中國胃食管反流病共識意見-2014

1、中國胃食管反流病共識意見-2014胃食管反流病GERD是臨床常見病，其在我國人群中的發(fā)病率約為5%10%。自2007年我國發(fā)布GERD治療共識意見至今的7年時間內(nèi)，GERD診療有了長足的發(fā)展，亦有很多高質(zhì)量臨床研究問世。為推動GERD標(biāo)準(zhǔn)化診療的普及、提高臨床醫(yī)生的GERD診療水平，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會發(fā)起的2014年中國胃食管反流病共識意見以下簡稱：共識意見。 GERD的癥狀與診斷GERD的癥狀 癥狀是診斷GERD的重要依據(jù)。共識意見指出：GERD的典型癥狀是燒心和反流；不典型癥狀包括胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等。其中胸痛患者在進(jìn)行反流評估前需先排除心臟的因素。此外，GERD可伴隨食管

2、外癥狀，包括咳嗽、咽喉癥狀、哮喘以及牙蝕癥等。GERD的診斷 質(zhì)子泵抑制劑PPI試驗(yàn)、食管反流監(jiān)測及內(nèi)鏡檢查是常用的GERD診斷手段。共識意見指出，PPI試驗(yàn)簡便有效，可作為GERD酸反流的診斷試驗(yàn)。對于有燒心、反流癥狀的患者且內(nèi)鏡檢查陰性疑似GERD患者，可給予標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI bid，治療12周，如癥狀減輕50%以上，則可判斷為PPI試驗(yàn)陽性，并確診為非糜爛性反流病NERD。食管反流監(jiān)測是GERD的有效檢查方法，未使用PPI的患者可選擇單純pH監(jiān)測，假設(shè)正在使用PPI治療則需加阻抗監(jiān)測以檢測非酸反流。值得注意的是，與其他國家相比，我國共識意見對內(nèi)鏡檢查的推薦更為積極，建議具有反流癥狀的患者在

3、初診時即行內(nèi)鏡檢查。對于內(nèi)鏡檢查正常的患者，在其檢查過程中不推薦常規(guī)進(jìn)行食管活檢。此外，共識意見認(rèn)為食管測壓可了解食管動力狀態(tài)，可用于術(shù)前評估，但不能作為GERD的診斷手段。GERD的治療改善生活方式 共識意見指出：減肥、戒煙、抬高床頭等生活方式的改善對減輕GERD癥狀可能有效。PPI治療 截至目前，PPI仍然是治療GERD的最有效藥物。在撫慰劑對照的研究中證實(shí)PPI對緩解GERD癥狀和愈合反流性食管炎均有很好療效。有研究數(shù)據(jù)顯示，實(shí)現(xiàn)GERD治療中最優(yōu)胃酸抑制需要在24小時中患者胃內(nèi)pH>4的時間到達(dá)16小時，而PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量qd服用，多數(shù)難以到達(dá)治療GERD的最優(yōu)胃酸抑制。共識意見指

4、出，單劑量PPI治療無效可改用雙倍劑量；一種PPI無效可嘗試換用另一種PPI。支持該推薦意見的臨床證據(jù)之一是2009年發(fā)表的一項(xiàng)多中心、觀察性臨床研究，該研究對3887例初始采用奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和蘭索拉唑治療后換用埃索美拉唑40mg/d的患者進(jìn)行了滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示有約70%的患者表示獲得了更為滿意的療效。在治療療程方面，共識意見認(rèn)為，PPI治療GERD使用療程至少8周。該推薦意見的證據(jù)之一是2006年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析，該項(xiàng)薈萃分析比照了PPI治療4周和8周對GERD的療效，結(jié)果說明，與治療4周相比，治療8周可將癥狀緩解率和食管炎愈合率提高10%以上。有研究顯示，合并食管裂孔疝

