醫(yī)療訴訟證據(jù)制度在實(shí)務(wù)中存在的問題

1、【最新卓越管理方案您可自由編輯】（管理制度）醫(yī)療訴訟證據(jù)制度在實(shí)務(wù)中存在的問題20XX年XX月多年的企業(yè)咨詢顧問經(jīng)驗(yàn)r經(jīng)過實(shí)戰(zhàn)險(xiǎn)證可以落地執(zhí)行的卓越管鹿方素，信得您不戟擁有醫(yī)療訴訟證據(jù)制度于實(shí)務(wù)中存于的問題壹、概述證據(jù)通常的理解是，證明的憑證。民事訴訟證據(jù)，是指以法律規(guī)定的形式表現(xiàn)出來的，能夠證明民事案件真實(shí)情況的壹切事實(shí)，也是法院認(rèn)定有爭(zhēng)議的案件的根據(jù)。從證據(jù)的含義能夠見出，于民事訴訟中是有極其重要的作用：第壹，證據(jù)是人民法院查清案件事實(shí)、作出正確裁判的基礎(chǔ)。案件中的某壹事實(shí)是否存于，其存于的具體情況如何，審判人員只能依據(jù)各種證據(jù)材料來認(rèn)識(shí)，只有通過依法審查、判斷和運(yùn)用證據(jù)，才能弄清案件事實(shí)

2、的真相，才能分清雙方當(dāng)事人的是非責(zé)任，除當(dāng)事人調(diào)解結(jié)案的以外，人民法院于案件審理結(jié)束后要作出裁判，正確的裁判只能建議于證據(jù)真實(shí)、客觀的基礎(chǔ)上，否則難以保證公正和合法性。第二，證據(jù)是當(dāng)事人進(jìn)行訴訟和維護(hù)合法權(quán)益的手段。當(dāng)事人進(jìn)行訴訟，目的是為了維護(hù)自己的合法權(quán)益，因而于訴訟中就必然會(huì)提出有利于已的主張或反駁對(duì)方的主張。根據(jù)法律規(guī)定，當(dāng)事人提出主張或反駁對(duì)方的主張，必須提供證據(jù)加以證明，惟有如此，才能達(dá)到維護(hù)其合法權(quán)益的目的。第三，證據(jù)是使裁判具有公信力的基礎(chǔ)。于法治社會(huì)中，公眾信賴法院作出的裁判，不是由于法院是擁有裁判大權(quán)的國(guó)家機(jī)關(guān)，也不是僅僅出于對(duì)法官所具有的智慧和品格的信賴，而是因?yàn)榉ü僬J(rèn)定

3、事實(shí)是以證據(jù)為依據(jù)的，訴訟中認(rèn)定事實(shí)是嚴(yán)格按證據(jù)規(guī)則動(dòng)作的。因此，依據(jù)證據(jù)確認(rèn)的法律事實(shí)作出的裁判具有公信力。二、當(dāng)前醫(yī)療訴訟糾紛中有關(guān)證據(jù)的問題中華人民共和國(guó)民事訴訟法（下稱民事訴訟法）第64條規(guī)定，“當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)”63條規(guī)定了訴訟證據(jù)種類有“書證、物;第證、視聽資料、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄”。醫(yī)療糾紛處理中的證據(jù)種類和其他民事訴訟的證據(jù)壹樣，也是有七種形式。當(dāng)然，且不是符合上述證據(jù)形式就壹定能作為證據(jù)。民事訴訟法第63條規(guī)定：“之上證據(jù)必須查證屬實(shí)，才能作為認(rèn)定事實(shí)的根據(jù)?！睂彶椤⑴袛嘧C據(jù)的重心實(shí)際上就是通過對(duì)個(gè)別證據(jù)和案件所有的證據(jù)審查，提示其

