《心房顫動(dòng)基層診療指南(2019年)》要點(diǎn)

1、心房顫動(dòng)基層診療指南（ 2019 年）要點(diǎn)一、概述（一）定義心房顫動(dòng)（ AF ）是臨床上最常見的心律失常之一。心悸、胸悶和運(yùn)動(dòng)耐量下降是常見的臨床癥狀，也有一些心室率不快的慢性心房顫動(dòng)患者無明顯癥狀，而 在體格檢查或因其他原因做心電圖時(shí)發(fā)現(xiàn)。體格檢查可發(fā)現(xiàn)心律絕對(duì)不齊， 第一心音強(qiáng)弱不等，脈短絀。心電圖表現(xiàn)為 P 波消失，代之以不規(guī)則的 f 波， RR 間期絕對(duì)不規(guī)則（圖 1）。由于心房失去有效收縮，并伴有快速或緩慢心 室率，導(dǎo)致心臟功能下降，心房?jī)?nèi)附壁血栓形成。血栓脫落可致卒中及體循 環(huán)栓塞，可危及生命，并嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。（二）分類 根據(jù)心房顫動(dòng)的表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間、終止方式將心房顫動(dòng)分

2、為 5 類，見表 1 。（三）流行病學(xué)我國(guó)心房顫動(dòng)年齡校正后患病率為 0.74% ，<60 歲的男性和女性患病率分別為0.43%和0.44% , >60歲的男性和女性患病率分別為1.83%和1.92%。二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）危險(xiǎn)因素和相關(guān)疾病 許多疾病可增加心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，并增加心房顫動(dòng)并發(fā)癥。目前已明確與心 房顫動(dòng)相關(guān)的因素有年齡、肥胖、吸煙、酗酒，與心房顫動(dòng)相關(guān)的疾病包括 高血壓、心力衰竭、 瓣膜病、心肌梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病 （COPD ）、 慢性腎病、甲狀腺疾病和睡眠呼吸暫停 （二）電生理機(jī)制 可能與心房顫動(dòng)有關(guān)的電生理機(jī)制有局灶激動(dòng)、多子波折返和轉(zhuǎn)子等。（三）病

3、理生理機(jī)制1. 心房重構(gòu)：2. 腎素 -血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)的作用：3. 炎癥因子和氧化應(yīng)激：4. 自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用：三、診斷、鑒別診斷與轉(zhuǎn)診（一）診斷 根據(jù)癥狀特點(diǎn)、體格檢查、心電圖和 / 或動(dòng)態(tài)心電圖可明確心房顫動(dòng)的診斷。1. 癥狀：2. 體征： 心房顫動(dòng)最重要的體征是心音強(qiáng)弱不等， 心律絕對(duì)不齊。 檢查時(shí)可 見脈短絀。3. 心電圖： 心房顫動(dòng)的確診必須有心電圖證據(jù)，其特點(diǎn)為： P 波消失，代 之以振幅、頻率不等的 f波，RR間期絕對(duì)不整。（二）鑒別診斷1. 心房顫動(dòng)應(yīng)與其他不規(guī)則的心律失常鑒別，如頻發(fā)早搏、室上性心動(dòng)過速 或心房撲動(dòng)伴有不規(guī)則房室傳導(dǎo)阻滯等。心電圖可明確診斷。2.

4、 陣發(fā)性心房顫動(dòng)伴完全性束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征時(shí)，心電圖表現(xiàn)酷似 室性心動(dòng)過速，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)心房顫動(dòng)波以及 RR 間距的明顯不規(guī)則性。三）轉(zhuǎn)診建議1. 緊急轉(zhuǎn)診：(1) 出現(xiàn)意識(shí)障礙和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，考慮并發(fā)卒中者。(2) 出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。(3) 預(yù)激合并心房顫動(dòng)伴有快速心室率者。(4) 合并心絞痛發(fā)作或急性心肌梗死者。(5) 合并急性心力衰竭者。(6) 有暈厥，長(zhǎng)RR間歇5s，可能需接受起搏治療者。( 7 )出現(xiàn)中度以上出血事件者。2. 普通轉(zhuǎn)診：( 1)病情復(fù)雜需確定和調(diào)整抗凝治療策略的患者，或華法林劑量調(diào)整過程中國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值( INR )易波動(dòng)者。( 2)有導(dǎo)管消融指征，且有

