國壽附加綠洲意外費用補償團(tuán)體醫(yī)療保險(2013版)條款

1、國壽附加綠洲意外費用補償團(tuán)體醫(yī)療保險（2013版）條款 第一條  保險合同構(gòu)成國壽附加綠洲意外費用補償團(tuán)體醫(yī)療保險（2013版）合同（以下簡稱本附加合同）是中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱本公司）一年期特定團(tuán)體人身保險合同(以下簡稱主合同)的附加合同，依主合同投保人的申請，經(jīng)本公司同意而訂立。本附加合同由保險單及所附條款、批注、附貼批單、投保單，以及與本附加合同有關(guān)的投保文件、聲明和其他書面協(xié)議構(gòu)成。 第二條  投保范圍本附加合同的投保范圍與主合同相同。 第三條  保險期間本附加合同的保險期間為一年；除

2、另有約定外，自本附加合同生效之日起至約定終止日二十四時止，由投保人在投保時與本公司協(xié)商確定。 第四條  保險責(zé)任在本附加合同保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害在二級以上（含二級）醫(yī)院或本公司認(rèn)可的其他醫(yī)療機構(gòu)診療，對被保險人實際支出的符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，本公司每次扣除免賠額后，對其余額按本附加合同約定的給付比例給付保險金。其中，免賠額和給付比例由投保人在投保時與本公司協(xié)商確定并在保險單上載明。若被保險人已從當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險、公費醫(yī)療或其他途徑獲得補償或給付，本公司對剩余未獲補償或給付的部分按上述規(guī)定給付保險金。保險期間屆滿

3、被保險人治療仍未結(jié)束的，本公司承擔(dān)給付保險金責(zé)任的期限，自保險期間屆滿次日起，門（急）診治療最長為連續(xù)十五日；住院治療至被保險人出院之日止，但最長為連續(xù)九十日。本公司對每一被保險人給付的保險金以該被保險人的保險金額為限，一次或累計給付的保險金達(dá)到該被保險人的保險金額時，本附加合同對該被保險人的保險責(zé)任終止。 第五條  責(zé)任免除因下列情形之一，導(dǎo)致被保險人支出醫(yī)療費用的，本公司不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：一、被保險人的洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健和修復(fù)；二、主合同列明的其他責(zé)任免除事項。 第六條  保險金額和保險費本附

4、加合同被保險人的保險金額由投保人在投保時與本公司協(xié)商確定并在保險單上載明。保險費根據(jù)被保險人的職業(yè)類別、給付比例、保險金額及參加社會基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療的情況等因素確定。保險費的交付方式、保險費到期日與主合同相同。 第七條  受益人    除本附加合同另有指定外，醫(yī)療保險金的受益人為被保險人本人。 第八條  保險金的申請與給付一、在本附加合同保險期間內(nèi)，被保險人因意外傷害支出醫(yī)療費用的，由受益人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金：1保險單或投保人證明；&

5、#160;   2申請人的法定身份證明；3二級以上（含二級）醫(yī)院或本公司認(rèn)可的其他醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)療費用原始結(jié)算憑證、診斷證明及病歷等相關(guān)資料；4對于已經(jīng)從當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險、公費醫(yī)療或其他途徑獲得補償或給付的，需提供相應(yīng)機構(gòu)或單位出具的醫(yī)療費用結(jié)算證明；5若由代理人代為申請保險金，則還應(yīng)提供授權(quán)委托書、代理人法定身份證明等文件；6本公司要求的申請人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料。二、上述證明和資料不完整的，本公司將及時一次性通知申請人補充提供有關(guān)證明和資料。三、本公司收到申請人的保險金給付申請書及本條第一款所列的證明和資料

6、后，將及時作出核定；情形復(fù)雜的，將在三十日內(nèi)作出核定，但本附加合同另有約定的除外。經(jīng)核定后確定屬于保險責(zé)任的，本公司在與申請人達(dá)成給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險金的義務(wù)；不屬于保險責(zé)任的，本公司將自作出核定之日起三日內(nèi)向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。    四、本公司自收到申請人的保險金給付申請書及本條第一款所列的證明和資料之日起六十日內(nèi)，對屬于保險責(zé)任而給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料，按可以確定的數(shù)額先予支付。本公司最終確定給付保險金的數(shù)額后，支付相應(yīng)的差額。五、申請人向本公司請求給付保險金的訴訟時效期間為二年，自

7、其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算。 第九條  投保人解除合同的處理投保人于本附加合同成立后，可以要求解除本附加合同。但已發(fā)生任何保險金給付或已發(fā)生本附加合同約定的保險事故但尚未給付保險金的，投保人不得要求解除本附加合同。投保人要求解除本附加合同時，應(yīng)填寫解除合同申請書，并提交保險合同和投保人證明。本附加合同自本公司接到解除合同申請書時終止，本公司于接到解除合同申請書之日起三十日內(nèi)向投保人退還本附加合同現(xiàn)金價值。 第十條  附加合同終止發(fā)生下列情形之一時，本附加合同終止：一、主合同終止；二、投保人解除本附加合同；三、本附加合同約

8、定的其他終止情形。本附加合同終止時，未發(fā)生保險金給付的，本公司向投保人退還本附加合同現(xiàn)金價值；發(fā)生過保險金給付或依本附加合同約定應(yīng)進(jìn)行保險金給付的，本公司不退還現(xiàn)金價值。 第十一條  附則一、本附加合同未約定事項，以主合同為準(zhǔn)，若主合同與本附加合同的條款相抵觸的，則以本附加合同的條款為準(zhǔn)；二、主合同效力中止，本附加合同效力亦中止；主合同無效，本附加合同亦無效。 第十二條  釋義意外傷害：指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。本公司認(rèn)可的其他醫(yī)療機構(gòu)：指本公司有關(guān)保險單（憑證）、批單或批注中列明的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。社會基本醫(yī)療保險：指包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項目。其他途徑: 指互助基金、保險公司（含本公司）、工作單位或?qū)ζ涑袚?dān)民事責(zé)任的第三人。門（急）診：指被保險人確因臨床需要，正式辦理掛號手續(xù)，并確實在醫(yī)院的門診部或急診部接受治療的行為過程，但不包括休養(yǎng)、療養(yǎng)、身體檢查和健康護(hù)理等非治療性行為。住院：指被保險人確因臨床需要，正式辦理入院及出院手續(xù)，并確實入住醫(yī)院正式病房接受治療的行為過程，但不包括入住門診觀察