高血壓課件ppt(1)教學(xué)文案

1、高血壓課件PPT(1) 原發(fā)性高血壓：原發(fā)性高血壓：95，病因不明，病因不明 繼發(fā)性高血壓：繼發(fā)性高血壓：5%，有明確而獨(dú)立的病因。，有明確而獨(dú)立的病因。 高血壓高血壓分類分類：v高血壓患者高血壓患者數(shù) 量 已 達(dá)數(shù) 量 已 達(dá)1.61.6億億v每 年 新 增每 年 新 增300300+ +萬萬v1 1 個(gè) 高 血 壓個(gè) 高 血 壓/ /2 23 3個(gè)家個(gè)家庭庭流行病學(xué)流行病學(xué) EpidemiologyEpidemiology發(fā)病率發(fā)病率患病人數(shù)患病人數(shù)1959年年1980年年1991年年04000800012000萬人萬人160002002年年20%010%v 我國成人高血壓抽樣調(diào)查：上升趨

2、我國成人高血壓抽樣調(diào)查：上升趨勢(shì)勢(shì)v 我國高血壓病流行特點(diǎn)我國高血壓病流行特點(diǎn)一一：按按地域、城鄉(xiāng)等差異地域、城鄉(xiāng)等差異北方北方南方南方國家地區(qū)差異工業(yè)化國家發(fā)展中國家國家地區(qū)差異工業(yè)化國家發(fā)展中國家沿海沿海內(nèi)地內(nèi)地城市農(nóng)城市農(nóng)村村高原少數(shù)民族地區(qū)較高高原少數(shù)民族地區(qū)較高年齡：年齡：30-3430-34歲歲4.464.46%；35-4435-44歲歲8.22%；45-5445-54歲歲18.0% ；55-6455-64歲歲29.4%；65-7465-74歲歲41.9%；7575歲歲51.2%性別：性別：4444歲以前男女，歲以前男女，45-5945-59歲歲男男女女，6060歲男女歲男女流行病

3、學(xué)流行病學(xué) EpidemiologyEpidemiology患病率患病率致殘率致殘率死亡率死亡率三三 高高知曉率知曉率治療率治療率控制率控制率三三 低低不愿意服藥不愿意服藥不難受不服藥不難受不服藥不按病情科學(xué)服藥不按病情科學(xué)服藥三個(gè)誤區(qū)三個(gè)誤區(qū) 我國高血壓病流行特點(diǎn)我國高血壓病流行特點(diǎn)二二 流行病學(xué)流行病學(xué) EpidemiologyEpidemiology高血壓高血壓三三“高高”v一高一高 患病率高患病率高 19911991年我國患病率年我國患病率11.8811.88，患病人口患病人口約約9400萬萬 20022002年我國患病率年我國患病率18.8818.88，患病人口，患病人口約約1.61

4、.6億億= 100萬名患者萬名患者19911991年年20022002年年高血壓高血壓三三“高高”v二高二高 致殘率高致殘率高 現(xiàn)有現(xiàn)有腦卒中腦卒中病例病例700700萬，其中萬，其中75%75%不同程度不同程度喪失勞動(dòng)力喪失勞動(dòng)力 新發(fā)新發(fā)腦卒中腦卒中病例病例每年每年250250萬，萬，每每1212秒秒有有1 1人人發(fā)生卒中發(fā)生卒中v三高三高 死亡率高死亡率高 每每1515秒秒有有1 1人死于心腦血管疾病，居死因第一位人死于心腦血管疾病，居死因第一位 20042004年資料年資料（衛(wèi)生部）（衛(wèi)生部）：我國城市心腦血管疾：我國城市心腦血管疾病死亡率病死亡率200/10200/10萬人，農(nóng)村萬人

5、，農(nóng)村142/10142/10萬人萬人v高耗費(fèi)！高耗費(fèi)！第四高？第四高？ 20032003年資料：直接醫(yī)療費(fèi)年資料：直接醫(yī)療費(fèi)300300億，間接的腦血管億，間接的腦血管病病263263億、心臟病億、心臟病288288億億中國高血壓防治指南（中國高血壓防治指南（2005年修訂版）年修訂版）我國我國高血壓的高血壓的“三低三低”現(xiàn)狀現(xiàn)狀全國患者全國患者 抽樣人群抽樣人群知曉率知曉率治療率治療率控制率控制率19911991年年全國抽樣調(diào)查全國抽樣調(diào)查(15(15歲以上歲以上) )9400萬萬城市城市（73572）35.635.617.117.14.14.1農(nóng)村農(nóng)村（55467）13.913.95.4