4、本質(zhì)的內(nèi)容。審查、判斷個(gè)別證據(jù)最基本的任務(wù)有倆方面的內(nèi)容：壹是鑒別其真?zhèn)危未嬲?，它是解決證據(jù)的客觀性、真實(shí)性問題;二是從其和案件事實(shí)之間是否存于某種聯(lián)系，存于什么樣的聯(lián)系，判斷其是否具有可證性及其證明力大小，它是解決證據(jù)的關(guān)聯(lián)性及其實(shí)際的證明作用問題。同時(shí)，仍要保證這些證據(jù)的取得方式的合法性。于醫(yī)療糾紛中最常用的證據(jù)是病歷、證人證言、鑒定結(jié)論。下面分別就三種證據(jù)形式于醫(yī)療訴訟實(shí)務(wù)中存于的問題進(jìn)行分析。（壹）病歷病歷是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病的診療過程的文件，且客觀地、完整地、連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過和結(jié)果。因此病歷書寫是伴隨著疾病的診斷和治療過程而形成的，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案。于醫(yī)療

5、糾紛的訴訟中，病歷資料既可證明醫(yī)患之間診療關(guān)系的客觀存于，又可證明整個(gè)醫(yī)療行為的客觀過程，可見病歷資料的證明作用是十分明顯的。于醫(yī)療糾紛頻發(fā)的今天，舉證倒置的時(shí)代中，病歷是法律上最可靠的證據(jù)，是病人是否受到傷害、傷害的程度和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承擔(dān)何種法律責(zé)任的重要依據(jù)。根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，病歷資料可分為倆大類：客觀性病歷資料和主觀性病歷資料?？陀^性病歷資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料，仍包括患者進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時(shí)向患者交代情況、患者及近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料;主觀性病歷資料是指醫(yī)療活動(dòng)過程中醫(yī)務(wù)人員通過對(duì)患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析、

6、討論且提出診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識(shí)。中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第23條規(guī)定執(zhí)業(yè)醫(yī)師要按規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，當(dāng)然包括病歷。這是法律賦予醫(yī)師的職責(zé)，從而使病歷具有證據(jù)的合法性。病歷是記錄病人發(fā)病過程中接受檢查、診斷治療、護(hù)理及病情發(fā)展經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸等，因而病歷具有證據(jù)的關(guān)聯(lián)性。病歷的記載必須是及時(shí)、客觀、系統(tǒng)、完整，違反此項(xiàng)規(guī)定的當(dāng)事人將受到嚴(yán)肅處理，因而病案具有證據(jù)的客觀性。由于病歷本身所具有的證據(jù)特征，使得它成為醫(yī)療糾紛訴訟中的證據(jù)，屬于證據(jù)中的書證。于醫(yī)療糾紛處理的活動(dòng)中，筆者認(rèn)為，上述分析能夠說明病歷是醫(yī)療訴訟證據(jù)中的書證，而書證是應(yīng)用的最廣泛證據(jù)

7、材料和證據(jù)。然而，病歷只是醫(yī)生對(duì)自己進(jìn)行診療行為過程的記載，患者無法親自參和或監(jiān)督醫(yī)生的診療行為，且且病歷上記載的是醫(yī)學(xué)上專業(yè)術(shù)語，非醫(yī)務(wù)工作者或本?？迫藛T無法見懂，也就無法對(duì)病歷記載的真實(shí)性進(jìn)行審查。另壹方面，除非醫(yī)生故意違規(guī)操作，否則他就不可能將自己均沒有意識(shí)到的操作失誤如實(shí)記載。比如說醫(yī)生手術(shù)時(shí)把沙布留于患者體內(nèi)，他就不可能于病歷上記載這壹自己均沒有發(fā)現(xiàn)的操作失誤。因此，病歷記載的準(zhǔn)確性于很大程度上取決于醫(yī)生主觀判斷，其準(zhǔn)確性是不確定的。所以它不具有完全意義的反映客觀事實(shí)的真實(shí)性。另醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)患者有權(quán)復(fù)印和復(fù)制客觀性病歷資料，但主觀性病歷資料是不能復(fù)印和復(fù)制的。可