5、手術(shù)意愿者。( 3)合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)需接受血運(yùn)重建者，冠狀動(dòng) 脈介入治療術(shù)后需聯(lián)合使用抗凝和抗血小板藥物。( 4)有暈厥和猝死家族史者。( 5)原因不明腦梗死者。( 6)導(dǎo)管消融后 3 個(gè)月發(fā)生心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速者。( 7 )導(dǎo)管消融后出現(xiàn)多發(fā)栓塞表現(xiàn)和神經(jīng)定位體征者。( 8)使用抗心律失常藥物出現(xiàn)不良反應(yīng) (如胺碘酮治療中出現(xiàn)甲狀腺功能改 變或肺纖維化等)者。( 9 )高齡、衰弱、低體重等高出血風(fēng)險(xiǎn)患者。四、治療治療原則： 治療危險(xiǎn)因素及合并疾病， 預(yù)防血栓栓塞以及心室率控制和節(jié)律 控制。(1) 抗凝治療1. 血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：( 1 )瓣膜病心房顫

6、動(dòng)(中重度二尖瓣狹窄或機(jī)械瓣置換術(shù)后)為栓塞的重要 危險(xiǎn)因素，具有明確抗凝適應(yīng)證，無需再進(jìn)行栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。( 2 )對(duì)非瓣膜病心房顫動(dòng)，推薦使用 CHA2DS2VASc 積分評(píng)估患者栓塞風(fēng) 險(xiǎn)(表 3 )。2. 抗凝藥物選擇：( 1 )維生素 K 拮抗劑華法林：( 2 )非維生素 K 拮抗口服抗凝藥( NOAC )：3. 抗凝出血并發(fā)癥的治療：抗凝治療引起的出血，按嚴(yán)重程度分為輕微出血、中度出血和嚴(yán)重出血。輕 微出血指的是抗凝治療相關(guān)的鼻衄、皮膚小瘀斑、輕微外傷后出血，可給予 適度處理，無需停藥，也可延遲用藥；中度出血指的是肉眼血尿、自發(fā)大片 瘀斑、其他未危及生命的大出血；嚴(yán)重出血具有生命危險(xiǎn)

7、，如顱內(nèi)出血、嚴(yán) 重消化道出血、腹膜后出血等導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的出血。中度以上出血 應(yīng)停用抗凝藥，病情允許的情況下，建立靜脈通道并做初步處理(補(bǔ)液、保 證血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等措施)后需轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院處理。嚴(yán)重出血可使用抗凝 藥的拮抗劑，因華法林所致可用維生素 K (發(fā)揮作用大約需 24h )，因達(dá)比 加群所致可用依達(dá)賽珠。4. 特殊情況的抗凝治療：1）老年患者： 鑒于出血風(fēng)險(xiǎn)較大，因此應(yīng)積極控制可糾正的出血危險(xiǎn)因 素（如高血壓、肝腎功能異常、合并使用阿司匹林或非甾體抗炎藥等）。在 抗凝策略方面， NOAC 優(yōu)先于華法林。如果使用華法林，應(yīng)加強(qiáng) INR 的監(jiān)測(cè)（至少每個(gè)月1次，有變化隨時(shí)檢測(cè)），但

8、仍應(yīng)將INR控制在2.03.0，以確保療效。（ 2）心房顫動(dòng)合并冠心病：在這些患者中應(yīng)權(quán)衡心房顫動(dòng)的卒中風(fēng)險(xiǎn)和冠心病缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，確定抗栓治療的策略。（ 3）發(fā)生卒中的心房顫動(dòng)患者： 除短暫腦缺血發(fā)作（ TIA ）外，發(fā)生卒中 的患者均需暫?？鼓?。缺血性卒中的心房顫動(dòng)患者，若正在規(guī)律使用抗凝 藥物，不應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。缺血性卒中，要根據(jù)患者梗死的范圍大小及是否 有梗死周圍出血的情況， 確定何時(shí)開始重啟抗凝治療，此時(shí)可能需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的評(píng)價(jià)。出血性卒中 后是否還能進(jìn)行抗凝治療，要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估后決定。5. 關(guān)于 NOAC 用藥的監(jiān)測(cè)：（二）室率控制和節(jié)律控制的選擇對(duì)所有的心房顫動(dòng)，均可

