氣管插管術(shù)課件

1、內(nèi)容：一、概念和意義一、概念和意義二、適應(yīng)癥和禁忌癥二、適應(yīng)癥和禁忌癥三、氣管插管方法學(xué)分類、氣管插管方法學(xué)分類四、有關(guān)的解剖學(xué)知識四、有關(guān)的解剖學(xué)知識五、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟五、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟六、拔管指征及方法六、拔管指征及方法 一、概念和意義一、概念和意義概念：概念：氣管插管是通過口（經(jīng)口氣管插管）或鼻（經(jīng)鼻氣管插管）經(jīng)咽、喉，將特制的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的技術(shù)。作用：作用：它是建立人工氣道的可靠途徑，其作用有：1、任何體位都可以保持呼吸道通暢2、防止嘔吐、返流物所致誤吸窒息的危險3、便于清除氣管、支氣管內(nèi)的分泌物、膿、血4、便于氣管內(nèi)給藥2022-2-1522022-2-15

2、3氣管插管的臨床意義管插管的臨床意義 1.全身麻醉2.重癥救治：便于吸痰和血液，預(yù)防梗阻，確保呼吸道通暢3.呼吸功能不全、呼吸衰竭等的治療4.心跳呼吸驟停的高級生命支持2022-2-154二、適應(yīng)癥和禁忌癥二、適應(yīng)癥和禁忌癥2022-2-155適應(yīng)癥適應(yīng)癥1、各種全麻手術(shù)；2、預(yù)防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機(jī)；4、心跳呼吸停止，需高級生命支持。（1）因嚴(yán)重低氧血癥和（或）高CO2血癥，或其他原因需要較長期機(jī)械通氣，而又不考慮進(jìn)行氣管切開的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時有誤吸危險者

3、。（3）下呼吸道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者。（4）上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。（5）因診斷和治療需要，在短時間內(nèi)要反復(fù)插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。（6）患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣者。（7）外科手術(shù)和麻醉，如需要長時間麻醉的手術(shù)、低溫麻醉及控制性低血壓手術(shù)，部分口腔內(nèi)手術(shù)預(yù)防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術(shù)的體位等。2022-2-156禁忌癥禁忌癥1 1、喉頭水腫；、喉頭水腫；2 2、急性喉炎；、急性喉炎；3 3、升主動脈瘤；、升主動脈瘤； 4 4、血友病等出血性疾病或口腔、咽喉部易出血的腫瘤；、血友病等出血

4、性疾病或口腔、咽喉部易出血的腫瘤； 5 5、如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。* *在心肺復(fù)蘇時沒有絕對禁忌癥。在心肺復(fù)蘇時沒有絕對禁忌癥。2022-2-157三、氣管插管方法學(xué)分類、氣管插管方法學(xué)分類（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法： 經(jīng)口插管方法簡單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。（二）明視或盲探插管法： 彎型喉鏡 導(dǎo)管盲探 1.明視 直型喉鏡 2.盲探 手指探觸 纖支鏡引導(dǎo) 逆行引導(dǎo)2022-2-158四、有關(guān)的解剖學(xué)知識四、有關(guān)的解剖學(xué)知識口腔冠狀面圖2022-2-159矢狀面圖2022-2-15102022-2-1511喉頭結(jié)構(gòu)2022-

5、2-1512解剖模型圖2022-2-1513喉喉 頭頭 喉頭位于頸4 5椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。 喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括會厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分：2022-2-15142022-2-1515 會會 厭厭（1）會厭 位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時處于半開合狀態(tài)以便隨時呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時會厭蓋住氣管入口防止嗆水。2022-2-1516聲聲 門門 裂裂（2）聲門裂 左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標(biāo)志；借助喉鏡抬起會厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得

6、越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。2022-2-1517環(huán)環(huán) 甲甲 膜膜（3）環(huán)甲膜 甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴(yán)重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時，可立即實施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。2022-2-1518氣氣 管管 相當(dāng)于頸7胸5椎體前面，全長約為1014cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由1620個氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配 氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心

7、搏驟停。氣管和支氣管氣管和支氣管2022-2-1519氣氣 道道 長長 度度2022-2-15202022-2-1521左右支氣管左右支氣管 右支氣管總長2cm，與氣管構(gòu)成2025角，內(nèi)徑較粗，易誤入 左支氣管總長5cm，與氣管構(gòu)成4050角，異物相對不易進(jìn)入2022-2-1522表表1. 1. 氣管各部位的長度和內(nèi)徑（氣管各部位的長度和內(nèi)徑（cmcm）2022-2-1523上呼吸道三軸線上呼吸道三軸線 口軸線 去枕平臥，頭低位 （直角）咽軸線 頭部抬高（抵消） （銳角）喉軸線 頭部后仰（必須）三軸線平行得越好，則插管越順利。三軸線三軸線上呼吸道三軸線上呼吸道三軸線 正常情況下，口軸線、咽軸線