5、的GERD治療需要更高劑量的PPI；糜爛性食管炎洛杉磯分級LAC/D患者經(jīng)PPI治療8周后的愈合率顯著低于LA-A/B患者，基于上述證據(jù)，共識意見指出，合并食管裂孔疝的GERD患者以及LA-C、D級患者PPI劑量應(yīng)加倍。PPI的維持治療 有研究數(shù)據(jù)顯示，GERD患者停止使用PPI后有極高的復(fù)發(fā)率，因此絕大多數(shù)的GERD患者需要維持治療。共識意見指出，NERD及輕度食管炎LA-A和LA-B級患者停藥后癥狀復(fù)發(fā)者可采用按需維持，PPI為首選藥物。重度食管炎LA-C和D級及Barrett食管患者通常需要PPI持續(xù)維持。PPI與抗血小板藥物的聯(lián)合使用 PPI與抗血小板藥物聯(lián)用對心血管事件發(fā)生率的影響目

6、前尚存爭議，西方國家早期研究認(rèn)為兩者合用可增加心血管事件發(fā)生率，近期前瞻性研究認(rèn)為無影響，我國尚無相關(guān)研究。難治性GERD的診療共識意見指出，難治性GERD尚無統(tǒng)一定義，可認(rèn)為雙倍劑量的PPI治療812周后燒心和或反流等癥狀無明顯改善。PPI治療無效的原因多樣，首先需檢查患者的依從性，并優(yōu)化PPI使用。在藥物的選擇方面，抑酸強(qiáng)度高、個體間代謝速率差異小的PPI是優(yōu)選。難治性GERD患者需進(jìn)行食管阻抗-pH監(jiān)測及內(nèi)鏡檢查等評估。假設(shè)反流監(jiān)測提示存在癥狀相關(guān)酸反流，可增加PPI劑量和或換一種PPI，或在權(quán)衡利弊后行抗反流手術(shù)治療或抗食管下端括約肌的一過性松弛治療。有研究顯示，增加埃索美拉唑劑量至8

7、0mg可改善食管pH異常及病理反流。此外，其用于治療糜爛性食管炎不受CYP2C19基因多態(tài)性影響。GERD合并癥及食管外癥狀反流性食管炎和Barrett食管是GERD的重要組成部分。共識意見指出，反流性食管炎患者，尤其是LA-C及D級患者治療后建議進(jìn)行定期隨訪。Barrett食管患者推薦進(jìn)行定期內(nèi)鏡復(fù)查，以便早期發(fā)現(xiàn)異型增生和早期癌。對于合并食管狹窄的GERD患者，經(jīng)食管擴(kuò)張治療后需PPI維持治療以改善吞咽困難的癥狀及減少再次擴(kuò)張的需要，但是國內(nèi)暫無相關(guān)研究報道。此外，GERD為哮喘、慢性咳嗽及喉炎的可能原因，因此，在確診反流相關(guān)前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽及喉炎，假設(shè)有典型

8、的反流癥狀，可進(jìn)行PPI試驗(yàn)。共識意見同時指出，GERD伴食管外癥狀的患者PPI治療無效時需進(jìn)一步評估，尋找相關(guān)原因。PPI無效的食管外癥狀患者不建議行外科手術(shù)治療。在7月3日中國醫(yī)學(xué)論壇報對由中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會發(fā)起制定的2014年中國胃食管反流病共識意見以下簡稱：共識意見發(fā)布解讀會進(jìn)行了報道。會后，參與共識意見制定的中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院陳湖教授、北京大學(xué)第三醫(yī)院周麗雅教授、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院袁耀宗教授和第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院鄒多武教授接受了媒體采訪，就共識意見的制定背景、推薦意見證據(jù)來源及其中涉及的胃食管反流病GERD診療問題進(jìn)行了解答。Q：共識意見是在什么背景下制定的？制

