早期下床護(hù)理干預(yù)對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體功能的影響

1、早期下床護(hù)理干預(yù)對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體功能的影響 作者單位：515300 廣東省普寧市人民醫(yī)院 通訊作者：陳香 【摘要】 目的 探討早期下床護(hù)理干預(yù)對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體功能康復(fù)的效果。方法 選擇80例符合條件的單純股骨頸骨折患者，隨機(jī)分成觀察組和對照組，各40例。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后脫離助行器行走的時間、藥物費(fèi)用、住院天數(shù)明顯優(yōu)于對照組（P0.05）。結(jié)論 早期下床護(hù)理干預(yù)能夠促進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換患者肢體功能的康復(fù)，可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 【關(guān)鍵詞】 護(hù)理干預(yù)； 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 自1959年Charnley首次將第一代骨水泥技術(shù)應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以來，全髖關(guān)

2、節(jié)置換是目前最為成功的外科技術(shù)之一。其對消除關(guān)節(jié)疼痛、糾正關(guān)節(jié)畸形、最大限度的恢復(fù)和保留患肢的功能具有極大的優(yōu)越性1。然而，全髖關(guān)節(jié)置換的良好效果還取決于術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，2009年4月2010年12月筆者對80例股骨頸骨折行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，實(shí)施早期下床護(hù)理干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 2009年4月2010年12月收治的單純股骨頸骨折行人工全髖關(guān)節(jié)置換患者80例。男33例，女47例；年齡為6390歲，平均73.7歲；所有病例均無合并嚴(yán)重的心肺腦疾病及嚴(yán)重神經(jīng)損害，骨折前髖關(guān)節(jié)功能正常。將健康宣教后，愿意參與研究進(jìn)行術(shù)后早期下床的護(hù)理干預(yù)的40

3、例患者納入觀察組，其余40例為對照組。兩組患者的一般資料比較（年齡、性別、文化程度、診斷、手術(shù)方式），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），具有可比性。 1.2 方法 1.2.1 觀察組實(shí)施早期下床護(hù)理干預(yù) 早期下床護(hù)理干預(yù) 將股骨頸骨折的相關(guān)知識、人工髖關(guān)節(jié)置換知識、手術(shù)治療的發(fā)展前沿、術(shù)后早期下床臨床依據(jù)及重要性等內(nèi)容做成書面材料并在患者入院后發(fā)放給患者及家屬閱讀?；颊呷朐汉笮谐Ｒ?guī)宣教，護(hù)士到床邊為患者講解早期下床護(hù)理干預(yù)知識直到患者理解為止。同時讓患者觀看已出院患者的早期下床的錄像治療，介紹在院且接受早期下床的患者給其認(rèn)識，與患者進(jìn)行互動，并介紹早期下床護(hù)理干預(yù)取得的臨床效果實(shí)

4、例，使患者了解早期下床活動的好處，改變患者認(rèn)為早期下床影響患肢肢體功能的想法，消除緊張心理，取得患者的信任及主動配合。 術(shù)后早期體位護(hù)理 人工全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后仰臥位，患側(cè)肢體常規(guī)至于髖關(guān)節(jié)外展30、屈伸0、內(nèi)外旋0和膝關(guān)節(jié)0（即外展中立位）。 早期下床前的評估標(biāo)準(zhǔn) （1）肌力評估：護(hù)士對患者的頸部、上肢、腰部及股四頭肌進(jìn)行測評并記錄，特別是股四頭肌的肌力評估。護(hù)士根據(jù)現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)，通過觀察患者的肢體主動運(yùn)動的范圍以及感覺肌肉收縮的力量，確定所檢查肌肉及肌群肌力等級并登記2，要求肌力3級以上（以患肢為主）為下床的標(biāo)準(zhǔn)，觀察組患者下床前均達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)。（2）關(guān)節(jié)活動

