骨科脊柱微創(chuàng)技術(shù)

1、 骨科脊柱微創(chuàng)技術(shù) 骨二科 朱智華 手術(shù)是外科醫(yī)生治療疾病的基本手段，但手術(shù)卻是一把雙刃劍，手術(shù)本身就意味著損傷，如何在達(dá)到治療目的的同時(shí)，盡可能地減少手術(shù)對患者造成的損傷，一直是外科醫(yī)生追求的最高境界。隨著Wickham首次提出“微創(chuàng)外科(minimally invasive surgery，MIS)” 的概念以來，傳統(tǒng)的骨科手術(shù)也向微創(chuàng)甚至無創(chuàng)方向接近。自1983年英國外微創(chuàng)技術(shù)以及微創(chuàng)理論在骨科中的運(yùn)用取得了可喜的變化。 一、微創(chuàng)觀念 微創(chuàng)不等于小切口，盲目選擇小切口，而對皮下組織進(jìn)行粗暴牽拉，反而有可能影響傷口愈合，或延長手術(shù)時(shí)間，更有甚者，還會因顯露不清誤傷重要神經(jīng)或血管組織。作者的

2、微創(chuàng)觀點(diǎn)是指微小損傷，是以最小的侵襲和最少的生理干擾達(dá)到外科療效的新型外科技術(shù)。它不光具有小的切口，重要的是有更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，更輕的全身反應(yīng)，更短的愈合時(shí)間，更少的瘢痕愈合，以及更好的心理效應(yīng)。 二、骨科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展 在微創(chuàng)技術(shù)全面發(fā)展時(shí)期，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)得到了迅速的發(fā)展。由于脊柱微創(chuàng)手術(shù)對軟組織的牽拉和剝離較少，因而能夠降低術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時(shí)間。隨著顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展和特殊手術(shù)器械與設(shè)備的臨床應(yīng)用，外科醫(yī)生可以通過一個或多個微小的切口來完成以往的手術(shù)操作。與開放手術(shù)相同，微創(chuàng)脊柱手術(shù)也能實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)下的神經(jīng)減壓，脊柱穩(wěn)定與融合，以及脊柱畸形的矯正，且對病人損失更小，出血更少，傷口更

3、小等特色。從那個時(shí)間先后順序出現(xiàn)了：化學(xué)髓核溶解療法（1963年）；經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)（1975年）；經(jīng)皮臭氧髓核溶解術(shù)；經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)（1986年）；顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（1986年）；人工髓核置換術(shù)及人工椎間盤置換術(shù)（1998年）；經(jīng)皮射頻髓核成形術(shù)。但隨著臨床應(yīng)用目前如化學(xué)髓核溶解療法、經(jīng)皮臭氧髓核溶解術(shù)因術(shù)后并發(fā)癥較多逐步退出，經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)因神經(jīng)根熱損失逐步淘汰，經(jīng)皮穿刺技術(shù)由于其風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后并不優(yōu)于開發(fā)性手術(shù)，因此大部分被淘汰。目前國內(nèi)及國際脊柱骨折、椎間盤切除、融合手術(shù)常用技術(shù)有：1.經(jīng)椎板間隙入路內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)(Microendoscopic Discecto

4、my, MED) 是一種經(jīng)后路椎板間隙的腰椎內(nèi)窺鏡手術(shù)，其特點(diǎn)是在內(nèi)窺鏡輔助下通過一個直徑1618mm的工作通道完成全部手術(shù)操作。MED手術(shù)中使用的窺鏡英文稱為Microendoscope，直譯應(yīng)該是顯微內(nèi)窺鏡或者顯微內(nèi)鏡。MED結(jié)合了開放式手術(shù)的可靠性和微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢切口小；電視下視野放大，術(shù)野清晰。（64倍）；擴(kuò)大器的應(yīng)用減少了組織牽拉和出血；療效確切可靠（95-98%），并發(fā)癥少；手術(shù)過程同開放式手術(shù)一致，醫(yī)生較易上手。MED手術(shù)的適應(yīng)證：(1)以根性痛為主的腰椎間盤突出癥；(2)極外側(cè)型腰椎間盤突出癥；(3)術(shù)后原節(jié)段對側(cè)復(fù)發(fā)者；(4)單節(jié)段側(cè)隱窩狹窄癥和(或)神經(jīng)根管狹窄癥；（5）椎

5、管狹窄減壓；（6）椎管狹窄單側(cè)入路雙側(cè)減壓；（7）減壓后行椎間融合及經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)。MED的優(yōu)勢是微創(chuàng)，術(shù)中可以看清楚解剖結(jié)構(gòu)，能夠切除椎板、關(guān)節(jié)突、骨贅、鈣化韌帶、突出的椎間盤組織。從這個意義上看很難提出絕對禁忌癥，臨床上通過開放手術(shù)完成的椎間盤手術(shù)均可通過MED完成。 2.后外側(cè)經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù) (PELD)；是一個配備有燈光的管子，它從病人身體側(cè)方或者側(cè)后方（可以平可以斜的方式）進(jìn)入椎間孔，在安全工作三角區(qū)實(shí)施手術(shù)。YESS技術(shù)由于采用了旋轉(zhuǎn)套管來保護(hù)神經(jīng)結(jié)構(gòu),故提高了經(jīng)后外側(cè)入路椎間盤切除、經(jīng)上關(guān)節(jié)突穿刺成形時(shí)的安全性。YESS技術(shù)強(qiáng)調(diào)先進(jìn)行椎間盤內(nèi)部減壓，建立一個盤內(nèi)工作空間

