腹外疝手術(shù)操作規(guī)范

1、精選文檔腹外疝一 傳統(tǒng)腹股溝疝修補手術(shù)一、巴西尼( Bassini) 手術(shù)【適應(yīng)證】有癥狀的腹股溝疝病人。【禁忌證】1 全身主要系統(tǒng)有嚴重病變無法耐受麻醉和手術(shù)者。2 伴隨有較嚴重的引起腹壓持續(xù)升高的病變?nèi)绺顾?、嚴重哮喘等? 手術(shù)部位有皮膚病或感染者?！静僮鞣椒俺绦颉? 可選用局部麻醉或硬膜外麻醉。2 .常規(guī)準(zhǔn)備皮膚。以 2%3%碘酊和75%乙醇消毒手 術(shù)區(qū)。陰部以非刺激性消毒液消毒。3 常選用斜切口，自腹股溝韌帶中點上方2cm 處，與腹股溝韌帶平行至恥骨結(jié)節(jié)，長68cm。切開皮膚和皮下組織，腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈切斷后要以細絲線結(jié)扎。顯露出銀白色的腹外斜肌腱膜和腹股溝管淺環(huán)。4 切開腹外

2、斜肌腱膜和淺環(huán)。注意勿損傷腱膜深面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。提起已切開的腹外斜肌腱膜，向深面做鈍性分離，向下到腹股溝韌帶和髂恥束，向上到顯露腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱弓。精索內(nèi)的脂肪瘤樣組織可以被切 除。5 游離和提起精索。將提睪肌、精索及其血管與疝囊輕輕地分離，要避免損傷輸精管和血管。尋找和暴露疝囊，分離疝囊與精索應(yīng)從鄰近內(nèi)環(huán)處開始。一旦疝囊從精索結(jié)構(gòu)中游離，做高位游離到可見腹膜前脂肪，把疝囊經(jīng)腹股溝管深環(huán)送回腹腔內(nèi)。疝囊較大者可以橫斷，近端疝囊把內(nèi)容物回納后在近疝囊頸處切斷、結(jié)扎或縫扎后也送回腹腔。遠端疝囊可以曠置，也可以全部打開，內(nèi)面翻轉(zhuǎn)出來包繞精索后縫合。若深環(huán)處缺損較大可做間斷或“8”字縫

3、合腹橫筋膜，使深環(huán)縮小至僅能通過一小指尖。6 將精索牽開，自切口的內(nèi)下方開始，用不吸收縫線將腹橫肌腱弓或聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶或髂恥束依次縫合在一起，共45針。第1針應(yīng)將恥骨結(jié)節(jié)后的腱膜也縫合在一起以免在此處留下一個三角形的空隙。縫合下緣時注意勿損傷股動靜脈。每針的進、出點不要選在同一平面上以免撕裂相關(guān)的組織。最后的1 針不宜過緊，以免深環(huán)處的精索受壓。7 經(jīng)典的 Bassini 修補方法簡述如下：將精索向下牽拉，顯露腹橫筋膜。從腹股溝管深環(huán)處向恥骨方向切開腹橫筋膜， 形成一個由腹橫筋膜、腹橫肌和腹內(nèi)斜肌構(gòu)成的游離緣。用手指在腹橫筋膜和腹膜外脂肪之間滑動游離由23cm的間隙使這兩層分離。開始縫合

4、的第1 針應(yīng)穿過包括腹橫筋膜、腹橫肌、腹內(nèi)斜?。ㄈ龑咏Y(jié)構(gòu)），緊貼腹直肌的外緣，再穿過恥骨結(jié)節(jié)的骨膜和緊靠恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面的腹直肌腱鞘。第2 針向外側(cè)lcm 并縫合上述的所有組織結(jié)構(gòu)。第 3 針縫合三層結(jié)構(gòu)與腹股溝韌帶的反折部。用68針縫合三層結(jié)構(gòu)與腹股溝韌帶，最后 1 針在精索穿出部位的下方lcm 處。 針在距三層結(jié)構(gòu)的邊緣2cm 處進針出針各2 次，形成半荷包樣的縫合。8 精索復(fù)位，腹外斜肌腱膜兩葉連續(xù)縫合關(guān)閉，重建腹股溝管淺環(huán)。間斷縫合皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马棥? 腹股溝區(qū)的恥骨肌孔過寬，有可能在做腹橫肌腱弓與腹股溝韌帶或髂恥束縫合有較大張力時應(yīng)更換手術(shù)術(shù)式。2 手術(shù)中要仔細止血，手術(shù)后注

