2014年第一季度護理不良事件分析

1、12014 年第一季度護理不良事件分析報告201441620142014 年 1-31-3 月共上報護理不良事件 2121 例，與 20132013 年第四季度相比有所增加。護理 部均對這些事件進行了調(diào)查、跟蹤，督促科室護士長組織討論分析，提出整改措施，并 在全體護士長會議上進行了警示教育?，F(xiàn)將本季度護理不良事件匯總?cè)缦隆Ｒ?、不良事件情況匯總本季度共發(fā)生護理不良事件 2121 例，其中給藥錯誤 6 6 例、靜脈輸液外滲 5 5 例、標本 事件 2 2 例、藥物反應 2 2 例、跌倒 1 1 例、管路事件 1 1 例、醫(yī)囑錯誤 1 1 例、意外事件 2 2 例（患 兒私自回家 1 1 例、一次性

2、中單過敏 1 1 例）。二、不良事件分類1 1、20142014 年第一季度護理不良事件構成比2121 例不良事件中，給藥錯誤占 29%29%靜脈輸液外滲占 24%24%標本采集事件、藥物 反應各占 9%9%管路事件、跌倒、堵漏各占 5%5%意外事件占 9%9%不良事件構成比見圖 1 1。給藥錯誤血標*采集錯誤藥物反應跌倒管追璃件恵兒楸白同家 醫(yī)曬處理錨誤菽它2、2014 年 1-3 月不良事件發(fā)生例數(shù)比較，見圖 2例數(shù)21 月2 月3 月3三、原因分析及整改措施（一）給藥錯誤1 1、要因分析2 2、主要因素（1 1）查對制度落實不到位，護士責任心不強，未嚴格執(zhí)行“三查九對”制度，存在漏 查和

3、漏對的現(xiàn)象。治療班護士擺液體、擺藥時核對執(zhí)行單不嚴格。（2 2）操作流程執(zhí)行不規(guī)范，未嚴格按標準規(guī)范去做，輸液巡視不及時，輸液卡簽字不 規(guī)范。（3 3）藥品專項檢查少，藥品管理制度執(zhí)行差，未遵循近效期藥品先用原則。（4 4）未嚴格執(zhí)行交接班制度，導致遺漏或延遲用藥以及尤其是在中午班和夜班與白班 護士未交班或交班不仔細導致未及時給病人用藥。3 3、整改措施：（1 1）給藥錯誤的發(fā)生存在多個環(huán)節(jié)，加強藥品管理，藥品按效期先后逆序存放，遵循 近效期先用的原則。（2 2）病人入院時，責任護士做好宣教，告知病人及家屬每次治療時，打針、換藥等， 都要主動說出自己的名字，并要求護士核對無誤后才能執(zhí)行。（3

4、3）培養(yǎng)護士自我約束、自我管理的意識，把查對制度當成一種習慣，貫穿在工作的 每一個環(huán)節(jié)，樹立為病人負責、為自己負責的思想。（4 4）護士長加強制度培訓和監(jiān)管力度。（5 5）將藥物使用管理納入科室一級質(zhì)控內(nèi)容，檢查督導（二）靜脈輸液外滲 1 1 要因分析標準時間因素護士因素管理因素42 2、主要因素（1 1）老年人由于生理、心理、行為功能減退，容易失控導致注射針頭移位；痛感減低， 反應遲鈍，皮膚松弛，靜脈脆弱。（2 2）藥物因素刺激性大的藥物如化療藥物、甘露醇、鈣劑，縮血管藥物如多巴胺、去 甲腎上腺素等外滲的高危藥物，這些藥物一旦外滲，將會發(fā)生嚴重的后果。（3 3）護理缺陷造成外滲的情況：年輕護

