社會保障學(xué)(輔導(dǎo)四)

1、社會保障學(xué)(輔導(dǎo)四)第七章 醫(yī) 療 保 險 第一節(jié) 概 述一:疾病風(fēng)險1:含義-(1)狹義的疾病風(fēng)險是指由于人身所患疾病引起的 風(fēng)險. (2)廣義的疾病風(fēng)險指除了疾病引起的風(fēng)險外,還包括生育以及意外傷害等方面所引起的風(fēng)險.2:特點;除具有可能發(fā)生的客觀性和不可預(yù)知性及偶然性外,還具有如下特點:危害的嚴(yán)重性,普遍性,復(fù)雜性,社會性 疾病風(fēng)險是危害嚴(yán)重,涉及面廣,復(fù)雜多樣.直接關(guān)系每個人基本生存利益的特殊風(fēng)險.因此,醫(yī)療保險就成了關(guān)系最為復(fù)雜,管理難度最大的一項社會保險.二:醫(yī)療保險1:含義-是為了分擔(dān)疾病風(fēng)險帶來的經(jīng)濟(jì)損失而設(shè)立的一項社會保險制度,它對于因疾病風(fēng)險所造成的經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行補償.具體來

2、說,醫(yī)療保險是由國家立法,通過強制性社會保險原則,由國家,單位(雇主)和個人交納保險費進(jìn)行籌資,建立醫(yī)療保險基金,當(dāng)個人因病接受了醫(yī)療服務(wù)時,由社會醫(yī)療保險機構(gòu)提供醫(yī)療保險費用補償?shù)囊环N社會保險制度.2:特征-具有社會保險的強制性,互濟(jì)性,福利性,社會性等基本 特征 ,還具有如下特點: (1):醫(yī)療保險具有普遍性-保障對象最廣泛的一個保險項目.是 全體公民. (2):醫(yī)療保險因涉及面廣而更具復(fù)雜性 (3):醫(yī)療保險屬于短期的,經(jīng)常性的保險 (4):醫(yī)療保險是通過醫(yī)療服務(wù)和費用補償來實現(xiàn) (5)醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生頻率高,且費用難以控制3:基本原則 (1):強制性原則 (2)社會共同責(zé)任和分擔(dān)風(fēng)險原則

3、 (3)保障性原則 (4)公平與效率相結(jié)合原則 (5)醫(yī)療保險基金有效管理原則 (6)政府,單位,個人三方面合理風(fēng)擔(dān)費用原則 (7)收支平衡,略有積累原則 (8)合理償付醫(yī)療費用原則第二節(jié) 醫(yī)療保險的基本內(nèi)容一:醫(yī)療保障體系 包括社會醫(yī)療保險,補充醫(yī)療保險,商業(yè)保險和醫(yī)療救助,農(nóng)村合作醫(yī)療.二:醫(yī)療保險基金的籌集1:籌集渠道-個人繳費 單位繳費 這是醫(yī)療保險基金的主要來源 利息收入 財政補貼 其他收入2:籌集模式(1):現(xiàn)收現(xiàn)付制:每年籌集的醫(yī)療保險資金全部用于支付當(dāng)年的醫(yī)療費用開支. 特點 缺點(2):積累制:將被保險人在享受保險待遇期間的費用總和按一定的提取比例分?jǐn)偟秸麄€投保期內(nèi),并對已提

4、取但尚未支付的保險基金進(jìn)行有計劃的管理和運營. 優(yōu)點 缺點(3):混合制3:繳納方式 (1)固定保險費金額 (2)與工資掛鉤-通常采用的方式,其優(yōu)點 (3)與收入掛鉤三:醫(yī)療保險費用支付方式1:特點(1)醫(yī)療保險的支付環(huán)節(jié)將醫(yī)療保險 的提供者連接起來,成為二者直接發(fā)生經(jīng)濟(jì)關(guān)系的紐帶. (2)醫(yī)療保險機構(gòu)與定點醫(yī)療單位的費用支付關(guān)系是一種法律關(guān)系. (3)醫(yī)療費用的補償是有限補償.2支付方式 (1)按服務(wù)項目支付-是指醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)的項目和服務(wù)量,對它們做出費用補償?shù)霓k法. 是醫(yī)療保險中最傳統(tǒng),應(yīng)用最廣泛的一種費用支付方式.優(yōu)點-實際操作簡便,適用范圍較廣.缺點-由于醫(yī)

