病案質量管理與持續(xù)改進

1、病案質量管理與持續(xù)改進1、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、 圖表、影響等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。2、醫(yī)師應嚴格按照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的病 歷書寫基本規(guī)范（試行）要求書寫病歷。3、醫(yī)院病案室負責建立住院編號及病歷編號，住院醫(yī)師負 責填寫完整的病歷頁碼及首頁。4、住院病歷由醫(yī)院統(tǒng)一保管，門診病歷由患者保管，在患 者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)負責集中，統(tǒng)一保管。住 院病人辦理出院手續(xù)后，病歷移交病案室統(tǒng)一保存與管理。 病歷未及時完成的，根據(jù)有關規(guī)定，必須在三天內完成并移 交病案室。5、病案室指派專人接受出院病歷，應與科室病歷管理人員 認真核對當日岀院病歷與病

2、區(qū)日報表，并交接簽字。如發(fā)現(xiàn) 病歷不符時應及時查清。拖欠不交的，由病案室及時向醫(yī)務 科反應，并按醫(yī)院有關規(guī)定予以處理。6、嚴格病歷管理，嚴禁涂改、偽造、藏匿、銷毀、搶奪、 竊取病歷。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療質量監(jiān)、7. 控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱病歷。因特殊 情況需要借閱病歷或本專業(yè)無關病歷（跨科室病歷）須經(jīng)醫(yī) 務科科長審批后方可借閱。&本院醫(yī)師借閱病歷時限不得超過一周。每次借閱病歷不 得超過10分，再次借閱病歷者歸還原病歷，調離本院或外 出進修時應及時歸還所借病歷。9、因科研需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務科科長同意，閱后應 立即歸還，不得泄露患者隱私。10、外

3、單位人員或患者本人調閱病歷，須憑單位介紹信和 本人法定證件經(jīng)醫(yī)務科科長審批后方可查閱，但一律不得借 出。11、病案室按有關規(guī)定可以為申請人復印或復制一下病歷 資料：門診病歷或住院病歷中的住院志（入院記錄）體溫單、 醫(yī)囑單、化驗單、（檢驗報告）、醫(yī)學攝像檢查資料、特殊檢 查（治療）同意書、護理報告、岀院記錄。12、當發(fā)生醫(yī)療爭議時，病歷的疑難病例討論記錄，上級 醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄不得復印，但必須醫(yī)患 雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印 件，由院辦公室保管。做為受理復印或復制按國家規(guī)定時限完成的完整病歷，、13、的病歷資料，應經(jīng)雙方核對無誤后，由病案室加蓋證明印章。

4、14、住院患者的病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時，應有病 區(qū)制定專人負責攜帶和保管。15、病案室負責受理下列人員和機構復印或復制病歷資料 的申請：（1）患者本人或代理人：（2）死亡患者近親屬或其他代理人：（3）保險機構16、病案室負責受理復印或復制病歷資料的申請時，申請 人應按照下列要求提供有關證明材料；（1）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；（2）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的 有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；（3）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明 及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法 定證明材料；聲請人為死亡患者近親屬代

5、理人的，應當提供患者死）4（. 亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡 患者與近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親 屬代理關系的法定證明材料；（5）聲請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承 辦人員的有效身份證明，患者本人或其他代理人同意的法定 證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人 員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其他代理人同意的法 定證明材料。合同或法律另有規(guī)定的除外。17、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資 料的，在公安、司法機關岀具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公 務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。18、復印或復制病歷資料，可按規(guī)定收取工本費（包括紙 張、碳粉等耗材