2017年困難職工申請(qǐng)幫扶救助表格

1、附件1困難職工救助申請(qǐng)書(shū)工會(huì)委員會(huì) ：我叫，是單位的困難職工（農(nóng)民工）?，F(xiàn)因造成生活困難。本人所提供的相關(guān)材料真實(shí)有效，特向工會(huì)申請(qǐng)救助（生活救助、醫(yī)療救助、助學(xué)救助），懇請(qǐng)批準(zhǔn)。申請(qǐng)人（簽名）：年 月 日困難職工救助公示我單位困難職工 等人向工會(huì)申請(qǐng)困難職工幫扶救助。根據(jù)廣西工會(huì)困難職工幫扶資金使用管理實(shí)施細(xì)則的規(guī)定，經(jīng)我會(huì)摸底調(diào)查并核實(shí)， 擬上報(bào)下列人員為年幫扶救助對(duì)象。序號(hào)姓名救助原因現(xiàn)對(duì)以上人員情況予以公示。公示期為 年月日至年月日。如有異議請(qǐng)?jiān)?年月日前請(qǐng)以書(shū)面形式或電話(huà)向本單位工會(huì)反映。聯(lián)系人:電話(huà):工會(huì)委員會(huì)（蓋章）年 月 日公示無(wú)異議證明根據(jù)廣西工會(huì)困難職工幫扶資金使用管理實(shí)施

2、細(xì)則的規(guī)定，我單位經(jīng)過(guò)摸底調(diào)查并核實(shí)，擬上報(bào) 等位人員為年的幫扶救助對(duì)象，并于 年月日至月日進(jìn)行了公示，公示期間無(wú)異議。特此證明工會(huì)委員會(huì)年 月 日困難職工救助審批表姓名性別民族照片出生 年 月身份證號(hào)家 庭 情 況工作單位家庭人口郵政 編碼聯(lián)系電話(huà)家庭住址是否享受低保：是/否口金額（元）開(kāi)戶(hù) 銀行開(kāi)戶(hù) 賬號(hào)致 困 原 因申請(qǐng)人簽名：年 月曰入戶(hù)調(diào)查意見(jiàn)核查員簽名：年 月曰基層工 會(huì)意見(jiàn)（蓋章）年 月曰縣以上 幫扶中 心意見(jiàn)（蓋章）年 月曰縣以上 工會(huì)審 批意見(jiàn)（蓋章）年 月曰備注：1、基層工會(huì)意見(jiàn)”中要寫(xiě)明公示結(jié)果和基層工會(huì)研究結(jié)果；2、縣以上幫扶中心意見(jiàn)”中要提出幫扶方式和救助金額；3、縣

3、以上工會(huì)審批意見(jiàn)”中要寫(xiě)明批準(zhǔn)幫扶方式和救助金額;4、此表一式二份，由縣以上幫扶中心和基層工會(huì)各留存一份。姓名性別年齡身份證號(hào)碼工作單位經(jīng)辦人經(jīng)辦人電話(huà)家庭住址本人聯(lián)系電話(huà)是否建檔是/否檔案號(hào)開(kāi)戶(hù)行及賬號(hào)與單位關(guān)系參加職工互助保障（是 /否）；險(xiǎn)種（ ）參加醫(yī)保（是/否）證明情況單位開(kāi)據(jù)收入證明（元/月）；醫(yī)院診斷證明：（）醫(yī)費(fèi)單據(jù)總額（兀），其中個(gè)人支付藥費(fèi)（兀）家 庭 成 員姓 名性別年齡與申請(qǐng)人關(guān)系醫(yī)保類(lèi)型身份證號(hào)工作單位與單位關(guān)系證明情況單位開(kāi)據(jù)收入證明（元/月）醫(yī)院診斷證明（）醫(yī)藥費(fèi)單據(jù)總額（兀），其中個(gè)人支付藥費(fèi)（兀）姓 名性別年齡與申請(qǐng)人關(guān)系醫(yī)保類(lèi)型身份證號(hào)工作單位與單位關(guān)系證明情況單位開(kāi)據(jù)收入證明（元/月）醫(yī)院診斷證明（）醫(yī)費(fèi)單據(jù)總額（元），其中個(gè)人支付藥費(fèi)（元）家庭年收入 總額（元）家庭醫(yī)藥費(fèi)總額（元）基本 情況及致困主要原因申請(qǐng)人簽名：年月日基層 工會(huì) 意見(jiàn)（蓋章）年月日市總 工會(huì) 幫扶 中心 審批 意見(jiàn)（蓋章）年月日領(lǐng)導(dǎo) 審批 意見(jiàn)年月日附 件 資 料備注：1、基層工會(huì)意見(jiàn)”中要寫(xiě)明公示結(jié)果和基層工會(huì)研究結(jié)果;2、縣以上幫扶中心意見(jiàn)”中要提出幫扶方式和救助金額；3、縣以上工會(huì)審批意見(jiàn)”中要寫(xiě)明批準(zhǔn)幫扶方式和救助金額;4、此表一式二份，由縣以上幫扶中心和基