醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書（章）設(shè)置單位（人）組建負(fù)責(zé)人（章）登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期年月日批準(zhǔn)文號(hào)字（）第號(hào)中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制附表51填表說(shuō)明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表5-2隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、附表5-2所有制形式在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)5、附表5-2服務(wù)對(duì)象填寫要求同46、際表5-2法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法人代表姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地

2、位，則填寫具有法人地位的主管單位的法人代表姓名。7、附表5-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃方式填報(bào)。8、附表5-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)如在某項(xiàng)一級(jí)科目下未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)一級(jí)科目。如劃分并開展二級(jí)科目診療活動(dòng)，應(yīng)填報(bào)二級(jí)科目。9、附表5-3開展?？萍膊≡\療的機(jī)構(gòu)，如其他診療科目未能涵蓋該?？萍膊〉?，應(yīng)填報(bào)?？萍膊∷鶎俚目颇?，并在備注欄注明?？萍膊∶Q。如填報(bào)“骨科”并于備注欄注明“頸椎病”。10、附表5-4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11、附表54管理人員指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。12、附表5-4康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療

3、和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。13、附表5-5普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。14、填表56凡是在94年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項(xiàng)，在94年9月1日以后申請(qǐng)新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。15、附表56出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)16、附表56平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。17、附表56平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)

4、等住院收入。18、附表56出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日附表5-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬鄉(xiāng)（鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法定代表人主要負(fù)責(zé)人姓名出生年月性別男女職務(wù)最高學(xué)歷專業(yè)職稱占地回積m建筑回

5、積m建筑面積中業(yè)務(wù)用房間積m2資金總計(jì)萬(wàn)元固定資金萬(wàn)元流動(dòng)資金萬(wàn)元服務(wù)方式口門診口急診住院家庭病床口巡診口其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注附表5-3-1醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目中報(bào)表請(qǐng)?jiān)诳谥袆澰\療科目代碼診療科目02.全科醫(yī)療科03.內(nèi)科03.1呼吸內(nèi)科專業(yè)03.2消化內(nèi)科專業(yè)03.3神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)03.4心血管內(nèi)科專業(yè)03.5血液內(nèi)科專業(yè)03.6腎病學(xué)專業(yè)03.7內(nèi)分出2業(yè)03.8免疫學(xué)專業(yè)03.9義態(tài)反應(yīng)專業(yè)03.1老二裝電業(yè)0其他03.11外科普通外科專業(yè)04.神經(jīng)外襠專業(yè)04.1骨科專業(yè)04.2泌尿外科專業(yè)04.3胸外科專業(yè)04.4心臟大血管外科專業(yè)04.5燒傷科專業(yè)04.6整形外科專業(yè)04.7其他04

6、.804.9婦產(chǎn)科婦科專業(yè)05.產(chǎn)科專業(yè)05.1計(jì)育專業(yè)05.2優(yōu)生學(xué)專業(yè)05.3生殖健康與不孕癥專業(yè)05.4其他05.505.6婦女保健青春期保健專業(yè)06.圍產(chǎn)期保健專業(yè)06.1更年期潮S業(yè)06.2婦女心理衛(wèi)生專業(yè)06.3婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè)06.4其他06.506.6兒科新生兒專業(yè)07.小兒傳染病專業(yè)07.1小兒消化專業(yè)07.2小兒呼吸專業(yè)07.301.口口07.507.607.707.807.907.1007.1107.1208.008.408.508.609.009.411.211.311.412.312.412.512.613

7、.14.、兒心切士酒專業(yè)、兒腎病業(yè)、兒血液病專業(yè)小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)小兒內(nèi)分泌專業(yè)力、兒免疫專業(yè)其他小兒外科小兒普通外科專業(yè)小兒骨科專業(yè)小兒泌尿外科專業(yè)小兒胸心外科專業(yè)小兒神經(jīng)外科專業(yè)其他兒童保健兒章生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè)兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè)兒童心理衛(wèi)生專業(yè)兒童五官保健專業(yè)兒童康復(fù)專業(yè)其他喉業(yè)業(yè)專咽專專科科鼻科科喉他眼耳邛鼻咽其口腔科口腔內(nèi)科專業(yè)口腔頜面外科專業(yè)正畸專業(yè)口腔修復(fù)專業(yè)口腔預(yù)防保健專業(yè)其他皮膚科皮力夫病專業(yè)性傳播疾病專業(yè)其他醫(yī)療美容科附表5-3-2診療科目代碼診療科目碼代15.315.415.515.615.715.816.316.41