5、意有否陰囊血腫并妥善處理。3 手術(shù)中應(yīng)盡量減少在精索內(nèi)廣泛解剖，以免造成靜脈叢以及靜脈血流的損害而導(dǎo)致手術(shù)后睪丸并發(fā)癥。4 手術(shù)中要注意盡量勿牽拉、結(jié)扎或縫孔髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。位于精索內(nèi)的生殖股神經(jīng)也應(yīng)妥善保護。二、恥骨梳韌帶修補手術(shù)（McVay 手術(shù) ）【適應(yīng)證】同“巴西尼”手術(shù)。【禁忌證】同“巴西尼”手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉? 切口和處理疝囊同巴西尼手術(shù)。2 提起精索，在腹股溝韌帶內(nèi)下方摸清股動脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。在腹股溝韌帶上方12cm處與腹股溝韌帶平 行切開腹橫筋膜。剪開腹股溝管深環(huán)。保護髂恥靜脈，充分解剖游離Cooper 韌帶。將精索向上牽開，則Cooper 韌帶的深面可以顯

6、示清楚。3 在下方的解剖完成后，游離腹橫肌弓狀下緣與其下面的腹膜前組織，切除薄弱的腹橫筋膜及腹內(nèi)斜肌。4然后，自恥骨結(jié)節(jié)將Cooper 韌帶和腹橫肌弓狀下緣用不可吸收縫線間斷縫合，直至股靜脈內(nèi)側(cè)緣。5股管的閉合，通過在Cooper 韌帶和股鞘之間進行縫合完成。6 精索復(fù)位，腹外斜肌腱膜兩葉連續(xù)縫合關(guān)閉，重建腹股溝管淺環(huán)。間斷縫合皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马棥? 可以做一個減張切口以緩解縫合張力。方法是：在腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合處，從恥骨結(jié)節(jié)開始向上做一減張切口，長 45cm。修補結(jié)束后減張切口處可間斷縫合幾針，且更宜在這個薄弱處放置Marlex 補片并連續(xù)縫合固定補片到腱膜上。2 在做恥骨

7、梳韌帶處游離時要注意分離并結(jié)扎所有連接到閉孔肌循環(huán)的血管，防止其在修補過程中被撕裂。3 在修補過程中要注意勿使股靜脈受壓。4 其他同巴西尼(Bassini) 手術(shù)注意事項。三、修達愛斯法(Shouldice) 手術(shù)【適應(yīng)證】同“巴西尼(Bassini) 手術(shù)”?！窘勺C】同“巴西尼(Bassini) 手術(shù) 。【操作方法及程序】1 切口同巴西尼(Bassini) 手術(shù)。2 提睪肌和精索一起提起后從腹股溝管深環(huán)至恥骨水平，切開提睪肌并分離其中的精索。切斷提睪肌形成內(nèi)、外兩側(cè)提睪肌肌瓣，雙重結(jié)扎。同巴西尼( Bassini) 手術(shù)處理疝囊。3 切開腹橫筋膜，注意勿傷及腹壁下血管，內(nèi)下方將該切口延長至

8、恥骨。使腹橫筋膜與其下腹膜外脂肪層稍做游離。此時在切口內(nèi)側(cè)顯露出腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其腱膜，深層有腹直肌外側(cè)緣，在外側(cè)可顯露出腹股溝韌帶和髂恥束的游離緣和提睪肌的斷端。4用 2 根不吸收合成縫線重建腹股溝管的后壁，每根線均要縫合兩層。第 1 根線從外側(cè)近恥骨處縫合髂恥束與腹橫筋膜、 腹橫肌、 腹內(nèi)斜肌和腹直肌外側(cè)緣等全厚層的腹壁，打結(jié)后用長線端繼續(xù)縫合直至腹股溝管深環(huán)?？p合中因距腹直肌外側(cè)緣逐漸遠離，出現(xiàn)縫線張力過高時不再縫合腹直肌層。接近腹股溝管深環(huán)時，用此線縫合提睪肌瓣的一端，并與對側(cè)縫合，以提睪肌瓣形成新的深環(huán)口。然后，繼續(xù)使用此線往回縫，將腹橫肌腱膜弓的游離緣，縫于對側(cè)腹股溝韌帶上，直至

9、恥骨結(jié)節(jié)處與自身的另一端線打結(jié)。5 另一根線從深環(huán)口內(nèi)側(cè)開始，縫合腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，并與對側(cè)的腹外斜肌腱膜外側(cè)緣縫合，在腹股溝韌帶的淺面形成第一個“人工腹股溝韌帶”。此縫線繼續(xù)縫合至恥骨結(jié)節(jié)處，然后返折縫向深環(huán)。在恥骨結(jié)節(jié)附近，利用腹外斜肌外側(cè)瓣的內(nèi)側(cè)2cm 部分，覆蓋在腹股溝管后壁的內(nèi)側(cè)端，這樣就可以形成第二個“人工腹股溝韌帶”。在深環(huán)處，將縫線的兩端打結(jié)。6 精索復(fù)位，腹外斜肌腱膜兩葉連續(xù)縫合關(guān)閉，重建腹股溝管淺環(huán)。間斷縫合皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马棥? Shouldice手術(shù)要切開腹橫筋膜，切開時要注意勿損傷其深部的血管。2 Shouldice手術(shù)要切斷提睪肌，近深環(huán)處的提睪肌在第 1

