第34屆河北青少年科技創(chuàng)新大賽

1、注意：本頁信息請認(rèn)真填寫，打印獲獎證書以此為準(zhǔn)。請將本頁復(fù)印粘貼在項(xiàng)目申報(bào)材料檔案袋正面。第34屆河北省青少年科技創(chuàng)新大賽科技輔導(dǎo)員創(chuàng)新成果競賽項(xiàng)目申報(bào)書項(xiàng)目名稱：申 報(bào) 者：所在學(xué)校（學(xué)校蓋章） ：輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)（全稱） :（提醒：以上四項(xiàng)信息請申報(bào)者認(rèn)真核實(shí)，證書以此為準(zhǔn)）項(xiàng)目所屬類別：（只能填一項(xiàng)： 請從以下兩大類別中選擇一項(xiàng)劃“”）科教制作類 數(shù)學(xué)教學(xué)類物理教學(xué)類化學(xué)教學(xué)類生物教學(xué)類其他科教方案類 河北省青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制A、申報(bào)者情況說明：僅限個人申報(bào)姓名性別民族出生年月申報(bào)者1寸免冠彩色 近照身份證號碼學(xué)歷職務(wù) （ 或職稱 ）專職工作兼職工作單位全稱單位電話單位地址郵編移動電

2、話電子信箱是否全國協(xié)會會員會員編號B、項(xiàng)目情況項(xiàng)目研究時間開始時間 年 月 日 完成時間 年 月 日專利申請?zhí)柤芭鷾?zhǔn)號申請?zhí)?申請人姓名 申請日期 年 月 日 批準(zhǔn)號 批準(zhǔn)日期 年 月 日論文登載報(bào)刊和發(fā)表日期論文登載報(bào)刊名稱 發(fā)表日期 年 月 日項(xiàng) 目 簡 介說明：項(xiàng)目簡介中須包含如下內(nèi)容： 1、項(xiàng)目摘要； 2、該項(xiàng)目的背景和基本思路； 3、該項(xiàng)目應(yīng)用的 科學(xué)方法和科學(xué)原理； 4、該項(xiàng)目的創(chuàng)新點(diǎn)； 5、項(xiàng)目的使用情況和進(jìn)一步完善的設(shè)想。 （限 800 字以 內(nèi)）申報(bào)人簽字：C項(xiàng)目申報(bào)材料1項(xiàng)目申報(bào)書份2項(xiàng)目研究報(bào)告頁 ,3附件材料（ 說明：附件材料均可為復(fù)印件，沒有的項(xiàng)目可以填“無”。）：（

3、 1）項(xiàng)目研究原始資料（圖紙、圖表、調(diào)查問卷等）頁；（ 2）項(xiàng)目研究活動照片頁；（ 3）項(xiàng)目研究活動日志頁；（ 4）其他（請注明）頁。D、申報(bào)者確認(rèn)事宜我確認(rèn)已認(rèn)真閱讀競賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我確認(rèn)所有申報(bào)資料屬實(shí)。 我授權(quán)主辦單位競賽結(jié)束之后無償合理使用相關(guān)申報(bào)材料（包括公開出版等） 。同時本人亦享有公開 發(fā)表該項(xiàng)目資料的權(quán)利。我完全服從大賽評審委員會的各項(xiàng)決議。申報(bào)者簽名：年月日說明：申報(bào)者須同意并且遵守以上要求，申報(bào)者須簽名確認(rèn)才能參賽。E、市級組織機(jī)構(gòu)審查以及推薦意見市級組織機(jī)構(gòu)審查以及推薦意見該項(xiàng)目于 年 月 日在 市（區(qū)、 縣）第 屆青少年科技創(chuàng)新大賽上被 評為 等獎。我們已要

4、求該項(xiàng)目作者所在學(xué)校及其上級主管部門對該項(xiàng)目做了資格審定，申報(bào) 內(nèi)容屬實(shí)。同意上報(bào)參加第 34屆河北省青少年科技創(chuàng)新大賽。市級組織機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名（手寫） ： （ 市級組織機(jī)構(gòu)蓋章 ）年月日申報(bào)人簽字：F、“十佳優(yōu)秀科技輔導(dǎo)員”申報(bào)是否申報(bào) “十佳科技輔導(dǎo)員”是（填寫本部分內(nèi)容） 否（不填寫本部分內(nèi)容）本人簡歷（包括：開展過哪些科 技活動或教研活動？獲 得過哪些獎勵？發(fā)表的 論文或著作及其刊載的 報(bào)刊、出版社名稱？）輔導(dǎo)學(xué)生及 獲獎情況（包括：在開展青少年 科技項(xiàng)目的過程中你怎 樣給予學(xué)生指導(dǎo)和幫 助？你在青少年科技教 育活動方面有哪些改進(jìn) 或創(chuàng)新？你輔導(dǎo)的學(xué)生 曾經(jīng)參加過哪些全國或 省、市青少年科技競 賽？什么時間？獲獎情 況如何？）所在單位