盆底障礙影響簡(jiǎn)易問(wèn)卷7PFIQ-7

1、盆底障礙影響簡(jiǎn)易問(wèn)卷 7 （PFIQ-7）編號(hào) ，姓名 ，填表日期 ，術(shù)前 / 術(shù)后 月（請(qǐng)標(biāo)注是術(shù)前的還是術(shù)后幾月的評(píng)分） 說(shuō)明： 請(qǐng)把最近三個(gè)月 膀胱、腸道或者陰道影響到你日常生活、 人際關(guān)系或者個(gè)人情緒的最 恰當(dāng)?shù)拿枋稣页鰜?lái)， 打一個(gè)×。 你可能不見(jiàn)得這三個(gè)地方都有不適， 但請(qǐng)?jiān)诿總€(gè)問(wèn)題后面的 三欄里都勾出 一個(gè)選項(xiàng)。 如果你在某一方面沒(méi)有出現(xiàn)問(wèn)題的話， 那么合適的選項(xiàng)應(yīng)該是 “沒(méi) 有影響”，這些部位的不適 是否經(jīng)常影響你的膀胱或者尿道大小腸或直腸陰道或盆腔1. 做家務(wù)事，例如做飯、 打掃、洗衣服？沒(méi)有影響 有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響非常影響沒(méi)有影響 有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響非常影響沒(méi)有

2、影響 有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響非常影響2. 體力活動(dòng)，例如散步、 游泳或者其他體育鍛煉？沒(méi)有影響 有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響非常影響沒(méi)有影響 有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響非常影響沒(méi)有影響 有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響非常影響3. 娛樂(lè)活動(dòng)，例如看電影 或者去聽(tīng)音樂(lè)會(huì)之類的？沒(méi)有影響 有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響非常影響沒(méi)有影響 有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響非常影響沒(méi)有影響 有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響非常影響4.乘汽車或公交離家 30 分 鐘以上？沒(méi)有影響 有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響非常影響沒(méi)有影響 有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響非常影響沒(méi)有影響 有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響非常影響5. 對(duì)家庭以外社交活動(dòng)的 參與程度？沒(méi)有影響 有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響非常影響沒(méi)有影響

3、 有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響非常影響沒(méi)有影響 有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響非常影響6. 情感健康，例如神經(jīng)緊張或情緒低落之類的？沒(méi)有影響 有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響非常影響沒(méi)有影響 有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響非常影響沒(méi)有影響 有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響非常影響7. 感到沮喪？沒(méi)有影響 有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響非常影響沒(méi)有影響 有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響非常影響沒(méi)有影響 有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響非常影響計(jì)算總分：每一縱列平均值× 100/3，最后將 3 個(gè)縱列的分值相加(范圍 0300)如用此表，標(biāo)注引自文獻(xiàn)： Zhu L , Yu S, et al. Chinese validation of the Pelvic Floor

4、Impact Questionnaire Short Form. Menopause. 2011 Sep;18(9):1030-3.盆底障礙影響簡(jiǎn)易問(wèn)卷 7 （PFIQ-7）編號(hào) ，姓名 ，填表日期 ，術(shù)前 / 術(shù)后 月（請(qǐng)標(biāo)注是術(shù)前的還是術(shù)后幾月的評(píng)分） 說(shuō)明： 請(qǐng)把最近三個(gè)月 膀胱、腸道或者陰道影響到你日常生活、 人際關(guān)系或者個(gè)人情緒的最恰當(dāng)?shù)拿枋稣页鰜?lái)， 打一個(gè)×。 你可能不見(jiàn)得這三個(gè)地方都有不適， 但請(qǐng)?jiān)诿總€(gè)問(wèn)題后面的三欄里都勾出 一個(gè)選項(xiàng)。如果你在某一方面沒(méi)有出現(xiàn)問(wèn)題的話，那么合適的選項(xiàng)應(yīng)該是 “沒(méi)這些部位的不適 是否經(jīng)常影響你的膀胱或者尿道沒(méi)有影響1. 做家務(wù)事，例如做飯

5、、有一點(diǎn)兒影響打掃、洗衣服？相當(dāng)影響2. 體力活動(dòng)，例如散步、非常影響沒(méi)有影響有一點(diǎn)兒影響游泳或者其他體育鍛煉？相當(dāng)影響3. 娛樂(lè)活動(dòng)，例如看電影非常影響沒(méi)有影響有一點(diǎn)兒影響或者去聽(tīng)音樂(lè)會(huì)之類的？相當(dāng)影響非常影響沒(méi)有影響有一點(diǎn)兒影響4.乘汽車或公交離家 30 分鐘以上？相當(dāng)影響5. 對(duì)家庭以外社交活動(dòng)的非常影響沒(méi)有影響有一點(diǎn)兒影響參與程度？相當(dāng)影響6. 情感健康，例如神經(jīng)緊非常影響沒(méi)有影響有一點(diǎn)兒影響張或情緒低落之類的？相當(dāng)影響7. 感到沮喪？非常影響沒(méi)有影響 有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響非常影響有影響”，大小腸或直腸陰道或盆腔沒(méi)有影響沒(méi)有影響有一點(diǎn)兒影響有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響相當(dāng)影響非常影響非常影響沒(méi)

6、有影響沒(méi)有影響有一點(diǎn)兒影響有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響相當(dāng)影響非常影響非常影響沒(méi)有影響沒(méi)有影響有一點(diǎn)兒影響有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響相當(dāng)影響非常影響非常影響沒(méi)有影響沒(méi)有影響有一點(diǎn)兒影響有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響相當(dāng)影響非常影響非常影響沒(méi)有影響沒(méi)有影響有一點(diǎn)兒影響有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響相當(dāng)影響非常影響非常影響沒(méi)有影響沒(méi)有影響有一點(diǎn)兒影響有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響相當(dāng)影響非常影響非常影響沒(méi)有影響沒(méi)有影響有一點(diǎn)兒影響有一點(diǎn)兒影響相當(dāng)影響相當(dāng)影響非常影響非常影響計(jì)算總分：每一縱列平均值× 100/3，最后將 3 個(gè)縱列的分值相加(范圍 0300)如用此表，標(biāo)注引自文獻(xiàn)： Zhu L , Yu S, et al. Chinese va