10、層縫合時要與一側(cè)的腹內(nèi)斜肌縫合形成新的深環(huán)。3 其他如“巴西尼 ( Bassini) 手術(shù)”注意事項。二 腹股溝疝無張力疝修補術(shù)一、人工合成平片修補法【適應(yīng)證】腹股溝疝病人尤其年老病人、復(fù)發(fā)疝、有腹股溝疝家族史和腹壁觸診缺損區(qū)較大的，除具有禁忌證外均可施行此手 術(shù)?！窘勺C】1 全身主要系統(tǒng)有嚴重病變無法耐受麻醉和手術(shù)后過程者。2伴有較嚴重的引起腹壓持續(xù)升高的病變?nèi)绺顾?、嚴重哮喘等?手術(shù)部位有皮膚病或感染者。4未成年的兒童。5 未控制的全身性潛在感染、糖尿病未得到良好控制、化療后即期和較大量激素使用期間免疫能力低下者?！静僮鞣椒俺绦颉? .手術(shù)野清拭后以 2%3%碘酊和75%乙醇消毒。陰

11、部以無刺激性消毒藥消毒。2 切口同巴西尼(Bassini) 手術(shù)，可以向下延長到恥骨結(jié)節(jié)上的皮膚。3 切開腹外斜肌腱膜和淺巧，注意勿損傷腱膜深面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。提起已切開的腹外斜肌腱膜，向深面做鈍性分離，向下到腹股溝韌帶和髂恥束，向上到顯露腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱弓。精索內(nèi)的脂肪瘤樣組織可以被切除。4 按巴西尼( Bassini) 手術(shù)方法處理疝囊。5 .取68cm寬、1012 cm 長成型聚乙烯補片置入腹外斜肌腱膜下，腹橫肌腱弓和腹內(nèi)斜肌淺面和精索套入成型補片尾部的圓孔內(nèi)。6 精索向上、向外拉開。以不吸收合成縫線或能夠提供至少2周傷口強度的可吸收合成縫線從超過恥骨結(jié)節(jié)12cm 的恥骨結(jié)

12、節(jié)上腱膜組織與補片圓形的遠端做第1 針縫合后打結(jié)。以同一線做連續(xù)縫合補片下緣到陷窩韌帶、髂恥束或腹股溝韌帶偏下處直到補片尾近精索孔處。補片上緣以間斷或連續(xù)縫合固定于腹橫肌腱弓與腹外斜肌腱膜反折處。7 縫合補片的精索孔的遠端裂口完成人工深環(huán)。并把補片的尾部置人腹內(nèi)斜肌淺面、腹外斜肌腱膜下?？砂蜒a片尾部固定12針在腹內(nèi)斜肌上。8 精索復(fù)位。以可吸收合成縫線連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜。9 縫合皮下組織和皮膚。【注意事項】1 手術(shù)操作過程要嚴格注意無菌，止血要徹底。腹外斜肌腱膜層要確切縫合，手術(shù)后不置引流片。2 補片可視缺損大小適當(dāng)剪裁，補片縫合后不應(yīng)出現(xiàn)皺褶。3 精索不要在補片預(yù)留的精索孔處受壓和打褶。4

13、 補片下緣與髂恥束或腹股溝韌帶縫合時不要過深，以免傷及股血管。5 手術(shù)中應(yīng)盡量減少在精索內(nèi)廣泛解剖，以免造成靜脈叢以及靜脈血流的損害而導(dǎo)致手術(shù)后睪丸并發(fā)癥。6 手術(shù)中要注意盡量勿牽拉、結(jié)扎或縫扎髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。位于精索內(nèi)的生殖股神經(jīng)也應(yīng)妥善保護。7 應(yīng)選用有效的預(yù)防性抗生素。二、腹股溝疝疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)【適應(yīng)證】腹股溝疝病人尤其老年病人、復(fù)發(fā)疝、有腹股溝疝家族史和腹壁觸診缺損區(qū)較大的，除具有禁忌證外均可施行此手 術(shù)?！窘勺C】同腹股溝疝人工合成平片修補法。【操作方法及程序】1 .手術(shù)野清拭后以 2%3%碘酊和75%乙醇消毒。陰 部以無刺激性消毒劑消毒。2 切口同巴西尼( Bassini) 手術(shù)，可以略下延到恥骨結(jié)節(jié)上的皮膚。3 切開腹外斜肌腱膜和外環(huán)，注意勿損傷腱膜深面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。提起已切開的腹外斜肌腱膜向深面做鈍性分離，向下到腹股溝韌帶和髂恥束，向上顯露腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱弓。精索內(nèi)的脂肪瘤樣組織可以被切除。4 按巴西尼( Bassini) 手術(shù)方法處理疝囊。5 把聚乙烯材料制成的成型網(wǎng)塞置入深環(huán)內(nèi)，令病人增加腹壓后確認無腹腔內(nèi)容物從深環(huán)處膨出。以不可吸收合成縫線或能夠提供至少2 周傷口強度的