6、5.41.21.212903926.312.12.820022002年年全國營(yíng)養(yǎng)與健全國營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查康狀況調(diào)查（1818歲及以上居民）歲及以上居民）1.6億億2980030.224.76.120022002年定義：年定義：知曉率知曉率：可被診斷為高血壓的調(diào)查對(duì)象在調(diào)查前就知道自己患有高血壓者的比例：可被診斷為高血壓的調(diào)查對(duì)象在調(diào)查前就知道自己患有高血壓者的比例治療率治療率：可被診斷為高血壓的調(diào)查對(duì)象中近：可被診斷為高血壓的調(diào)查對(duì)象中近2 2周內(nèi)服用降壓藥者的比例周內(nèi)服用降壓藥者的比例控制率控制率：可被診斷為高血壓的調(diào)查對(duì)象中目前通過治療血壓在：可被診斷為高血壓的調(diào)查對(duì)象中目前通過治療血壓

7、在140/90mmHg140/90mmHg以下者的比例以下者的比例高血壓高血壓三個(gè)治療誤區(qū)三個(gè)治療誤區(qū)v不愿正規(guī)服藥不愿正規(guī)服藥 愿用降壓儀、穿降壓鞋、服復(fù)降片愿用降壓儀、穿降壓鞋、服復(fù)降片v不難受不服藥不難受不服藥 老年人血壓高點(diǎn)不要緊老年人血壓高點(diǎn)不要緊 無癥狀不吃藥，血壓正常就停藥無癥狀不吃藥，血壓正常就停藥v不按醫(yī)囑服藥不按醫(yī)囑服藥 道聽途說，隨意停藥撤藥換藥道聽途說，隨意停藥撤藥換藥 好藥是貴藥，現(xiàn)在用了以后怎么辦？好藥是貴藥，現(xiàn)在用了以后怎么辦？v明顯的遺傳傾向明顯的遺傳傾向：20%20%40%40%雙親無高血壓、一方有高血壓、雙親有高血壓，其雙親無高血壓、一方有高血壓、雙親有高血

8、壓，其子女高血壓發(fā)生率分別為子女高血壓發(fā)生率分別為 3 3、2828、4646單卵雙生的雙胞胎血壓一般較雙卵雙生雙胞胎的更單卵雙生的雙胞胎血壓一般較雙卵雙生雙胞胎的更為明顯：為明顯：0.550.55: :0.250.25( (相關(guān)系數(shù)相關(guān)系數(shù)) )不同種族間的高血壓患病率不同：美國成人白人不同種族間的高血壓患病率不同：美國成人白人23.3%23.3%，黑人，黑人: :32.4%32.4%v基因缺陷基因缺陷 Gene defectionGene defection基因突變（結(jié)構(gòu)異常）基因突變（結(jié)構(gòu)異常）Gene mutationGene mutation 基因表達(dá)異常（基因多態(tài)性）基因表達(dá)異常（

9、基因多態(tài)性）Abnormal of Abnormal of gene expressiongene expression基因缺失基因缺失 Gene deletionGene deletion 基因重排基因重排 Gene rearrangementGene rearrangement 表達(dá)水平的差異表達(dá)水平的差異 Difference of expression levelDifference of expression levelv環(huán)境因素很早就起作用：環(huán)境因素很早就起作用：早！早！胎兒營(yíng)養(yǎng)不良所致的胎兒營(yíng)養(yǎng)不良所致的低體重兒低體重兒，長(zhǎng)大后高血壓，長(zhǎng)大后高血壓的幾率增加的幾率增加v環(huán)境和生活