5、度評估：護(hù)士把患者的關(guān)節(jié)活動度制成表格3，按照踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈；膝關(guān)節(jié)的內(nèi)旋和外旋、屈曲；髖關(guān)節(jié)的伸展、前屈、外展、內(nèi)收；腰部的前屈、側(cè)屈；頸部的前屈、后伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)等關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行評估，活動范圍以正常與受限衡量，要求全部正常為下床標(biāo)準(zhǔn)，本組患者均達(dá)到了下床的標(biāo)準(zhǔn)。 早期下床方法 術(shù)后麻醉期過后，由主管醫(yī)生和康復(fù)護(hù)士評估確認(rèn)患者病情適合早期下床訓(xùn)練并在醫(yī)生在場的前提下，康復(fù)護(hù)士對患者進(jìn)行早期下床護(hù)理干預(yù)。（1）下床前活動指導(dǎo)：患者清醒后立即開始踝、膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練（注意先健側(cè)后患側(cè)）。訓(xùn)練時先由踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈開始，屈伸踝關(guān)節(jié)練習(xí)時注意踝關(guān)節(jié)范圍要盡量大，逐漸開始做原位股

6、四頭肌收縮活動，并要求患者盡量將膝關(guān)節(jié)伸直。第1天1015次/h，每天至少8 h；第2天開始2030次/h，每天至少8 h，除逐漸增強(qiáng)訓(xùn)練強(qiáng)度外，開始髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。股四頭肌收縮練習(xí)時相對穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)，鼓勵患者在旋轉(zhuǎn)中立位的狀態(tài)下將膝關(guān)節(jié)伸直、抬高小腿。在患者股四頭肌足夠強(qiáng)時，開始練習(xí)直腿抬高試驗(yàn)，為下床做準(zhǔn)備。（2）下床活動指導(dǎo)及協(xié)助：護(hù)士先協(xié)助患者床上坐起，稍休息片刻，約23 min，無不適，移至床沿，護(hù)士站患側(cè)，指導(dǎo)患者先用健肢著地，護(hù)士和家屬協(xié)助攙扶患者，讓患者輕輕離床下地站立，站立時間根據(jù)患者耐受程度而定，一般第1次35 min，第2次的站立時間根據(jù)患者情況，一般1015 mi

7、n，以后每次的時間約為1520 min為宜。后在許可情況下使用助行器，在護(hù)士協(xié)助下床邊試行，行走幅度一般為2030 m，移動速度小于10步/min，初始每天23次，每次510 min，以后視情況逐漸增加行走次數(shù)和延長行走時間，鍛煉后以肢體不感疲勞為標(biāo)準(zhǔn)。本組患者均能配合早期下床（下床時間均在術(shù)后13 d）。在患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的過程中護(hù)士嚴(yán)密觀察患者的表情、臉色、口唇顏色的變化等，發(fā)現(xiàn)異常停止訓(xùn)練并報(bào)告醫(yī)生。訓(xùn)練開始為不負(fù)重行走，逐漸過度為部分負(fù)重行走，3個月后才可完全負(fù)重行走，每天的康復(fù)訓(xùn)練要特別注意運(yùn)動的數(shù)量與質(zhì)量要適當(dāng)。每次康復(fù)護(hù)理干預(yù)之后進(jìn)行登記，并與患者交流，了解患者的感受情況，并計(jì)劃

8、下次訓(xùn)練的時間、強(qiáng)度等。 1.2.2 對照組護(hù)理 術(shù)后按常規(guī)進(jìn)行康復(fù)和護(hù)理，一般在術(shù)后710 d，肢體疼痛消失后進(jìn)行下床康復(fù)訓(xùn)練。 1.3 觀察指標(biāo) 對照組和觀察組均于術(shù)后7 d進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，評估內(nèi)容包括髖關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能及關(guān)節(jié)活動度四個方面。按照Harris髖關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)4、術(shù)后并發(fā)癥（包括泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、深靜脈血栓形成等）、術(shù)后費(fèi)用、住院天數(shù)指標(biāo)進(jìn)行對比。方法是把觀察指標(biāo)制成表格，通過康復(fù)護(hù)士對每個患者在住院期間的上述項(xiàng)目進(jìn)行登記統(tǒng)計(jì)。 1.4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，采用成組設(shè)計(jì)兩樣本均數(shù)比較的統(tǒng)

9、計(jì)方法。 2 結(jié)果 觀察組THR術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評定結(jié)果各項(xiàng)指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01或0.001）。見表1。 表1 THR術(shù)后Harris 髖關(guān)節(jié)功能評定結(jié)果（xs，分） 表2 兩組患者并發(fā)癥、住院天數(shù)、術(shù)后藥物費(fèi)用觀察指標(biāo)比較 對照組7例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，觀察組術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。對照組住院時間為（14.704.36） d，觀察組為（9.352.59） d，兩組患者住院時間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t6.67，P0.001）。由于觀察組患者術(shù)后早期下床鍛煉，住院藥費(fèi)為（215052）元，對照組為（260078）元，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t30.36，P0.001），見表2。