9、定方法和流程是怎樣的？ 陳湖教授： 目前距離我國上一版GERD治療專家共識的發(fā)布已過去了7年的時間，對于指南或共識，一般在5年左右進(jìn)行更新是比較合適的。本次共識意見采用Delphi程序制定，這是一個醫(yī)學(xué)及工科領(lǐng)域?yàn)檫_(dá)成對復(fù)雜問題的共識而采用的方法。其實(shí)施具體包括如下步驟：確定專家組成員；擬定共識意見；對每條共識意見進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，尋找支持證據(jù)；對證據(jù)進(jìn)行分級；投票討論，對意見反復(fù)進(jìn)行無記名投票直到形成共識。本次共識意見的制定從2014年1月開始制定總體框架，到5月份結(jié)束第三輪現(xiàn)場投票并最終定稿。Q：GERD的治療方法主要有哪些？ 周麗雅教授：在此次共識意見的制定過程中，所有專家都一致認(rèn)為減輕體重

10、、抬高床頭、戒煙等生活方式的改善對GERD可能有效。 質(zhì)子泵抑制劑PPI是GERD治療的首選藥物。有研究數(shù)據(jù)顯示，治療GERD的最優(yōu)胃酸抑制需要在24小時內(nèi)患者胃內(nèi)pH4的時間到達(dá)16小時66%，而PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量qd服用多數(shù)難以到達(dá)治療GERD的最優(yōu)胃酸抑制效果。共識意見指出，單劑量PPI治療無效可改用雙倍劑量；一種PPI無效可嘗試換用另一種PPI。一項(xiàng)綜述比照了不同種類PPI對24小時胃內(nèi)pH的影響，結(jié)論指出，埃索美拉唑40mg/d的抑酸療效優(yōu)于奧美拉唑20mg/d、40mg/d及其他標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI。一項(xiàng)納入3887例初始采用奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和蘭索拉唑治療效果不佳GERD患者的觀

11、察性研究結(jié)果顯示，70%的患者在換用埃索美拉唑40mg/d后獲得了更為滿意的療效。在治療療程方面，通過對多項(xiàng)臨床研究的分析總結(jié)，共識意見推薦PPI治療GERD使用療程至少8周。此外，有研究結(jié)果顯示，合并食管裂孔疝的GERD治療需要更高劑量的PPI；糜爛性食管炎洛杉磯分級LAC/D患者經(jīng)PPI治療8周后的愈合率顯著低于LA-A/B患者，基于上述證據(jù)，共識意見指出，合并食管裂孔疝的GERD患者以及LA-C/D級患者PPI劑量應(yīng)加倍。此外，GERD患者也可以選擇手術(shù)治療或內(nèi)鏡下治療，然而，手術(shù)治療往往伴隨并發(fā)癥風(fēng)險；內(nèi)鏡下治療的長期有效性還缺乏大樣本的隨機(jī)對照研究證實(shí)，因此，制定治療決策時要充分評估

12、患者的個體化需求。Q：PPI用于診斷性試驗(yàn)和維持治療時的劑量和療程如何？ 陳湖教授：共識意見指出，PPI試驗(yàn)簡便有效，可作為GERD酸反流的診斷試驗(yàn)。對于有燒心、反流癥狀且內(nèi)鏡檢查陰性的疑似GERD患者，應(yīng)給與標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI bid，治療12周，如癥狀減輕50%以上，則可判斷為PPI試驗(yàn)陽性，并確診為非糜爛性反流病NERD。 GERD患者在停用PPI后有極高的復(fù)發(fā)率，因此，維持治療對大多數(shù)GERD患者是必要的。GERD的維持治療方法主要包括：持續(xù)維持，指當(dāng)癥狀緩解后維持原劑量或半量PPI qd，長期使用；間歇治療，指PPI劑量保持不變，但延長用藥周期，最常應(yīng)用的是隔日療法。在維持治療中，假設(shè)癥