5、院收入同提供醫(yī)療服務(wù)的多少有關(guān),因而具有誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供過度醫(yī)療服務(wù)的傾向. (2)按人頭支付-指醫(yī)療保險機構(gòu)按合同規(guī)定的時間,根據(jù)定點醫(yī)院服務(wù)對象的人數(shù)和規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn),預(yù)先支付供方一筆固定的服務(wù)費用. 優(yōu)點 缺點(3)按平均費用支付(4)按病種分類支付(5)綜額預(yù)算制(6)工資制(薪金支付制)(7)相對價值標(biāo)準(zhǔn)制 第三節(jié) 醫(yī)療保險實踐模式一:國家醫(yī)療保險模式 1:含義-也稱為全民醫(yī)療保險,其醫(yī)療保險資金主要來自稅收,政府通過預(yù)算分配方式,將稅收形成的醫(yī)療基金有計劃地?fù)芙o有關(guān)部門或直接撥給公立醫(yī)院,醫(yī)療保險享受對象看病時,基本上不需支付費用,因此,又稱為免費醫(yī)療保險.二 :社會醫(yī)療保險模

6、式-是通過國家立法形式強制實施的一種社會保險制度.其醫(yī)療保險基金的籌集方式是由雇主和雇員交納,政府酌情補貼.三:社區(qū)合作醫(yī)療保險模式-是依靠社區(qū)的力量,按照風(fēng)險分擔(dān),互助共濟(jì)的原則,在社區(qū)范圍內(nèi)籌集資金,用以支付參保人及其家庭的醫(yī)療,預(yù)防,保健等服務(wù)費用的一項綜合性醫(yī)療保健措施.又可稱為基層醫(yī)療保險和集資醫(yī)療保險制度.四;儲蓄醫(yī)療保險模式-通過立法強制勞方或勞資雙方繳費,以雇員的名義建立保健儲蓄帳戶,用于支付個人及家庭成員的醫(yī)療費用的醫(yī)療保險制度. 第四節(jié) 中國的醫(yī)療保險一;中國醫(yī)療保險制度的 回顧1:舊的城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險 制度,即公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療 (1)優(yōu)點-全面保障了勞動者及其家屬的疾

7、病醫(yī)療,對于解除職工在醫(yī)療上的后顧之憂和維護(hù)社會穩(wěn)定都曾發(fā)揮積極的作用. (2)缺點(改革的原因) 傳統(tǒng)醫(yī)療保障的社會化程度低,且因封閉運行而造成不同類型企業(yè)負(fù)擔(dān)畸輕畸重. 傳統(tǒng)醫(yī)療保障籌資手段不合理,醫(yī)療經(jīng)費完全由政府和企業(yè)負(fù)擔(dān),職工個人不繳納任何保險費,也基本不負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用,職工的費用意識和自我約束意識淡漠,成為醫(yī)療需求過度和醫(yī)療資源浪費的根源. 傳統(tǒng)醫(yī)療保障的償付方式也缺乏有效的制約機制,一直沿用第三方事后按服務(wù)項目付費的方式支付醫(yī)療費用,因此,對醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院和醫(yī)生)缺乏有力的約束,造成醫(yī)療需求不足與醫(yī)療資源浪費并成.醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)分屬于衛(wèi)生部門和勞動部門兩個系統(tǒng),二者各自位政,從而