10、 3 討論 3.1 THR術(shù)后固定制動期間肢體功能的改變 THR術(shù)后患者如長時間臥床，長時間的關(guān)節(jié)和肌肉活動被限制，局部血液和淋巴淤滯，造成肌肉廢用性萎縮，骨骼鈣流失造成骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)活動度和牢固性改變，造成關(guān)節(jié)活動受限。研究顯示，關(guān)節(jié)固定4 d在組織學(xué)上就可見攣縮征象，正常關(guān)節(jié)固定4周可致關(guān)節(jié)活動度降低或喪失，損傷的關(guān)節(jié)固定2周關(guān)節(jié)活動度開始下降5。健康人臥床超過35周，肌力即可減少一半，肌肉亦出現(xiàn)廢用性萎縮6。長時間臥床骨質(zhì)每月按初始狀態(tài)的4%遞減，制動后在短時間內(nèi)患肢骨質(zhì)可丟失30%40%。雖然骨折后固定后骨的形成加快，但是制動導(dǎo)致骨質(zhì)吸收的速度較形成的速度高出2倍7，最終導(dǎo)致骨折愈合減

11、慢，骨質(zhì)疏松。 3.2 早期下床活動可促進(jìn)THR術(shù)后功能恢復(fù) 本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)功能評分,觀察組和對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）,說明術(shù)前兩組患者的髖關(guān)節(jié)基本條件一致,有利于THR術(shù)后患髖療效評定。THR患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛緩解程度、髖關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動度均較對照組明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。說明通過早期下床康復(fù)訓(xùn)練，能使踝、膝、髖關(guān)節(jié)的肌力及活動度協(xié)調(diào)性盡快恢復(fù)，這樣更有利于下肢的靜脈回流，從而減少深靜脈血栓的可能，防止肌肉和關(guān)節(jié)的粘連，減少纖維組織的限制，從而緩解了關(guān)節(jié)的疼痛，改善關(guān)節(jié)功能及活動度。骨科術(shù)后康復(fù)指南（美國）相關(guān)理論指出，康復(fù)計(jì)劃應(yīng)在術(shù)后立即開始

12、，他們通過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)制定了最佳可行性治療方案使患者住院天數(shù)，從1981年的21.9 d下降到1986年的12.4 d?，F(xiàn)在住院天數(shù)僅為7.3 d8。觀察組患者下床活動設(shè)計(jì)從術(shù)后和麻醉期過后開始，按照健側(cè)到患側(cè)，系統(tǒng)、漸進(jìn)性增加活動量及活動范圍的原則，結(jié)果患者術(shù)后住院天數(shù)約為9.3 d。與常規(guī)護(hù)理相比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01），有效的減少了住院的時間。由于采用早期下床康復(fù)訓(xùn)練的方法，本組患者沒有一例發(fā)生并發(fā)癥，且術(shù)后恢復(fù)較好。筆者認(rèn)為，保持人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的良好效果，手術(shù)人員的技術(shù)、臨床經(jīng)驗(yàn)及基本知識雖然很重要，但是術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練對減少并發(fā)癥、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動性、協(xié)調(diào)性，縮短住院時長具有重

13、要的意義。術(shù)前有必要對患者進(jìn)行早期下床的康復(fù)宣教，并根據(jù)患者的接受能力及基本情況與主管醫(yī)生制定具體的康復(fù)計(jì)劃，在術(shù)后進(jìn)行充分的評估與實(shí)施。 參 考 文 獻(xiàn) 1 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué).北京：科學(xué)出版社，1998. 2 Peters KM ,Diepenbruck E ,Ingianni G.Integrated reha2bilitation of patient s with hand injuries2a model of coop2eration between acute and rehabilitation clinics.Reha2bilitation （Stuttgart）,20

14、00,39（2）:84287. 3 燕鐵斌.現(xiàn)代骨科康復(fù)評定與治療技術(shù).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006. 4 Harris WH.Traumatic arthritis of the hipafter dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-re2sult study using a new method of result evalu2 ation.J Bone Joint Surg （Am）,1969,51:737-755. 5 范振華.骨科康復(fù)醫(yī)學(xué).上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999. 6 卓大宏.中國康復(fù)醫(yī)學(xué).北京：華夏出版社，1990：814. 7 Hamney BP.Rediocalrjum Metabolism