8、、喉軸線相交互成角，為了達(dá)到暴露聲門的目的，必須想辦法使這三條線重疊。2022-2-1525氣管插管的解剖標(biāo)志氣管插管的解剖標(biāo)志門齒門齒 舌舌 懸雍垂懸雍垂 會厭會厭 聲門聲門裂裂 （第一標(biāo)志） （第二標(biāo)志）2022-2-1526表表2. 2. 成人成人氣管插管的實用數(shù)據(jù)氣管插管的實用數(shù)據(jù)(mm)(mm)管徑與深度管徑與深度男男女女平均平均導(dǎo)管管徑（內(nèi)徑）導(dǎo)管管徑（內(nèi)徑）導(dǎo)管管號（英制）導(dǎo)管管號（英制）插管深度插管深度( (距門齒距門齒) )7.59.53240#1802306.58.02834#1602108.01344#200202022-2-1527五、經(jīng)口明視下的插管五、經(jīng)口明視下的插

9、管 方法與步驟方法與步驟2022-2-1528（一）插管前物品準(zhǔn)備（一）插管前物品準(zhǔn)備1、彎型喉鏡（必須隨時保證亮燈）2、氣管導(dǎo)管（檢查套囊是否完好）3、導(dǎo)引鋼絲（管芯距導(dǎo)管開口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充氣）5、吸引裝置及吸痰管（隨時可啟動）2022-2-1529物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備6、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管）7、消毒的液體石蠟（潤滑導(dǎo)管壁）8、帶活瓣的復(fù)蘇球囊、面罩 (須連接好氧氣)9、鋪兩塊無菌治療巾（注意無菌觀念）10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）11、插管鉗和噴霧器（必要時）12、纖支鏡（必要時）2022-2-1530（二）擺放體位與開放氣道（二）擺放體位與開放氣道1、擺

10、好體位： 病人僅需取“去枕平臥位”，簡單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位； 而術(shù)者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。 2022-2-15312、開放氣道： 術(shù)者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側(cè)鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應(yīng)始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。3、必要時(指病人有心跳時)，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。2022-2-1532（三）在解剖標(biāo)志（三）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下引導(dǎo)下用用喉鏡喉鏡暴露聲門裂暴露聲門裂4、保護(hù)口唇： 隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時用食、中指提起下頜，更好地開放氣道；然

11、后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護(hù)好口唇牙齒。 2022-2-1533置入喉鏡置入喉鏡5、喉鏡置入口腔： 術(shù)者左手持彎形喉鏡 (握持手勢須正確)，沿右側(cè)口角垂直進(jìn)入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導(dǎo)致聲門裂暴露得不好。 喉鏡進(jìn)入口腔后，術(shù)者右手不需再保護(hù)口唇，應(yīng)及時將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。2022-2-1534置入喉鏡置入喉鏡6、以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡： 喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標(biāo)志）后，繼續(xù)慢慢推進(jìn)喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。 待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過舌根部后，即可見會厭 (第二標(biāo)志)，喉鏡始終在會厭的上方繼續(xù)深

12、入，直至喉鏡尖端抵達(dá)會厭根部。2022-2-1535暴露聲門暴露聲門7、上提喉鏡暴露聲門裂： 待喉鏡尖端抵達(dá)會厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡 (沿45角的合力），此時決不能以病人的牙齒為支點去撬門牙(可下壓喉結(jié))。 用力上提喉鏡即可使會厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。2022-2-1536暴露聲門暴露聲門上提喉鏡的三個前提條件： 只有同時滿足下列三個條件，才能做“上提喉鏡”的動作（1）喉鏡必須居中；（2）喉鏡必須在會厭的上方；（3）喉鏡尖端必須抵達(dá)會厭根部。2022-2-1537（四）直視下插管（四）直視下插管 8、直視下插入氣管導(dǎo)管： 右手以握毛筆手式持氣

13、管導(dǎo)管(握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對準(zhǔn)聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管；輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過聲門裂進(jìn)入氣管內(nèi)。2022-2-1538插入導(dǎo)管插入導(dǎo)管9、撥出管芯后再前進(jìn)到位： 待導(dǎo)管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進(jìn)，不允許帶著管芯插到位。準(zhǔn)確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩23cm），即聲門裂下6cm；此時套囊已完全通過聲門裂，而導(dǎo)管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)X光胸片證實）。10、調(diào)整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。2022-2-1539（五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)（五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)? ?11、盡管是在明視下插入導(dǎo)