13、狀反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)增至足量PPI維持；按需治療，是指經(jīng)初始治療成功后停藥觀察，一旦出現(xiàn)燒心、反流癥狀，隨機(jī)再用藥至癥狀消失。共識意見指出，NERD及輕度食管炎LA-A和LA-B級患者停藥后癥狀復(fù)發(fā)者可采用按需維持，PPI為首選藥物。重度食管炎LA-C和D級及Barrett食管患者通常需要PPI持續(xù)維持治療。Q：PPI長期使用或與其他藥物聯(lián)合使用是否會產(chǎn)生不良后果？ 陳湖教授：共識意見指出，西方國家有證據(jù)顯示PPI長期使用可增加艱難梭狀芽胞桿菌感染的風(fēng)險，我國尚無相關(guān)研究。PPI與抗血小板藥物氯吡格雷聯(lián)合使用對心血管事件發(fā)生率的影響是目前備受關(guān)注的爭議性問題之一。由于PPI和氯吡格雷均通過細(xì)胞色素P

14、450酶代謝，因此在機(jī)制上存在相互作用的可能。早期的回憶性研究認(rèn)為，PPI與氯吡格雷聯(lián)合使用可增加心血管不良事件的潛在風(fēng)險，然而，近期前瞻性研究則證實(shí)，抗血小板藥物氯吡格雷和普拉格雷與PPI聯(lián)合使用不改變心血管事件發(fā)生率。鑒于此，2013年美國消化病學(xué)院GERD指南指出，在同時應(yīng)用氯吡格雷的患者中，不需要改變PPI治療，因?yàn)樾难懿涣际录L(fēng)險似乎未增加。共識意見指出，西方國家早期研究認(rèn)為兩者合用增加心血管事件發(fā)生率，近期前瞻性研究認(rèn)為無影響，我國尚無相關(guān)研究。Q：難治性GERD的主要病因有哪些？應(yīng)如何優(yōu)化PPI的使用？ 袁耀宗教授： 共識意見指出，難治性GERD尚無統(tǒng)一定義，可認(rèn)為雙倍劑量的P

15、PI治療812周后燒心和或反流等癥狀無明顯改善。 PPI治療對大多數(shù)GERD患者都是有效的，對于難治性GERD患者，要判斷其癥狀是否為反流造成的。如確定為反流相關(guān)原因?qū)е碌腉ERD癥狀，應(yīng)對PPI的治療進(jìn)行優(yōu)化。例如，在服用藥物方面注意提高患者的依從性；在治療藥物方面要選擇抑酸強(qiáng)度高、個體間代謝速率差異小的PPI。2013年美國消化病學(xué)院GERD指南指出，與其他PPI相比，埃索美拉唑治療4周可使GERD癥狀控制率提高8%；治療8周可使糜爛食管炎愈合率提高5%。此外，增加PPI的劑量或換用另一種PPI也是難治性GERD的有效治療手段。Q：目前對于因食管外癥狀就診的患者，在什么情況下會考慮對其進(jìn)行

16、GERD評估？ 鄒多武教授： 共識意見指出，反流性食管炎患者，尤其是LA-C/D級患者治療后建議進(jìn)行定期隨訪。為檢查食管炎是否愈合以及排除漏診Barrett食管，重度LA-C/D級反流性食管需要內(nèi)鏡復(fù)查。 Barrett食管有發(fā)展為食管腺癌的危險性，為早期發(fā)現(xiàn)異型增生和早期癌，共識意見推薦Barrett食管患者推薦定期內(nèi)鏡復(fù)查。 合并食管狹窄的患者經(jīng)擴(kuò)張后需PPI維持治療以改善吞咽困難的癥狀及減少再次擴(kuò)張的需要，但是國內(nèi)暫無相關(guān)研究報道。此外，GERD能夠引起哮喘、慢性咳嗽及喉炎等癥狀，對于這些患者應(yīng)該在確診反流相關(guān)前排除非反流因素。伴隨食管外癥狀患者的治療涉及到多學(xué)科之間的合作，事實(shí)上，這些患者初診有可能在其他?？七M(jìn)行，在排除其他疾病之后，考慮進(jìn)行GERD的相關(guān)診斷流程，如進(jìn)行PPI試驗(yàn)。Q：此次公布的共識意見有哪些亮點(diǎn)？ 陳湖教授： 在GERD的診斷部分，我們強(qiáng)調(diào)了早期內(nèi)鏡檢查的必要性，在這一點(diǎn)上，和西方國家的診斷策略有比