9、首先考慮心室率控制。并非所有的陣發(fā)或持續(xù)心房 顫動(dòng)都要考慮節(jié)律控制。但有以下情況，若有轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律的可能， 可考慮節(jié)律控制：1. 血液動(dòng)力學(xué)不可耐受的心房顫動(dòng)發(fā)作， 包括合并低血壓、 休克、 心力衰竭、 缺血性胸痛和暈厥。2. 預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)。3. 心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)有 b 級(jí)及以上癥狀。4. 首次發(fā)作，患者轉(zhuǎn)復(fù)意愿強(qiáng)烈 （三）控制心室率1. 急性期控制心室率：急性心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，可將休息時(shí)心室率控制在 <110 次 /min ，若癥狀仍明 顯，可繼續(xù)控制至 80100次/min。一般需使用經(jīng)靜脈的藥物。（1 ）對(duì)無心力衰竭或低血壓，不伴有預(yù)激的心房顫動(dòng)患者，B受體阻滯劑和 非

10、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫）均能較好減慢心室率，常 用的B受體阻滯劑的靜脈制劑有美托洛爾和艾司洛爾。對(duì)有心臟收縮功能不良的患者，禁用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。（ 2）急性心力衰竭伴快速心室率心房顫動(dòng)的患者，可選擇胺碘酮或洋地黃類藥物如去乙酰毛花苷。（ 3）不伴有預(yù)激綜合征的危重心房顫動(dòng)患者，可選擇靜脈注射胺碘酮控制心室率。2. 控制心室率的長(zhǎng)期治療：急性心房顫動(dòng)發(fā)作控制后，應(yīng)根據(jù)癥狀情況采取控制心室率的措施，可考慮寬松的心室率控制，如w110次/min。B受體阻滯劑的口服制劑如美托洛爾（包括緩釋制劑）、阿替洛爾、比索洛爾均可用于控制心室率的長(zhǎng)期治療。也可使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑，

11、如地爾 硫（禁用于左心室收縮功能不全者）。合并心力衰竭可選用地高辛。長(zhǎng)期控 制心室率的治療慎用胺碘酮。（四）轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律治療1. 復(fù)律治療： 心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方式有藥物復(fù)律、電復(fù)律及導(dǎo)管消融。1）藥物復(fù)律：（ 2 ）電復(fù)律：（ 3 ）心房顫動(dòng)合并預(yù)激綜合征時(shí)，因旁路前傳可能導(dǎo)致心室率過快，甚至發(fā)生室顫，應(yīng)考慮盡快電復(fù)律治療。（ 4）導(dǎo)管消融治療：對(duì)有 b 以上癥狀的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，抗 心律失常藥物治療效果不佳或不能耐受，可導(dǎo)管消融治療。2. 維持竇律治療：（ 1）無結(jié)構(gòu)性心臟病的可選用決奈達(dá)隆、普羅帕酮、莫雷西嗪和索他洛爾， 用法用量見表 7 ，符合條件者可選用導(dǎo)管消

12、融治療。（ 2 ）合并冠心病、明顯的瓣膜性心臟病、左心室肥厚，建議選用決奈達(dá)隆、 索他洛爾和胺碘酮，符合條件者可選用導(dǎo)管消融治療。（ 3）合并心力衰竭選擇胺碘酮和或?qū)Ч芟谥委?。五、基層疾病管理（一）?duì)新發(fā)生的心房顫動(dòng)，可建議患者到上級(jí)醫(yī)院確定抗凝治療、節(jié)律或 室率控制的治療方案。（二）對(duì)穩(wěn)定的患者（陣發(fā)心房顫動(dòng)控制或發(fā)作不多，永久心房顫動(dòng)室率控 制理想，長(zhǎng)期抗凝的患者）應(yīng)定期隨訪，可根據(jù)抗凝及其他治療的需要安排 隨訪間期。（三）對(duì)長(zhǎng)期使用華法林的患者， 應(yīng)定期 （ 4 周）進(jìn)行 INR 檢測(cè)， 應(yīng)保證 INR在超過60%的時(shí)間內(nèi)達(dá)標(biāo)（2.03.0 ）。不在這一治療范圍須按照表5調(diào)整華法林劑量。對(duì) INR 十分不穩(wěn)定者應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。四）對(duì)使用 NOAC 的患者，應(yīng)對(duì)患者和家屬進(jìn)行按時(shí)