10、方式因素環(huán)境和生活方式因素地理分布差異地理分布差異：北方北方 南方，高海拔南方，高海拔 低海拔低海拔環(huán)境因素環(huán)境因素：城市城市 農(nóng)村農(nóng)村季節(jié)差異季節(jié)差異：冬季冬季 夏季夏季職業(yè)及工作環(huán)境職業(yè)及工作環(huán)境：白領(lǐng)、腦力勞動(dòng)者、駕駛員白領(lǐng)、腦力勞動(dòng)者、駕駛員 飲食習(xí)慣和生活方式飲食習(xí)慣和生活方式三、三、飲食習(xí)慣和生活方式飲食習(xí)慣和生活方式v鹽攝入過高鹽攝入過高 High salt intakeHigh salt intake鹽攝入量與人群高血壓病患病率及血壓水平顯著相關(guān)鹽攝入量與人群高血壓病患病率及血壓水平顯著相關(guān)每人每天平均攝入增加每人每天平均攝入增加2g2g，SBPSBP、DBPDBP分別增加分別

11、增加2.02.0和和1.2mmHg1.2mmHg人體對(duì)人體對(duì)氯化鈉氯化鈉的生理需要量：僅的生理需要量：僅0.5g/d0.5g/d中國人食鹽攝入量：北方中國人食鹽攝入量：北方121218g/d18g/d，南方，南方7 78g/d8g/dv低鉀低鈣攝入低鉀低鈣攝入：我國膳食普遍低鈣，低于標(biāo)準(zhǔn)供給量：我國膳食普遍低鈣，低于標(biāo)準(zhǔn)供給量800mg/d800mg/dv應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激狀態(tài)：精神緊張和心理壓力過重：精神緊張和心理壓力過重飲食習(xí)慣和生活方式飲食習(xí)慣和生活方式v體力活動(dòng)減少體力活動(dòng)減少 Less physical exerciseLess physical exercisev吸煙吸煙 Smoking

12、Smoking據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國男性吸煙率在據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國男性吸煙率在60%60%70%70%以上以上v酗酒酗酒 Alcohol abuse/heavy alcohol intake/binge drinkingAlcohol abuse/heavy alcohol intake/binge drinking（50g50g酒精酒精/ /天）天）我國人群每周至少飲酒一次：男我國人群每周至少飲酒一次：男30306666，女，女2 27 7每日飲酒量與血壓呈顯著相關(guān)性每日飲酒量與血壓呈顯著相關(guān)性男性持續(xù)飲酒男性持續(xù)飲酒 vs vs 不飲酒者：不飲酒者：4 4年內(nèi)年內(nèi)HBPHBP發(fā)生的危險(xiǎn)增發(fā)生的危險(xiǎn)增加加4

13、040四、四、 v體重超重或肥胖體重超重或肥胖 Overweight or ObesityOverweight or Obesity我國超重率為我國超重率為22.822.8，肥胖率為，肥胖率為7.17.1，估計(jì)全國有超重，估計(jì)全國有超重人數(shù)人數(shù)2.02.0億，肥胖人數(shù)億，肥胖人數(shù)60006000多萬多萬血壓與平均體重指數(shù)血壓與平均體重指數(shù)(BMI)(BMI)呈顯著的正相關(guān)呈顯著的正相關(guān)BMIBMI24kg/m2者，患高血壓的危險(xiǎn)是正常者的者，患高血壓的危險(xiǎn)是正常者的3 34 4倍倍基線基線BMIBMI每增加每增加3 3kg/m2，其，其4 4年內(nèi)發(fā)生高血壓危險(xiǎn)：男性年內(nèi)發(fā)生高血壓危險(xiǎn)：男性增加

14、增加5050，女性增加，女性增加5757v服用避孕藥服用避孕藥 Oral contraceptivesOral contraceptivesv阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥 OSASOSASq體重指數(shù)（體重指數(shù)（Body Mass Index,BMIBody Mass Index,BMI）：）：體重體重(kg)/(kg)/身高身高(m)(m)2 2q中國成人正常中國成人正常BMIBMI：191924 kg/m24 kg/m2 2q超重超重：體重體重 理想體重理想體重1010；WHOWHO：BMIBMI2525，中國標(biāo)準(zhǔn)：，中國標(biāo)準(zhǔn)：BMI24 BMI24 q肥胖肥胖：體重：體