8、不可避免的產(chǎn)生醫(yī)療資源的重復(fù)配置和浪費.二:中國醫(yī)療保險制度改革1:建立新型的職工醫(yī)療保險制度的基本內(nèi)容 (1)為勞動者提供基本醫(yī)療水平的保障 (2)醫(yī)療保險費由單位和個人共同負(fù)擔(dān) (3)實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合2:我國政府目前對醫(yī)療保險制度改革的政策 “一個目標(biāo),二個核心,同步推進(jìn)三項改革.”3:中國的醫(yī)療保障體系 以基本醫(yī)療保險制度為主體,以各種形式的補充醫(yī)療保險為補充,以社會醫(yī)療救助為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架.4:中國醫(yī)療保障制度發(fā)展的最終目標(biāo) 是建立覆蓋全民并讓所有國民享受同等醫(yī)療保障待遇的全民健康保障制度. 第 八 章 失 業(yè) 保 險 第一節(jié) 失業(yè)與失業(yè)理論一:失業(yè)的概

9、念1;失業(yè)的含義有廣義與狹義之分. (1)廣義的失業(yè)是指勞動者和生產(chǎn)資料分離的一種狀態(tài). (2)狹義的失業(yè)是指具有勞動能力的處在法定年齡階段并有就業(yè)愿望的勞動者失去或沒有得到有報酬的工作崗位的社會現(xiàn)象.2:失業(yè)者必須具備的 三個條件;:必須是處于法定勞動年齡范圍以內(nèi)的勞動者.:是在法定勞動年齡范圍內(nèi)的勞動者必須 有勞動能力.:是具有勞動能力的勞動者必須有就業(yè)愿望,但卻沒有找的找到工作崗位.二失業(yè)的原因1:市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律的作用.2:勞動力市場不完善.3:勞動生率提高.4:產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整.三:失業(yè)的社會影響1:失業(yè)是消極的社會現(xiàn)象(1)浪費資源-是對勞動力或人力資源的最大浪費(2)影響社會穩(wěn)定-失業(yè)對

10、勞動者及家庭來說,最直接的影響就是收入減少,物質(zhì)生活水平的降低,甚至難以維持基本的生活水平,物質(zhì)的貧困可能使失業(yè)者及其家庭喪失人的基本權(quán)利和尊嚴(yán),造成心理變化,有時使部分失業(yè)者走上犯罪. 對社會來說,失業(yè)使社會分配不公問題突出,貧富懸殊現(xiàn)象日益嚴(yán)重,部分社會成員的心理會很難平衡.2:失業(yè)的積極作用-失業(yè)造成的勞動力市場的競爭壓力,能激勵勞動者不斷提高個人能力與素質(zhì). 失業(yè)也加速勞動里力市場的完善,而勞動力的完善能夠長遠(yuǎn)而絕對地減少失業(yè).四:失業(yè)的治理1:增加就業(yè)量以降低失業(yè)率-是治理失業(yè)最直接,最主動,最有效也是最有難度的治理措施.2:減輕失業(yè)帶給社會的負(fù)面影響. 第二節(jié) 失業(yè)保險的基本內(nèi)容一

11、:失業(yè)保險的含義 是旨在通過能為符合條件的勞動者提供基本生活保障和相關(guān)服務(wù)來增強勞動者抵御失業(yè)風(fēng)險能力的一個社會保險系統(tǒng).二:失業(yè)保險的特征1;化解的風(fēng)險性質(zhì)不同于其它社會保險,失業(yè)風(fēng)險是勞動者具有勞動能力,但失去勞動機會.2:造成風(fēng)險的原因大都是有由于個人自身原因和社會經(jīng)濟(jì)方面的原因.3:目標(biāo)與功能的多元性.(社會,經(jīng)濟(jì)目標(biāo).保障.促進(jìn)就業(yè)功能)4:失業(yè)保險具有周期性.5:參保人數(shù)的動態(tài)變化性,會隨就業(yè)形勢的變化呈現(xiàn)反復(fù)的現(xiàn)象.6:失業(yè)保險是經(jīng)濟(jì)幫助與就業(yè)幫助相統(tǒng)一.三:失業(yè)保險的目標(biāo)與功能1:失業(yè)保險的目標(biāo) 從失業(yè)者層面來講 從社會層面來講2:失業(yè)保險的功能.保障功能.(生活保障功能和就業(yè)