6、，然后再處理突出入椎管或椎管外的髓核。 (PELD)適應(yīng)癥：1.持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)根性疼痛.2.根性疼痛重于腰痛。如腰痛癥狀大于腿痛的中度以下膨出的患者可先做低溫等離子髓核成形術(shù)。3. 經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效。包括運(yùn)用甾體或非甾體消炎止痛藥、理療、作業(yè)或條件訓(xùn)練程序，建議至少保守治療4-6周，但如果出現(xiàn)神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重，則需要立即手術(shù)。4.沒有藥物濫用及心理疾病史。5.直腿抬高試驗(yàn)陽性，彎腰困難。6. 為了精確確定突出或脫垂的髓核的位置和性質(zhì)，以及椎間孔骨質(zhì)增生的情況，手術(shù)前要進(jìn)行徹底的影像學(xué)檢查，特別是CT和MRI是精確確定髓核大小、位置和性質(zhì)的重要手段。 3. 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎

7、間融合術(shù)（MIS-TLIF）；可以在后路經(jīng)過單側(cè)入路到達(dá)椎間空隙,從而達(dá)到椎間融合的目的。相對于后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar inter-body fusion,PLIF),TLIF減少或不產(chǎn)生對神經(jīng)根和硬膜囊的侵?jǐn)_,減少對椎管的干擾,減少對中線部位的骨性結(jié)構(gòu)和韌帶組織的破壞,是目前公認(rèn)的安全和療效可靠的脊柱融合方法之一，與開放TLIF手術(shù)相比，MIS-TLIF對患者組織損傷輕、傷口小、出血少、術(shù)后切口疼痛輕、恢復(fù)快。與PLIF手術(shù)相比，保留了腰椎后方復(fù)合結(jié)構(gòu)，具有減少硬膜囊及神經(jīng)根牽拉的優(yōu)勢。手術(shù)適應(yīng)征：1）腰椎滑脫癥(Meyding I / II)；2）.椎間盤源性

8、腰痛；3）.復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥伴腰痛；4）.椎間盤切除術(shù)后椎間隙塌陷導(dǎo)致椎間孔狹窄伴神經(jīng)根致壓；5）.假關(guān)節(jié)形成；6）.椎板切除術(shù)后腰椎后凸；7）.腰椎畸形伴冠狀面/矢狀面失平衡。4. 微創(chuàng)后路內(nèi)固定技術(shù)； 微創(chuàng)手術(shù)治療是骨科必然的發(fā)展趨勢，脊柱后路微創(chuàng)后路內(nèi)固定技術(shù)：是微創(chuàng)脊柱技術(shù)最基本技術(shù)，需要特殊椎根螺釘植入工具的一項(xiàng)新型脊柱內(nèi)固定技術(shù)，創(chuàng)傷小、出血少、螺釘植入方便等優(yōu)勢。5. 脊柱影像導(dǎo)航手術(shù)。 脊柱手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)(computeraidedspinesurgerynavigationsystemCASSNS)可以讓醫(yī)生可以很清晰的知道目前的操作狀態(tài)及下一步的定位,避免出現(xiàn)操作和定位錯誤

9、，顯著提高日趨復(fù)雜的脊柱外科手術(shù)和植入物的成功率，是利用數(shù)字化掃描技術(shù)所得到的患者影像信息(CT、MRI、C臂影像等)通過媒介體(MO磁光盤、CD-R光盤、DAT磁帶、DICOM醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)等)輸入到系統(tǒng)的核心)功能強(qiáng)大的計(jì)算機(jī)工作站中,工作站在經(jīng)過高速運(yùn)算處理后重建出患者的三維模型影像,手術(shù)醫(yī)生即可操作脊柱外科軟件在此影像基礎(chǔ)上進(jìn)行術(shù)前計(jì)劃(可設(shè)定多條手術(shù)計(jì)劃路線)并可模擬進(jìn)程,實(shí)際手術(shù)過程中系統(tǒng)紅外線攝像頭動態(tài)追蹤手術(shù)器械相對患者解剖結(jié)構(gòu)的當(dāng)前位置,并明確顯示在患者的二維或三維影像資料上。手術(shù)醫(yī)生通過高解像度的顯示屏從各個方位(軸向、矢狀位、冠狀位、術(shù)野前方透視層面等)觀察到當(dāng)前的手術(shù)入路以及

10、(角度、深度等)各種參數(shù),如胸腰椎側(cè)彎上胸段椎弓根釘?shù)陌仓?。?yōu)點(diǎn)：提高手術(shù)的準(zhǔn)確性；減少手術(shù)中的創(chuàng)傷；更好地計(jì)劃和模擬手術(shù)步驟；減少術(shù)中醫(yī)師和患者接受的放射線劑量。綜上脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，已是目前脊柱手術(shù)治療的大勢所趨，其手術(shù)技術(shù)已很成熟，作為三級醫(yī)院的我們，微創(chuàng)脊柱技術(shù)的發(fā)展是必然，希望院領(lǐng)導(dǎo)及科室主任給予支持，開啟我院脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)發(fā)展藍(lán)圖。建議分三步逐步完善我院脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)：第一步逐步選擇單純及優(yōu)質(zhì)病人開始腰椎微創(chuàng)脊柱后路內(nèi)固定技術(shù)，腰椎經(jīng)椎板間隙入路內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)(MED)及腰椎微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）；第二步開展腰椎后外側(cè)經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù) (PELD)，逐步開展頸胸椎微創(chuàng)脊柱后路內(nèi)固定技術(shù)，頸胸椎椎經(jīng)椎板間隙入路內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)(MED)及頸胸椎微