15、重 理想體重理想體重2020；WHOWHO：BMI30BMI30，中國標(biāo)準(zhǔn)：，中國標(biāo)準(zhǔn)：BMI28BMI281.1.神經(jīng)神經(jīng)- -內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂（Disorders in neuroendocrine modulation）交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)：去甲腎上腺素去甲腎上腺素腎上腺素腎上腺素阻力血管收縮阻力血管收縮 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制（Mechanisms）：）：心率加快心率加快回心血量增加回心血量增加心肌收縮增強(qiáng)心肌收縮增強(qiáng)心輸出量增加心輸出量增加2、腎性水鈉潴留腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留3為避免組織過度灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增加高血壓3、腎素血管緊張

16、素醛固酮（腎素血管緊張素醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素腎素血管緊張素ACEAT1小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)4、細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓5、胰島素抵抗（胰島素抵抗（insulin resisitance,IR)是指必須以高于正是指必須以高于正常的血胰島素釋放水平來維持正常的糖耐量，表示機(jī)體組織對(duì)胰島素常的血胰島素釋放水平來維持正常的糖耐量，表示機(jī)體組織對(duì)胰島素處理葡萄糖（處理葡萄糖（Glc）的能力減退。）的能力減退。胰島素抵抗高胰島素血癥交感

17、神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓l血管內(nèi)皮細(xì)胞具有重要的調(diào)節(jié)血管張力和血小板功能的作用，內(nèi)皮細(xì)胞可以生成一些血管舒張因子如前列環(huán)素(PGI2)、內(nèi)皮舒張因子(EDRF)等，也能生成若干收縮因子如上述的ET、Aug II、血栓素A2(TXA2)等。在生理?xiàng)l件下兩類因子相互作用，但舒張因子稍占優(yōu)勢(shì)，從而抑制血管過度收縮及血小板激活，對(duì)循環(huán)具有保護(hù)作用。在衰老或一些疾病狀態(tài)時(shí)，收縮因子的作用增強(qiáng)(收縮因子釋放增多，同時(shí)血管對(duì)收縮因子的反應(yīng)性也增強(qiáng))，導(dǎo)致周圍血管阻力升高，引起以舒張壓升高為主的高血壓。 大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制。 總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病

18、，病因發(fā)病機(jī)制不盡相同，一些細(xì)節(jié)問題尚須進(jìn)一步研究。心臟和血管是高血壓病理生理作用的主要靶器官從血流動(dòng)力學(xué)角度，血壓主要決定于心輸出量和體循環(huán)周圍血管阻力 MBP=心輸出量（CO）總外周血管阻力（PR）特點(diǎn)：隨年齡增加?？沙尸F(xiàn)不同血流動(dòng)力學(xué)特征對(duì)于年輕人而言，血流動(dòng)力學(xué)主要改變?yōu)樾妮敵隽吭黾雍椭鲃?dòng)脈硬化，其原因在于交感神經(jīng)的過度激活，一般發(fā)生于男性。中年（30-50歲），主要表現(xiàn)為舒張壓，伴或不伴收縮壓。血流動(dòng)力學(xué)主要特點(diǎn)為周圍血管阻力增加而心輸出量并不增加。老年人，單純收縮期高血壓是最常見的類型。脈壓提示中心動(dòng)脈的硬化以及周圍動(dòng)脈回波速度的增快導(dǎo)致收縮壓。常見于老年及婦女，也是舒張性心力衰竭

19、的主要危險(xiǎn)因素之一。1 1、動(dòng)脈動(dòng)脈 小動(dòng)脈小動(dòng)脈：小動(dòng)脈病變是高血壓病最重要的病理改變，早期可出現(xiàn)全身小動(dòng)脈痙攣，長(zhǎng)期痙攣可引起小動(dòng)脈內(nèi)膜壓力負(fù)荷增加，出現(xiàn)玻璃樣變，中層出現(xiàn)血管壁的重構(gòu)。各期的小動(dòng)脈病變均可使管腔狹窄，促進(jìn)高血壓的維持和發(fā)展。小動(dòng)脈病變常累及腹腔器官、視網(wǎng)膜及腎上腺包膜的細(xì)動(dòng)脈，最嚴(yán)重的是累及腎臟入球動(dòng)脈，最終導(dǎo)致組織器官的缺血、損傷。大動(dòng)脈大動(dòng)脈：主要表現(xiàn)為中膜內(nèi)皮細(xì)胞肥大和增生，中膜內(nèi)膠原、彈性纖維及蛋白多糖增加，使中膜增厚，主要累及冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈及腎動(dòng)脈。入球小動(dòng)脈玻璃樣變?nèi)肭蛐?dòng)脈玻璃樣變2、心 心臟左心室長(zhǎng)期面向高壓工作可致左心室肥厚、擴(kuò)大，最終導(dǎo)致充血性心力衰