8、是絕大多數(shù)病案材料由醫(yī)療單位保管，而壹些醫(yī)療單位對(duì)所屬的肇事醫(yī)務(wù)人員采取袒護(hù)的態(tài)度，不太情愿及時(shí)、全面地提供各種同案件有關(guān)的病歷材料，特別是那些不利于當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的材料，甚至有個(gè)別人擅自涂改，偽造病歷記錄。但從病歷資料的訴訟法屬性而言，其屬于書證的壹種，書證的證據(jù)效力體當(dāng)下，壹是書證本身是真實(shí)的，二是書證所表達(dá)的內(nèi)容對(duì)待證事實(shí)能夠起到證明作用。（二）鑒定結(jié)論醫(yī)療糾紛中的鑒定結(jié)論，是指鑒定人運(yùn)用自己的專業(yè)知識(shí)和行業(yè)經(jīng)驗(yàn)對(duì)案件中某些專門性的問題做出的分析，且提出的結(jié)論性意見。醫(yī)鑒會(huì)鑒定結(jié)論是指各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定組按當(dāng)事人或法院的委托，對(duì)爭(zhēng)議的診療護(hù)理活動(dòng)進(jìn)行分析，從而作出的是否屬于醫(yī)療

9、事故或哪壹級(jí)事故的結(jié)論性意見。根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l理，醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)將由醫(yī)療鑒定委員會(huì)改為醫(yī)學(xué)會(huì)。這壹改變且沒有從制度上改變“自我鑒定”的模式。中華醫(yī)學(xué)會(huì)雖然是學(xué)術(shù)性團(tuán)體，但由于絕大部分醫(yī)療從業(yè)人員均隸屬于行政系統(tǒng)，醫(yī)學(xué)會(huì)的成員和行政體制內(nèi)的成員倆者具有相當(dāng)程度利益上的壹致性。其次，中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的組成也帶有強(qiáng)烈的行政色彩。既成各大醫(yī)院醫(yī)生互相鑒定醫(yī)療事故，外界常常有“暗箱操作、院院相護(hù)”的質(zhì)疑。盡管不是同壹個(gè)醫(yī)院的專家，可是仍然是“壹家人”。難怪有人說，這等于由過去的“老子”鑒定“兒子”，變成了當(dāng)下的“兄弟們”相互鑒定，今天我來鑒定你，不排除明天你又來鑒定我了。這樣的鑒定機(jī)構(gòu)得出的鑒定結(jié)論，的確

10、存于著難以信服的問題。由具有行業(yè)傾向和行業(yè)利益要求的醫(yī)學(xué)會(huì)來組織鑒定，就顯得不合適，也違背法治所要求的裁判的公平原則。主觀性病歷資料于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中對(duì)判定醫(yī)療行為是否屬于醫(yī)療事故以及責(zé)任程度具有重要作用。而主觀性病歷資料是不能復(fù)印和復(fù)制的，有違證據(jù)客觀性的屬性要求。鑒定結(jié)論不是審判依據(jù)，而是證據(jù)之壹。所以就必須進(jìn)行質(zhì)證，鑒定人出庭接受質(zhì)詢是法律的明確要求。民事訴訟法第壹百二十五條規(guī)定：“當(dāng)事人經(jīng)法庭許可，能夠向鑒定人發(fā)問?！弊罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第五十九條也明確規(guī)定：“鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭接受當(dāng)事人的質(zhì)詢?！贬t(yī)療訴訟實(shí)踐中經(jīng)常遇到的問題是沒有具體的鑒定人員署名，進(jìn)而影響到法庭庭審

