過敏風險評估表

1、嬰兒過敏風險篩查量表（嬰兒期）編號：過敏是兒童常見的三大疾病之一，近年來發(fā)病率不斷升高。目前對于過敏性疾病還無有效的治療方法，因此預防非常重要。以下問卷能夠幫助您了解寶寶將來發(fā)生過敏的風險程度，更好的針對過敏進行有效的預防。日期：年月日過敏風險篩查內容：注：請根據(jù)個人情況在相應內容的分值內劃“”部位第呼吸系一統(tǒng)部過分敏：癥眼睛遺狀傳腸胃系因統(tǒng)素皮膚第孕序二期號部用1分藥2序第環(huán)號三境1部因2分素34序第分號四娩1部方2分式345疾病癥狀寶寶家屬經常發(fā)生偶爾發(fā)生無哮喘/喘息呼吸困難、咻咻呼吸聲、胸悶、慢性咳嗽孕婦320過敏性鼻炎早晨不斷打噴嚏、 流鼻水、鼻癢、風鼻塞險320過敏性結膜炎眨眼、紅眼

2、、眼睛癢、灼熱感、丈夫評黑眼圈估過敏性腸炎惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹絞兄弟姐妹320痛濕疹紅色小丘疹，好發(fā)于臉頰寶寶的爺爺、奶奶、210耳后、頭皮、頸、四肢關節(jié)蕁麻疹身體任何部位外公、外婆問題回答和計分是否懷孕期間使用過保胎藥40懷孕期間使用過抗生素或解熱鎮(zhèn)痛藥30問題回答和計分是否懷孕期間經常吸煙或接觸吸煙環(huán)境30懷孕期間經常接觸洗手液、消毒劑、洗滌劑、清潔劑、濕紙巾、空氣清新劑20懷孕期間經常接觸殺蟲劑或驅蟲劑10懷孕期間心理壓力很大10問題回答和計分是否曾經進行過選擇性剖宮產（并非醫(yī)生診斷后認為需要，而由孕婦自行選擇進行的剖宮產）0曾經進行過病理性剖宮產（經醫(yī)生診斷，認為需要進行的剖宮產

3、）寶寶是剖宮產所生30寶寶出生后3天內吃過普通配方奶粉 （普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方）30寶寶出生后3天 -1個月內吃過普通配方奶粉 （普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方）您的測試結果 ：過敏風險因素得分第一部分：遺傳因素精選文庫第二部分：孕期用藥第三部分：環(huán)境因素第四部分：分娩方式總得分風險程度過敏風險得分過評未見風險0 分敏估低風險1-4風標險準中度風險5-7高風險8-10嬰兒牛奶蛋白相關癥狀評分（ CoMiSS ）編號：以下問卷能夠幫助您初步判斷嬰兒所發(fā)生的癥狀是否與喂養(yǎng)牛奶蛋白有關日期：年月日注：該癥狀評分表總分為33分，除呼吸道評分為0-3

4、 分外，其余均為 0-6分。當評分12 分時，患兒的癥狀很可能與牛奶蛋白過敏有關，患兒很可能是牛奶蛋白過敏。癥狀分數(shù)描述哭鬧0 1小時/天11-1.5 小時 / 天21.5-2小時/天32-3小時/天43-4小時/天54-5小時/天6 5小時/天返流00-2次發(fā)作/天1 3- 5 次，少量2>5次發(fā)作， >1 勺匙3>5次發(fā)作，返流量達到喂哺量的一半，頻率小于喂養(yǎng)次數(shù)的一半4每次喂養(yǎng)后都持續(xù)少量返流超過30 分鐘5返流量達到喂哺量的一半至全量，頻率至少為喂養(yǎng)次數(shù)的一半6每次喂養(yǎng)后全部返流糞便4類型1和2(硬結)0類型3和4(正常)2類型5(軟便 )4類型6(液態(tài)，如果與感染無關)6類型7(水樣便 )0-6特應性濕疹頭頸軀干手臂手掌腿