《超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識》(2020)要點

1、超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識（ 2020 ）要點動脈粥樣硬化性心血管疾?。?ASCVD ）在歐洲心臟病學會（ ESC）/ 歐洲 動脈粥樣硬化學會（EAS）血脂異常管理指南中已定義為“極高?！?，但 ASCVD 患者主要不良 心血管事件（ MACE ）的再發(fā)風險存在差異。本共識專家組對 ASCVD 危險分層提出進一步的建議和標準， 找出超高 危 ASCVD 患者，推薦相應(yīng)的降脂治療方案，更加明確地指導 ASCVD 的 二級預(yù)防。一、超高危 ASCVD 人群的定義臨床ASCVD包括急性冠狀動脈綜合征（ACS）、心肌梗死（Ml ）史、穩(wěn) 定或不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動脈或其他血管重

2、建術(shù)、缺血性卒中、短暫性腦 缺血發(fā)作和周圍血管病變 （PAD ）等，以上均為動脈粥樣硬化相關(guān)性疾病。（一） ASCVD 二級預(yù)防的風險因素評估全面評價 ASCVD 總體危險是防治血脂異常的必要前提。 ASCVD 患者直 接列為極高危人群。然而，即使在 ASCVD 患者之間，再次發(fā)生 ASCVD事件的風險也截然不同： 其 10 年嚴重血管事件的再發(fā)率在 17% ，其中18% 的人再發(fā)率 <10% ， 22% 的人再發(fā)率 >30%對 ASCVD 人群， 雖然可通過合理應(yīng)用他汀類藥物改善預(yù)后， 但近年發(fā)表 的多項臨床研究結(jié)果顯示，對極高危 ASCVD 患者， LDL-C 水平在達到 1.

3、8mmol/L 的降脂目標后，仍有較大的殘余風險，進一步降低 LDL-C 水 平可能存在更多獲益。（二）超高危 ASCVD 患者的定義 基于亞洲及中國人群的臨床血脂管理經(jīng)驗，同時參考 2018 年 AHA/ACC 膽固醇管理指南，建議中國超高危 ASCVD 患者的風險分層采用嚴重事件+高風險因素模式，定義為發(fā)生過2次嚴重的ASCVD事件或發(fā)生過1次 嚴重的ASCVD事件合并2個高風險因素的患者為超高危 ASCVD患者 （表 1 ）。二、超高危 ASCVD 患者的治療（一）血脂異常的治療原則1. 干預(yù)靶點：血脂異常特別是血清 LDL-C 水平升高是 ASCVD 的重要危險因素。 LDL-C 是降

4、脂治療的首要干預(yù)靶點。 根據(jù) ASCVD 風險的不同， 降低 LDL-C 和非 HDL-C 的達標值也不同。2. 干預(yù)靶標：在評估 2017 年以后的國際各類指南和共識后，專家組建議對符合中國超高危 ASCVD 定義的患者， LDL-C 水平的干預(yù)靶標為降低至 1.4mmol/L 以下且較基線降幅超過 50% （基線是指未接受降脂藥物治療時的LDL-C水平，而正在接受降脂治療的患者中，則外推計算基線的 LDL-C 水平）。對于2年內(nèi)發(fā)生2次MACE的患者，可考慮LDL-C降至1.0mmol/L 以 下且較基線降幅超過 50% 以上。此外，非 HDL-C 作為次要靶標，專家組 建議超高危 ASC

5、VD 患者的非 HDL-C<2.2mmol/L （表 2）。3. 治療原則：血脂異常的治療受藥物依從性、飲食、生活方式等多因素的影響。所有超高危ASCVD 人群都應(yīng)接受控制飲食和改善生活方式的干預(yù)。接受藥物治療的患者，應(yīng)在幵始降脂治療后每 46周復查血脂水平，調(diào)整治療方案，直至血脂達標，并同期復查肝臟轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶。啟動非他汀類藥物治療的時機：對于最大耐受劑量他汀類藥物治療 46周后 LDL-C 不達標的超高危 ASCVD 患者，可以考慮聯(lián)合非他汀治療。 對于預(yù)計他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療可以達標 （ <1.4mmol/L 且較基線 降幅>50%、的患者，建議他汀類聯(lián)合依折