20、竭。高血壓可促使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成及發(fā)展并使心肌氧耗量增加，可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。3、腦 高血壓可造成腦血管從痙攣到硬化的一系列改變，在小動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上有利于血栓形成而產(chǎn)生腦梗死，腦動(dòng)脈微動(dòng)脈瘤在血管痙攣、血管腔壓力波動(dòng)時(shí)發(fā)生破裂出血，顱內(nèi)外動(dòng)脈內(nèi)壁上的粥樣斑塊可造成腦栓塞。血壓極度升高可發(fā)生高血壓腦病，表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐及不同程度的意識(shí)障礙、昏迷或驚厥，血壓降低即可逆轉(zhuǎn)。4 4、腎臟、腎臟 早期腎臟外觀無改變，隨病變進(jìn)展腎表面呈顆粒狀，腎體積萎縮變小，表現(xiàn)為顆粒性固縮腎，為雙側(cè)對(duì)稱性、彌漫性病變。最終可導(dǎo)致腎衰竭。5 5、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜 初期表現(xiàn)為視網(wǎng)膜小動(dòng)脈

21、的痙攣，逐漸發(fā)生硬化，嚴(yán)重者可發(fā)生視網(wǎng)膜出血、滲出及視乳頭水腫。高血壓分期高血壓分期：根據(jù)器官受損程度根據(jù)器官受損程度lI期：血壓值達(dá)到診斷水平期：血壓值達(dá)到診斷水平 臨床無心腦腎等器官的損害表現(xiàn)臨床無心腦腎等器官的損害表現(xiàn)lII期：血壓值到診斷水平期：血壓值到診斷水平 臟器損害至少有一項(xiàng)：臟器損害至少有一項(xiàng)： 心室肥大心室肥大 眼底動(dòng)脈痙攣眼底動(dòng)脈痙攣 出現(xiàn)尿蛋白或肌酐出現(xiàn)尿蛋白或肌酐 lIII期：有明確高血壓病史，臟器器質(zhì)期：有明確高血壓病史，臟器器質(zhì)性改變性改變 心絞痛或心機(jī)梗塞或心力衰竭心絞痛或心機(jī)梗塞或心力衰竭 腦出血或高血壓鬧病腦出血或高血壓鬧病 腎功能衰竭腎功能衰竭 視網(wǎng)膜出血視

22、網(wǎng)膜出血 癥狀癥狀 大多無明顯癥狀；大多無明顯癥狀； 可有頭暈、頭痛、視力模糊；可有頭暈、頭痛、視力模糊； 疲勞；疲勞； 心悸；心悸； 鼻出血等。鼻出血等。體征體征 血壓升高；血壓升高； A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音； 頸部或腹部血管雜音。頸部或腹部血管雜音。惡性或急進(jìn)性高血壓惡性或急進(jìn)性高血壓 病情進(jìn)展急驟；病情進(jìn)展急驟； 舒張壓持續(xù)舒張壓持續(xù)130mmHg； 腎臟損害突出；腎臟損害突出； 進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。并發(fā)癥并發(fā)癥： 高血壓危象（高血壓危象（Crisis of hypertension）

23、l 機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。突然上升。l 癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。左心衰或高血壓腦病。 高血壓腦?。ǜ哐獕耗X病（Hypertensive brain disease）l機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。l 癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高