8、6.516.616.73.23.0123.0223.0323.0423.0523.0630.330.4305WWW精神病專業(yè)精神衛(wèi)生專業(yè)藥物依賴專業(yè)精神復(fù)專業(yè)社區(qū)防治專業(yè)臨床心理專業(yè)司法精神e業(yè)其他傳染科腸道傳染病專業(yè)呼吸道傳染病專業(yè)肝炎專業(yè)蟲媒傳染病專業(yè)動(dòng)物源性傳染病專業(yè)蠕蟲病專業(yè)其他結(jié)核病科血方病科月中瘤科急診醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科職業(yè)病科職業(yè)中毒專業(yè)塵肺專業(yè)放胃病專業(yè)物理因素?fù)p傷專業(yè)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)其他臨終關(guān)懷科特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科麻醉科醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科噴床體液、血液專業(yè)噴東微小物學(xué)專業(yè)噴床生化檢驗(yàn)專業(yè)噴床免疫、

9、血清學(xué)專業(yè)其他口132.0232.0332.0432.0532.0632.0732.0832.0932.1032.115050.0150.0250.0350.0450.0550.0650.0750.0850.0950.1050.1150.1250.1350.1450.1550.1650.1750.185151.0151.0251.0351.0451.0551.0652.醫(yī)學(xué)影像科X線診斷科專業(yè)CT診斷專業(yè)磁共振成像診斷專業(yè)核醫(yī)學(xué)專業(yè)M聲診航專業(yè)心電診斷專業(yè)腦電及腦血流圖診斷專業(yè)神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)介入放射學(xué)專業(yè)放射治療專業(yè)業(yè)業(yè)科業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)專業(yè)業(yè)專業(yè)科業(yè)業(yè)專業(yè)專業(yè)喉專專專?？茖W(xué)

10、專修專?？茖？茖Ｑ士瓶瓶瓶撇】瓶漆t(yī)科?？瓶瓶飘a(chǎn)科膚科鼻腔、瘠傷腸年灸拿復(fù)診防他醫(yī)內(nèi)外婦兒皮眼卬口腫骨肛竹針推景急預(yù)其中學(xué)科醫(yī)學(xué)爾學(xué)學(xué)學(xué)學(xué)醫(yī)吾醫(yī)醫(yī)醫(yī)醫(yī)他族維藏蒙彝傣其民中西醫(yī)結(jié)合科附表5-5儀器設(shè)備情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士放射人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)貝研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)

11、師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員工人營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員其他人員名稱數(shù)量名稱數(shù)量(1)伽瑪?shù)?10)r照相機(jī)(2)核磁共振成像儀(MRI)(11)體外循環(huán)機(jī)大(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術(shù)用)型(4)頭部CT(13)碎石機(jī)儀(5)鉆一60治療機(jī)(14)彩色多普勒成像儀器(6)加速器(15)自動(dòng)生化分析儀(10萬(wàn)元以上)設(shè)(7)500mAX光機(jī)(16)血液透析機(jī)備(8)800mAX光機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9)1000mA以上X光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)附表5 6上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量診療次門冽人診療次急診人/次床位周轉(zhuǎn)人次出院者平均住院日床位

12、使用率%家庭病床（張）出診人次收入來(lái)源（萬(wàn)元）國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款Gm業(yè)務(wù)收入分類（元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位費(fèi)診查費(fèi)其他支出（萬(wàn)元）人員開支-藥品設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修其他基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼力口口購(gòu)置平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一，出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng)用 門診病人管理口住院病人管理口病案首頁(yè)管理口醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 病房醫(yī)囑管理口藥品管理口營(yíng)養(yǎng)膳食管理口科研項(xiàng)目管理 后勤管理財(cái)務(wù)管理人事管理其他附表5-7提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件上級(jí)主管部門簽署意見年月日（章）附表5-8審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長(zhǎng)核批審查人員意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長(zhǎng)核批簽字：年月日附表5-9核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別