2022少見的巨輸尿管病例分析、手術(shù)治療再思考(全文)

1、2022 少見的巨輸尿管病例分析、手術(shù)治療再思考（全文）患者，女， 26 歲，因“發(fā)現(xiàn)左腎積水 4 年”入院。患者訴于 4 年前行體檢時(shí) 發(fā)現(xiàn)左腎積水，無尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，無肉眼血尿。偶伴 腰部酸脹感，無發(fā)熱。當(dāng)時(shí)未做特殊處理，定期來院復(fù)查，腎積水呈進(jìn)行 性加重。巨輸尿管病例分析、手術(shù)治療再思考病歷資料患者，女， 26 歲，因“發(fā)現(xiàn)左腎積水 4 年”入院?；颊咴V于 4 年前行體檢時(shí) 發(fā)現(xiàn)左腎積水，無尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，無肉眼血尿。偶伴 腰部酸脹感，無發(fā)熱。當(dāng)時(shí)未做特殊處理，定期來院復(fù)查，腎積水呈進(jìn)行 性加重。行泌尿系 CT 示左腎積水（如下圖 1 ）。為求進(jìn)一步診治來

2、院就診。 根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查，診斷為“左腎積水待查”。既往無高血壓、糖 尿病病史，無神經(jīng)系統(tǒng)損害病史，無藥物過敏史，無外傷、手術(shù)史。入院后完善血尿常規(guī)、肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)，結(jié)果未見異常。完善 順行+逆行尿路造影、 尿流動(dòng)力學(xué)檢查示左輸尿管全程擴(kuò)張， 尿流率正常， 未見膀胱輸尿管返流，排除神經(jīng)源性膀胱，下尿路梗阻（如下圖2）。初步 診斷左腎輸尿管擴(kuò)張積水，左側(cè)巨輸尿管癥?；颊吣I積水加重，出現(xiàn)腰部 鈍痛癥狀，導(dǎo)致患腎腎功能受損，手術(shù)指征明確。完善術(shù)前準(zhǔn)備，行左側(cè) 輸尿管裁剪，輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)中見輸尿管全程擴(kuò)張，未見輸尿管壁 內(nèi)段狹窄。手術(shù)順利，術(shù)后患者恢復(fù)可。隨訪至今，腎積水改善，

3、腎功正 常。概述1. 巨輸尿管（ MGU ）是簡單的描述性名詞，描述了輸尿管擴(kuò)張。它并沒 有統(tǒng)一的病理生理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，而是僅僅將一類與輸尿管直徑增加有關(guān)的異常 疾病集合在了一起。正常輸尿管直徑約為 3-5mm ，而巨輸尿管需要具備 以下兩點(diǎn)：輸尿管直徑超過 7-8mm 且全程擴(kuò)張； 輸尿管自身病變引起 （原 發(fā)性）或外在因素導(dǎo)致的（繼發(fā)性） 。根據(jù)導(dǎo)致病因不同分為梗阻型、返 流型、梗阻合并返流型、非梗阻非返流型。2. 巨輸尿管癥患者以嬰幼兒居多， 成人少見， 可長期無癥狀。 常見癥狀有 腰腹部疼痛，以鈍痛、酸脹感為主，尿路感染，血尿，結(jié)石，腹部包塊， 尿檢異常，小兒發(fā)育異常。小兒癥狀較成人明顯，腎

4、功損害較重，成人腎 功損害輕微或腎功正常。3. 診斷主要依靠影像學(xué)檢查。B超，最便捷無創(chuàng)檢查，可明確存在或缺乏輸尿管擴(kuò)張，腎積水程度，區(qū)分 MGU,UPJO ，泌尿系初步評估，術(shù)后 隨訪。尿流動(dòng)力學(xué)檢查，明確有無神經(jīng)源性膀胱，尿流率，膀胱逼尿肌 順應(yīng)性，膀胱出口梗阻。尿路造影（順行 +逆行），排除有無膀胱輸尿管 返流，尿路梗阻， 腎臟受損和積水情況， 輸尿管遠(yuǎn)端呈紡錘樣改變。 CTU 或 MRU ，腎積水程度，腎皮質(zhì)變薄，輸尿管增粗，扭曲程度，有無尿路 梗阻。手術(shù)治療再思考1. 適應(yīng)癥：反復(fù)泌尿系感染、疼痛、血尿，繼發(fā)尿路結(jié)石；腎積水持續(xù)加 重，隨訪中腎功能進(jìn)行性下降；初始腎功能較差（腎掃描提

5、示腎功能小于 40% ）。2. 手術(shù)方式主要有：輸尿管裁剪或折疊 + 輸尿管膀胱再植術(shù)，有膀胱內(nèi)路 徑、膀胱外路徑； 無法一期行再植的可暫時(shí)行腎穿刺造瘺術(shù)、 膀胱造瘺術(shù)、 輸尿管皮膚造口等；內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)。對于患側(cè)腎積水嚴(yán)重，腎圖提示 殘腎功能低于正常值 10 以下的，可行患腎輸尿管全切術(shù)。3. 行輸尿管裁剪或折疊意義：對于巨輸尿管癥患者來說，過度擴(kuò)張的輸尿 管，肌層失去正常蠕動(dòng)功能，無法有效引流及輸送尿液（一般來說，直徑 超過 1.5cm ，輸尿管口徑大于 16Fr 需裁剪），裁剪至足夠口徑，增長隧道 以抗反流。4. 輸尿管可裁剪或折疊部位選擇、方式選擇：輸尿管裁剪主要是擴(kuò)張的下 段，近端

6、 2/3 可使用可吸收線連續(xù)縫合，遠(yuǎn)端 1/3 間斷縫合（可按需切除 多余輸尿管），隨后輸尿管穿過原先孔道，再植于三角區(qū)，輸尿管上的縫 線面應(yīng)朝向逼尿肌，避免輸尿管膀胱漏形成，后置入 8Fr 導(dǎo)管或雙 J 管； 輸尿管折疊時(shí)可續(xù)收線間斷縫合將輸尿管壁內(nèi)折縫合。從近端開始逐漸縮 小輸尿管口徑約 12Fr 導(dǎo)管口徑粗細(xì)為止。注意保持縫合線與輸尿管縱軸 平行，再植時(shí)折疊線面對逼尿肌。 也可用 5-0 或 6-0 號線連續(xù)水平褥式縫 合需要折疊的輸尿管段，構(gòu)建出一條無功能楔形輸尿管，將其纏繞于輸尿 管周圍并可吸收線間斷固定于輸尿管后方，再植時(shí)折疊面朝向逼尿肌。這 種輸尿管裁剪、折疊可用于膀胱黏膜下隧道，抗反流機(jī)制形成，隨著兒童 生長發(fā)育，腎輸尿管積水可逐漸改善；對于少數(shù)全程嚴(yán)重?cái)U(kuò)張者，手術(shù)需 分期進(jìn)行，輸尿管下段手術(shù)成功后半年左右再行上段輸尿管手術(shù)，這樣做 可以有效避免輸尿管缺血而影響吻合后輸尿管發(fā)育、蠕動(dòng)。術(shù)中切記要注 意保護(hù)好輸尿管內(nèi)側(cè)血供。5. 術(shù)后需注意：留置導(dǎo)尿管 1 周左右，輸尿管支架管半月以上