12、保障功能) 合理配置功能(有利于勞動力的合理配置)促進(jìn)就業(yè)功能穩(wěn)定功能(社會和經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定功能)其它功能三:失業(yè)保險的覆蓋范圍 其范圍大小與國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,價值取向,歷史傳統(tǒng)有很大關(guān)系. 中國現(xiàn)行的失業(yè)保險覆蓋國有企業(yè),城鎮(zhèn)集體企業(yè),外商投資企業(yè),城鎮(zhèn)私營企業(yè)以及其他城鎮(zhèn)企業(yè),城鎮(zhèn)事業(yè)單位中的所有勞動者.四:失業(yè) 保險基金的籌集和使用1:含義-是在國家法律或政府行政強制的保證下,集中建立起來并給予符合領(lǐng)取條件的失業(yè)者物質(zhì)補償?shù)馁Y金.2:失業(yè)保險基金的籌集 資金來源:政府財政撥款,用人單位交納的失業(yè)保險費,勞動者交納的失業(yè)保險費和基金的運營和經(jīng)營收入.籌資方法:征收失業(yè)保險稅,和失業(yè)保險費,按固

13、定金額征收.繳費比例:中國是企業(yè)按工資總額2%繳納,勞動者按個人工資的1%繳納3:失業(yè)保險基金的使用 給付失業(yè)保險待遇和促進(jìn)就業(yè)是失業(yè)保險基金最主要的兩個使用方向.此外,失業(yè)保險的管理費用也構(gòu)成失業(yè)保險基金的又一個使用方向.五:失業(yè)保險待遇1:失業(yè)保險待遇的領(lǐng)取條件客觀條件:首先失業(yè)者必須處于法定勞動年齡范圍以內(nèi)并具有勞動能力.其次,失業(yè)者必須在失業(yè)前履行了繳費的義務(wù),并且達(dá)到規(guī)定的期限.主觀條件:首先在失業(yè)的造成原因上,失業(yè)者必須是沒有失業(yè)的故意.其次在失業(yè)后有就業(yè)的愿望. 中國的失業(yè)者享受失業(yè)保險待遇必須符合的條件;按規(guī)定參加實業(yè)保險,所在單位和本人已按照規(guī)定履行繳費義務(wù)滿1年的.非因本人

14、意愿中斷就業(yè)的.已辦理失業(yè)登記,并有求職要求的.2:失業(yè)保險待遇水平 是保障失業(yè)者及其家屬的基本生活的原則 是保險待遇水平低于失業(yè)者原工資水平的原則 是權(quán)利與義務(wù)對等原則3:失業(yè)保險待遇的領(lǐng)取期限失業(yè)保險金的給付期限包括等待期和最長給付期六:失業(yè)保險的管理1:政府設(shè)立專門機構(gòu)進(jìn)行管理2:政府監(jiān)督下的工會管理模式3:政府監(jiān)督下的自治機構(gòu)管理 第三節(jié) 國外失業(yè)保險一:國際上的失業(yè)保障制度類型1:強制性失業(yè)保險-美國,日本2;強制性失業(yè)保險+失業(yè)救助(雙重的失業(yè)保險制度)-法國(世界上第一個建立失業(yè)保險的國家),德國二:失業(yè)保險發(fā)展中的問題和改革趨勢1:問題;失業(yè)率不斷升高,導(dǎo)致失業(yè)保險支出越來越大. 失業(yè)保險入不敷出,支付壓力沉重. 高水平失業(yè)保險助長不良風(fēng)氣,影響經(jīng)濟(jì)健康增長.2:改革趨勢;限制享受失業(yè)保險的權(quán)利.(措施和作用) 加強失業(yè)保險的管理和運營.(措施和作用) 突出就業(yè)導(dǎo)向.(措施) 第四節(jié) 中國失業(yè)保險制度一:1999年國務(wù)院頒布是中國政府首次以法律形式來確立失業(yè)保險制度的標(biāo)志.二中國失業(yè)保險