11、質(zhì)證的正常進(jìn)行。鑒定人不出庭就無法對(duì)鑒定結(jié)論的科學(xué)性和真實(shí)性作出說明，這將容易導(dǎo)致當(dāng)事人對(duì)鑒定結(jié)論的公正性和鑒定結(jié)論的科學(xué)性產(chǎn)生懷疑，從而對(duì)司法的公正性造成消極影響。筆者認(rèn)為如果未經(jīng)庭審質(zhì)證，不得作為定案證據(jù)，否則就會(huì)剝奪相對(duì)方當(dāng)事人質(zhì)證的權(quán)利，違背正當(dāng)程序的價(jià)值理念。（三）證人證言證人就是由于了解案件的真實(shí)情況，依法被人民法院傳喚作證的人。證人對(duì)案件事實(shí)所作的陳述為證人證言。證人證言作為壹種證據(jù)，必須是證人親眼見到或親耳聽到的，臆想推測(cè)的、道聽途說的、未來預(yù)見的等等，均不能作為證人的證言。于醫(yī)療訴訟中，證人證言主要有二類，壹類是醫(yī)學(xué)專家對(duì)有關(guān)學(xué)術(shù)問題所發(fā)表的意見，即專家證言;另壹類是對(duì)爭(zhēng)議事

12、實(shí)、過程知情者就有關(guān)事實(shí)所作的陳述，知情者包括：醫(yī)生、護(hù)士、工勤人員、病人陪護(hù)、其他病人及陪護(hù)等。專家證言是指爭(zhēng)議發(fā)生后，醫(yī)患雙方向本專業(yè)和關(guān)聯(lián)專業(yè)的專家、學(xué)術(shù)權(quán)威就有關(guān)爭(zhēng)議問題進(jìn)行請(qǐng)教，專家提出的專業(yè)意見即是專家證言。專家證言的意見，應(yīng)是本專業(yè)的國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)該爭(zhēng)議問題的普遍認(rèn)識(shí)，最好是確定性的認(rèn)識(shí)，如果尚沒有確定性認(rèn)識(shí)，則應(yīng)是大多數(shù)專家的見法，這樣的專家證言才具有較強(qiáng)的證明效力。但由于職業(yè)共同利益的考慮，醫(yī)療專家不愿意于公開場(chǎng)合作出對(duì)醫(yī)院不利的證言。另專家證人是由當(dāng)事人聘請(qǐng)，其壹般會(huì)提供有利于當(dāng)事人的證言，因而存于帶來不公的可能性。關(guān)于第二類證人證言，于舉證過程中應(yīng)注意以下問題：1、每個(gè)證人

13、所作的陳述，內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)，具有邏輯性，前后不存于矛盾;2、不同證人之間的陳述能相互照應(yīng)，不存于大的出入;3、陳述的內(nèi)容主要是對(duì)事件發(fā)生經(jīng)過的客觀描述，不應(yīng)帶有主觀評(píng)價(jià);4、提供證言的人應(yīng)具備相應(yīng)的民事行為能力。但從嚴(yán)格意義上來講，證人證言應(yīng)作為壹種間接證據(jù)來對(duì)待，其證明效力本人認(rèn)為應(yīng)低于書證、物證、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄的證明力，因?yàn)槠渥C明的事實(shí)是通過當(dāng)事人外的第三人所反映的，且易受外部環(huán)境及人為因素的影響，因此證人證言應(yīng)從多方考察，庭審中應(yīng)和其他證據(jù)相印證后方可采信。三、舉證責(zé)任倒置舉證責(zé)任是訴訟法律制度中的壹項(xiàng)重要制度，由于舉證責(zé)任的承擔(dān)涉及當(dāng)事人的權(quán)益實(shí)現(xiàn)問題，故對(duì)法律規(guī)定的分配的理解和

14、執(zhí)行尤為重要。我國(guó)民事訴訟法規(guī)定的“誰主張，誰舉證?！本褪敲袷略V訟舉證責(zé)任的根本原則。而就醫(yī)療訴訟而言，由于是有專業(yè)性、技術(shù)性的特點(diǎn)，因此法律對(duì)醫(yī)療訴訟當(dāng)事人的舉證責(zé)任作了特別規(guī)定。最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第2條規(guī)定，“當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果”。2002年4月1日實(shí)施的最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第四條第（八）項(xiàng)規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為和損害結(jié)果之間不存于因果關(guān)系及不存于醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”