6、麥布；對于預(yù)計不達標的患者， 建議他汀類聯(lián)合前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素 /kexin 9 型（ P C SK9 ）抑制劑； 對于他汀類聯(lián)合依折麥布治療 4 6 周后 LDL-C 仍不達標的患者， 建議聯(lián) 合 PCSK9 抑制劑；如患者出現(xiàn)肌病或肝功能受損，經(jīng)評估明確為他汀類 （任何種類或劑量）不耐受的患者，建議采用 PCSK9 抑制劑治療，以降 低 LDL-C 水平。超高危 ASCVD 患者的血脂管理路徑見圖 1。二）生活方式干預(yù)包括營養(yǎng)與膳食、身體活動與鍛煉、體重控制、戒煙與限制飲酒等方面三）降脂藥物治療1. 他汀類藥物治療：他汀類藥物， 即 3- 羥基-3 甲基戊二酰輔酶 A（HMG-CoA

7、）還原酶抑制劑，是超高危 ASCVD 患者二級預(yù)防的基石。血脂康膠囊雖被歸入降脂中藥，但其降脂機制與他汀類似 他汀類藥物治療根據(jù)強度可分為中等強度他汀治療與高強度他汀治療。其 中高強度他汀治療降低 LDL-C 水平50% ，中等強度他汀治療降低 LDL-C 水平 25% 50% （表 3）。我國指南建議首選中等強度他汀治療。所有超高?；颊呔鶓?yīng)及時復診，并建議在治療 4 6 周后復查以評估血脂 達標情況，以便進一步調(diào)整他汀類藥物的治療方案。當超高危 ASCVD 患者已接受他汀類藥物治療但 LDL-C 尚不達標時， 需評估其原因。2. 非他汀類藥物治療：非他汀類降脂藥物， 包括其他降低 LDL-C

8、 的藥物，如膽固醇吸收抑制劑 （依折麥布）、PCSK9抑制劑、膽酸螯合劑；降低 TG的藥物如貝特類、煙酸 類；其他降脂藥，如3 -3脂肪酸等。依折麥布： 依折麥布能有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收。對于接受最大耐 受劑量他汀類藥物治療 46 周后 LDL-C 水平仍不達標的患者， 可聯(lián)合依 折麥布進行治療，以達到LDL-C水平v 1.4mmol/L 且較基線降幅超過50%以上的治療靶標。依折麥布的推薦劑量為 10mg ，可降低 LDL-C 水 平 15% 22% 。PCSK9 抑制劑： 對于超高危 ASCVD 患者，可聯(lián)合 PCSK9 抑制劑治療， 使患者 LDL-C 水平達標。目前上市的 PCSK

9、9 抑制劑使用方式為皮下注射， 以在中國首個獲批的 PCSK9 抑制劑依洛尤單抗為例， 皮下給藥劑量為 140 mg 每 2 周 1 次或 420mg 每月 1 次。3. 不同強度他汀類藥物治療及與非他汀類藥物聯(lián)合治療的預(yù)計 LDL-C 的 降低幅度：三、極低 LDLC 水平的安全性極低 LDL-C 水平通常是指 LDL-C<1.0mmol/L 的患者。目前的研究尚未 發(fā)現(xiàn)極低LDL-C 水平與低或正常 LDL-C 水平的不良事件發(fā)生率之間存在差異。2019 年 ESC/EAS 血脂異常管理指南中指出，目前尚無極低 LDL-C 水平 （ 例 如 <1.0 mmol / L ） 相 關(guān) 不 良 反 應(yīng) 的 證 據(jù) 。 但 是 對 于 LDL-C<0.6mmol/L