輻射安全許可證

1、受理編號(hào)：受理日期：年月日輻射安全許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：XXXX醫(yī)院（蓋章）申請(qǐng)日期：二九年十月環(huán)境保護(hù)部制填表說明一、本表適用于向省、省轄市環(huán)境保護(hù)主管部門申請(qǐng)輻射安全許可證，此表一式兩份，由發(fā)證的環(huán)境保護(hù)主管部門保留備案。二、申請(qǐng)表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門填寫。三、申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容完整，涂改無效。所附材料均使用 A4 規(guī)格紙打?。ㄋ误w小 4 號(hào)）或復(fù)印，并加蓋申請(qǐng)單位騎縫章。四、申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍（一）申請(qǐng)活動(dòng)種類分為生產(chǎn)、銷售、使用；（二）申請(qǐng)活動(dòng)范圍分為 I 類放射源、類放射源、類放射源、類放射源、類放射源； I 類射線裝置、類射線裝置、類射線裝置；（三）申請(qǐng)活動(dòng)

2、種類和范圍填寫申請(qǐng)?jiān)S可種類和申請(qǐng)?jiān)S可范圍的組合，如銷售類放射源和類放射源，使用類射線裝置；（四）特別的，生產(chǎn)、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫非密封放射性物質(zhì)甲級(jí)工作場所、非密封放射性物質(zhì)乙級(jí)工作場所非密封放射性物質(zhì)丙級(jí)工作場所。五、許可內(nèi)容申請(qǐng)表中的“日等效最大操作量” 、“工作場所等級(jí)”按照電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn) （GB188712002）確定。六、輻射工作安全許可內(nèi)容應(yīng)按環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設(shè)計(jì)規(guī)模和內(nèi)容進(jìn)行填寫。輻射工作單位基本情況申請(qǐng)單位名稱XXXX 醫(yī)院申請(qǐng)單位地址XXXXX郵編XXX名稱CT 室地址11 層病房大樓一層

3、負(fù)責(zé)人XXX名稱放射科地址16 層病房大樓一層負(fù)責(zé)人XXX名稱放療科地址老年中心一層負(fù)責(zé)人XXX工作場所XXX名稱核醫(yī)學(xué)科地址惠妹門診大樓一層負(fù)責(zé)人名稱口腔科地址惠妹門診大樓四層負(fù)責(zé)人XXX名稱病房手術(shù)室地址11 層病房大樓 11 層負(fù)責(zé)人XXX法定代表人XXX身份證號(hào)碼XXXXXXXXXX輻射安全與環(huán)境保護(hù)輻射安全與環(huán)境保護(hù)負(fù)責(zé)人XXX管理機(jī)構(gòu)管理小組負(fù)責(zé)人電話XXXXXXX聯(lián)系人XXXXX聯(lián)系電話XXXXXXX申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍使用 I 類放射源和類、類射線裝置、 乙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場所所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗膬?nèi)打） 1. 企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證本復(fù)印件及法定代表人

4、身份證復(fù)印件； 2. 環(huán)境影響評(píng)價(jià)審批文件； 3. 己有放射源和射線裝置明細(xì)表； 4. 滿足放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法第十條至第十三條相應(yīng)規(guī)定的證明材料； 5. 環(huán)境保護(hù)主管部門要求提供的其它資料。所附申報(bào)材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請(qǐng)表所提供的全部資料均為真實(shí)信息。本人已熟悉放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例的要求，愿依法對(duì)本申請(qǐng)表的申請(qǐng)事項(xiàng)的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對(duì)其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。法人簽字：輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)（一）放射源（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）規(guī)劃生產(chǎn)、規(guī)劃生產(chǎn)、銷規(guī)劃設(shè)計(jì)的規(guī)劃裝置銷售、使用售、使用的放射放

5、射性總活度活動(dòng)種類工作場所名稱名稱的放射性性核素類別（貝可）核素名稱60CO 治療機(jī)60COI 類2.01 10 14使用放療科以下空白輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)（二）非密封放射性物質(zhì)（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）工作場所規(guī)劃設(shè)計(jì)的規(guī)劃設(shè)計(jì)的規(guī)劃設(shè)計(jì)的工作場所名稱日等效最大操作量最大等效年用量活動(dòng)種類等級(jí)放射性核素名稱（貝可）（貝可）核醫(yī)學(xué)科乙類131I （膠囊）1.481081.31010使用核醫(yī)學(xué)科丙類131I（液態(tài)）9.251048.88106使用核醫(yī)學(xué)科丙類99mTc（液態(tài)）3.331077.05109使用核醫(yī)學(xué)科乙類18F （液態(tài)）5.181063.89108使用以下空白輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)

6、（三）射線裝置（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、規(guī)劃裝置使用的射線裝置使用的射線裝置活動(dòng)種類工作場所名稱名稱類別數(shù)量CT 機(jī)類DR 機(jī)類模擬定位機(jī)類數(shù)字腸胃機(jī)類X 光機(jī)類拍片機(jī)類乳腺鉬靶 X 光機(jī)類牙片機(jī)類床邊 X光機(jī)類DAS類醫(yī)用直線加速器類以下空白1 臺(tái)使用CT 室1 臺(tái)使用放射科1 臺(tái)使用放療科1 臺(tái)使用放射科1 臺(tái)使用放射科1 臺(tái)使用放射科1 臺(tái)使用放射科1 臺(tái)使用口腔科1 臺(tái)使用手術(shù)室1 臺(tái)使用DAS 室1 臺(tái)使用放療科臺(tái)賬明細(xì)登記（一）放射源序號(hào)核素名出廠活度編碼來源/去向記錄人記錄日期審核人審核日期出廠日期標(biāo) 號(hào)稱（貝可）016 0 C2.01 來源中國

7、核動(dòng)力研究設(shè)計(jì)院02.100002CO538011O1014去向以下空來源白去向來源去向來源去向來源去向臺(tái)賬明細(xì)登記（二）非密封放射性物質(zhì)序號(hào)核素出廠活度途來源/去向記錄人記錄日期審核人審核日期出廠日期用名稱（貝可）以下來源空白去向來源去向來源去向來源去向來源去向臺(tái)賬明細(xì)登記（三）射線裝置序裝置名稱規(guī)格型號(hào)射線類別用 途來源/去向記錄人記錄日期審核人審核日期號(hào)種類01來源去向來源2 以下空白去向來源03去向來源04去向來源05去向輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專（兼）職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理小組電話管理人員姓名性別職務(wù)或職稱工作部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人成員成員成員成員以下空白成員成員XXX專/兼職成員成員成員成員成員成員成員監(jiān)測設(shè)備、報(bào)警儀器和輻射防護(hù)用品登記表儀器名稱型號(hào)購置日期儀器狀態(tài)備注輻射防護(hù)用品（含個(gè)人劑量監(jiān)測）輻射工作人員登記表性出 生畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)參加輻射放射工種輻射安全及防護(hù)姓名年 月學(xué)歷職務(wù) /職稱別工作時(shí)