14、管，為確保萬無一失，仍必須同時采用兩種方法確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)：（1）出氣法按壓病人雙側(cè)胸部，聽和看導(dǎo)管開口是否有溫?zé)釟饬骱舫?；?）進(jìn)氣法擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。 （3）呼氣末CO2監(jiān)測2022-2-1540（六）確定后妥善固定導(dǎo)管（六）確定后妥善固定導(dǎo)管12、確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后再進(jìn)行固定，順序為先內(nèi)再外而固定：（1）內(nèi)固定往套囊內(nèi)充氣510ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；（2）外固定然后用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部；第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。2022-2-

15、1541（七）保持呼吸道暢通（七）保持呼吸道暢通13、氣管插管成功后，應(yīng)隨時吸痰、濕化和護(hù)理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。連接呼吸機(jī)連接呼吸機(jī)14、最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先用復(fù)蘇球囊手動捏皮球，而不要急于接人工呼吸機(jī)；待使用復(fù)蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù)試運行無誤以后，再過渡到人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣2022-2-15422022-2-1544六、拔管指征及方法六、拔管指征及方法2022-2-1545拔管指征拔管指征1、自主呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射存在；雙肺呼吸音正常，脫離吸氧后無缺氧現(xiàn)象。2、呼吸頻率，成人1420次/分，通氣量恢復(fù)

16、到正常水平；動脈血氣分析保持正常。3、呼喚病人有反應(yīng)，如睜眼、抬眉、張口、舉手等。2022-2-1546拔管方法拔管方法1、拔管前必須先吸凈口、鼻咽腔內(nèi)分泌物；更換吸痰管后，再吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過15秒；2、解開固定膠帶，保持牙墊原位不動，抽出套囊內(nèi)氣體。拔管時應(yīng)將吸痰管放入氣管導(dǎo)管內(nèi)并超出導(dǎo)管遠(yuǎn)端，然后保持負(fù)壓邊吸邊撥，一同撥出；3、拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸，循環(huán)穩(wěn)定后方可離開。 *拔管前要準(zhǔn)備好呼吸囊和插管設(shè)備常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥 損傷損傷：常見有口腔、舌、咽喉部的損傷、出血、牙齒脫落以及喉頭水腫。初學(xué)者常見失誤是用喉鏡沖撞上門齒，并以此為杠桿，從而導(dǎo)致

17、牙齒缺損。 氣管導(dǎo)管誤入食道氣管導(dǎo)管誤入食道：不僅導(dǎo)致無通氣和氧合，而且很快導(dǎo)致胃充氣的嚴(yán)重并發(fā)癥?？赏ㄟ^觀察有無氣體從導(dǎo)管呼出予以判斷。常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥導(dǎo)管位置不正確引起通氣不良導(dǎo)管位置不正確引起通氣不良：插管過深導(dǎo)致單側(cè)通氣，常發(fā)生在右側(cè)。因此氣管插管后應(yīng)胸部攝片檢查導(dǎo)管口是否在氣管的中1/3處以及氣囊至少在聲門下2cm，定期胸部攝片以證實導(dǎo)管位置。一過性心律不齊一過性心律不齊：做好局部麻醉，動作輕柔可減輕反應(yīng)。心血管反應(yīng)心血管反應(yīng)原因原因：1 、插管操作所致的急性缺氧、CO2蓄積 。2、咽喉部乃至氣管內(nèi)機(jī)械刺激引起的反射性交感-腎上腺系統(tǒng)興奮。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：心率增快，血壓升高，

18、心肌缺血致心梗、心律失常，甚至心跳驟停。2022-2-1549心血管反應(yīng)心血管反應(yīng)預(yù)防預(yù)防 措施措施：1、操作熟練、輕柔。2、表面麻醉：可在咽喉部、氣管內(nèi) 噴入1%丁卡因或2%的利多卡因霧劑。3、適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：咪唑安定或丙泊酚 +芬太尼。4、腎上腺素能受體興奮劑和抑制劑的應(yīng)用：蘭洛地爾對心臟的負(fù)性變時性作用強(qiáng)于對血壓的影響，臨床劑量可明顯降低插管的心血管反應(yīng)，特別是心率變化。5、鈣離子拮抗劑：尼卡地平（降壓）+艾司洛爾（抗心動過速） 注意事項1.插管用物均應(yīng)經(jīng)過消毒才可以使用；2.插管前嚴(yán)格檢查插管用物是否齊全、實用，特別注意喉鏡是否明亮，導(dǎo)管氣囊是否漏氣；3.插管操作應(yīng)輕柔、敏捷、熟練、準(zhǔn)確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心跳呼吸驟停；4.插管后吸痰時，注意無菌操作，每次吸痰時間不得超過15秒，必要時予吸氧后再次吸引；注意事項5.留管時間不宜過長，一般不超過72小時，以免引起喉頭損傷或水腫。導(dǎo)管留置期間氣囊每2-3小時放氣1次，每次5-10分鐘；6.使用喉鏡注意勿損傷門齒，導(dǎo)管套