5、士沒有經(jīng)驗，對血管不了解，局部解剖位置不 清楚。沒有定時巡視靜脈通道。（4 4） 患者反復接受化療，靜脈脆弱，難以穿刺；外周血管疾病如血管硬化，易發(fā)生外 滲；糖尿病患者由于糖、脂肪代謝障礙，血管硬化，也容易發(fā)生外滲；靜脈壓增高的患 者容易發(fā)生外滲。3 3、整改措施（1 1） 加強基本功的訓練，提高靜脈穿刺的成功率：穿刺時避開關節(jié)，穿刺成功后要妥 善固定好針頭，同一靜脈盡量避免多次反復穿刺。（2 2） 加強責任心，輸液過程多巡視，修訂輸液管理制度，增加輸液管路觀察的內(nèi)容， 特別是危重患者，巡視時發(fā)現(xiàn)藥物外滲，立即更換注射部位。（3 3） 培訓化療藥物外滲應急預案，補充完善交接流程：注意輸入藥物的

6、性質(zhì)、濃度及速度，在使用高危藥物、刺激性大的藥物過程中，密切觀察注射部位，必須確保針頭在 血管內(nèi)。完善手術后病人的交接流程，把輸液部位（無論穿刺成功與否），作為重點觀察的內(nèi)容認真交接清楚。（4 4）做好宣教，提高病人的預防意識：對老年人、躁動病人，適當采用保護性約束， 有家屬陪伴的教會家屬正確的照顧方法， 勿活動輸液肢體。 并指導患者及家屬自我觀察， 如果出現(xiàn)注射部位疼痛、腫脹，及時向護理人員報告。（5 5）掌握正確拔針技巧，大號留置針穿刺者延長按壓時間：輸液完畢，擰緊調(diào)節(jié)器， 除去膠布，快速拔針，在針尖即將離開皮膚的瞬間，迅速用干棉簽沿血管方向按壓穿刺 點或稍上方，直至不出5血為止，一般為5

7、 510min10min，切忌在按壓處揉動，按壓的力度要適中，正確拔針可避免血管損傷，提高血管的利用率，防止皮下淤血和再次輸液時發(fā)生 滲漏。（三）跌倒事件1 1 、原因分析（1 1）護士對防墜床、跌倒宣教仍不到位，沒有達到預期效果。（2 2）責任護士對家長看護能力評估不足，未進行特殊的告知和有效指導。（3 3）跌倒評分指標不敏感，未篩選出高危因素人群。（4 4）患者家屬對跌倒的認識不足，疏于看護、防護方法不當?shù)取? 2、整改措施：（1 1）提供安全的環(huán)境防護設施，杜絕隱患。（ 2 2）做好入院宣教，內(nèi)容要具體、有針對性。（3 3）嚴格執(zhí)行墜床 / / 跌倒管理制度 , ,勤巡視，及時發(fā)現(xiàn)問題

8、, ,提高預見能力。（4 4）合理排班 , ,體現(xiàn)能級對應原則， 根據(jù)患者病情、護理級別、護士能力合理調(diào)配人力， 滿足病人需要。（ 5 5）修訂風險評估單，修改風險因素分值，提高評估指標敏感性。（四）其它事件1 1 、歸結(jié)主要原因為：（1 1）護士操作不當，技術不熟練，發(fā)生血標本試管用錯；（2 2）護士的安全風險意識淡薄，發(fā)現(xiàn)患兒私自回家未及時通知家屬。工作繁忙，忙于 其他工作，粗心大意，導致家屬接錯尿袋。（3 3）醫(yī)生護士查對制度落實不到位，忙中出錯，查對不仔細，導致醫(yī)囑處理錯誤、錯 抽血標本。（ 4 4）護士長及其他護士缺乏督導環(huán)節(jié)，未及時堵漏。2 2、整改措施（1 1）將每月發(fā)生的不良事件在全體護士長會議上進行反饋，對全體護士進行警示教育， 吸取教訓，杜絕類似事件的再次發(fā)生。（2 2）探討制度培訓的方式、方法，結(jié)合工作實際，反復強化記憶，學以致用，真正達 到制度培訓后落實到位。（3 3）邀請病人參與護理安全管理，入院后宣教，如：佩戴腕帶的重要性及對各項護理 操作進行監(jiān)督。（ 4 4）在本季度護理質(zhì)量委員會會議上通報，引起全院各級人員重視，特別是對采血標 本標簽，要求