15、。這壹規(guī)定，僅僅說明于醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，患方無須對(duì)“醫(yī)療行為和損害結(jié)果之間存于因果關(guān)系”、“醫(yī)方存于過錯(cuò)”承擔(dān)舉證責(zé)任，而不是說患方無需承擔(dān)任何舉證責(zé)任，如患方需要證明自己和被告的醫(yī)方之間存于醫(yī)患關(guān)系，證明醫(yī)療活動(dòng)對(duì)患者造成了不良后果這壹客觀事實(shí)等。而且，對(duì)于需要醫(yī)方提供的壹些證據(jù)，若患方能夠主動(dòng)提供，可能更有利于維護(hù)患方的利益。四、解決醫(yī)療訴訟的證據(jù)問題的建議（壹）盡管“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)”的鑒定結(jié)論且不具有最高的、排他性的效力，同時(shí)由于當(dāng)前醫(yī)療事故鑒定體制存于的問題，使其權(quán)威性和公正性受到普遍的質(zhì)疑，但應(yīng)見到，“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)”畢竟是法定的專門醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)，其組成人員中以具備

16、系統(tǒng)知識(shí)和豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)療專家為主，從專業(yè)的角度見，“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)”鑒定結(jié)論同壹般鑒定結(jié)論相比，具有較強(qiáng)的證明力，因此對(duì)其作用應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視，壹般情況下應(yīng)將其作為案件的基本證據(jù)。筆者認(rèn)為其壹是建立壹個(gè)中立的醫(yī)療事故鑒定體制。也就是設(shè)想建立壹種獨(dú)立于糾紛雙方的中立的醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)，斬?cái)噌t(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)和醫(yī)療單位的連帶關(guān)系，防止“醫(yī)醫(yī)相護(hù)”的部門保護(hù)主義;其二是法院將能夠直接委托進(jìn)行異地鑒定。其三是鑒定書上不僅須有鑒定專家的簽名或蓋章，仍要對(duì)鑒定中出現(xiàn)的專家不壹致的情況做出描述。這樣的規(guī)定，無疑加大了鑒定人的責(zé)任，同樣是為了有利于鑒定工作的更加客觀和公正。其四是鑒定專家應(yīng)當(dāng)

17、出庭接受質(zhì)詢。（二）事實(shí)推定既有助于法院對(duì)某些事實(shí)加以認(rèn)定，也可減輕當(dāng)事人的舉證責(zé)任。法院不僅僅將判決建立于已被證明的直接事實(shí)的基礎(chǔ)上，而且仍能夠?qū)⑴袥Q建立于事實(shí)的基礎(chǔ)上，如果這些事實(shí)能夠通過邏輯和日常經(jīng)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)作出判斷事實(shí)本身能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)于診療過程中存于過錯(cuò)，就不需要就醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存于過錯(cuò)的問題進(jìn)行舉證，因?yàn)楦鶕?jù)事實(shí)自證理論，事實(shí)本身已經(jīng)證明了壹切。如醫(yī)生給患者做完手術(shù)后，消毒棉球或者醫(yī)療器械忘于患者體內(nèi)，這種情況是被告醫(yī)生沒有過失的情況下是不會(huì)發(fā)生的，受害者只要證明產(chǎn)生的結(jié)果就能夠了，就能夠推定醫(yī)生或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過失。（三）視聽資料的應(yīng)用?！耙暵犢Y料，是采用現(xiàn)代技術(shù)手段，將能夠重現(xiàn)案件原始聲響、形象的錄音、錄像資料和儲(chǔ)存于電子計(jì)算機(jī)有關(guān)資料及其他科技設(shè)備提供的信息，用來作為證明案件真實(shí)情況的資料。”視吸資料作為壹種訴訟證據(jù)，是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的成果于訴訟中的表現(xiàn)。甚至有人譽(yù)之為新壹代“證據(jù)之王”。視吸資料具有三個(gè)特點(diǎn)：首先，視聽資料具有高度的準(zhǔn)確性和可靠性。其不僅能夠準(zhǔn)確地記錄、儲(chǔ)備和再現(xiàn)有關(guān)案件的多種情況，且于形式過程中受主客觀因素而失真的可能性較小。其次，視聽資料具有高度直觀