24、的臨床表現(xiàn)。 腦血管病腦血管病 心力衰竭心力衰竭 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層l并發(fā)癥并發(fā)癥心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建術(shù)后或心力心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建術(shù)后或心力衰竭）；衰竭）；腦（卒中或腦（卒中或TIA）；）；腎臟（糖尿病腎病、血肌酐腎臟（糖尿病腎病、血肌酐 177mol/L）; 血管疾?。ㄖ鲃?dòng)脈夾層、外周血管?。?；血管疾?。ㄖ鲃?dòng)脈夾層、外周血管?。灰暰W(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變級(jí)。級(jí)。1.腎功能的檢查腎功能的檢查血液中尿素氮血液中尿素氮: 2.5-6.5mmol/L 肌酐肌酐: 50-120umol/L 尿酸尿酸: 90-420umol/L尿液中

25、尿液中 尿蛋白尿蛋白: (+)2.血糖、尿糖、糖耐量試驗(yàn)血糖、尿糖、糖耐量試驗(yàn)有助于發(fā)現(xiàn)糖尿病有助于發(fā)現(xiàn)糖尿病判斷藥物的副作用判斷藥物的副作用3. 血脂血脂包括：總膽固醇包括：總膽固醇 甘油三脂甘油三脂 壞膽固醇，使動(dòng)脈硬壞膽固醇，使動(dòng)脈硬化化 低密度脂蛋白低密度脂蛋白(LDL) 高密度脂蛋白高密度脂蛋白(HDL) 好膽固醇好膽固醇高血脂：指前三者的一項(xiàng)或幾項(xiàng)增高伴有或不高血脂：指前三者的一項(xiàng)或幾項(xiàng)增高伴有或不伴有伴有HDL的降低的降低4. X-線檢查線檢查心臟的大小、形狀、位置。心臟的大小、形狀、位置?；颊撸盒呐K增大，心肌肥厚患者：心臟增大，心肌肥厚5. 眼底檢查：反映全身的動(dòng)脈情況眼底檢查

26、：反映全身的動(dòng)脈情況 高血壓病的高血壓病的“瞭望哨瞭望哨”6. 影像學(xué)檢查的意義影像學(xué)檢查的意義CT: 計(jì)算機(jī)斷層掃描的簡(jiǎn)稱計(jì)算機(jī)斷層掃描的簡(jiǎn)稱 對(duì)腦中風(fēng)定量和定部位的診斷對(duì)腦中風(fēng)定量和定部位的診斷定性：定性：缺缺血性腦中風(fēng)還是出血性腦中風(fēng)血性腦中風(fēng)還是出血性腦中風(fēng)定量：出血量的多少，梗死范圍的大小定量：出血量的多少，梗死范圍的大小 l心電圖l超聲心動(dòng)圖l頸動(dòng)脈超聲l動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）1.確診高血壓確診高血壓患者既往有高血壓病史，目前正服用抗高血壓藥物，即使血壓已低于140/90 mmHg,仍診斷為高血壓。2.分級(jí)及危險(xiǎn)分層分級(jí)及危險(xiǎn)分層3.排除繼發(fā)性高血壓排除繼發(fā)性高血壓4.靶器官損害

27、程度靶器官損害程度1.是否有影響預(yù)后的心血管危險(xiǎn)因素2.是否存在靶器官損害3.是否合并其他臨床疾患左心室肥厚蛋白尿和/或血漿肌酐濃度輕度升高106177mmol/L超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊視網(wǎng)膜普遍或灶性動(dòng)脈狹窄腦血管疾病l 缺血性卒中l(wèi) 腦出血l 短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病l 心肌梗死l 心絞痛l 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建l 充血性心力衰竭腎臟疾病n 糖尿病腎病n 腎衰竭血管疾病u夾層動(dòng)脈瘤u癥狀性動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫危險(xiǎn)因素和病史危險(xiǎn)因素和病史血壓（血壓（mmHg）1級(jí)2級(jí)3級(jí)A無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危B 12個(gè)危險(xiǎn)因素中中很高危C 23個(gè)危險(xiǎn)因素高高很高危D

28、 并發(fā)癥很高危很高危很高危l腎實(shí)質(zhì)性疾病腎實(shí)質(zhì)性疾病 原發(fā)或繼發(fā)性腎實(shí)質(zhì)病變，是常見的繼發(fā)性高血壓病因之一，包括急慢性腎小球腎炎、多囊腎；腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷依賴于：1腎臟實(shí)質(zhì)性疾病病史，蛋白尿、血尿及腎功能異常多發(fā)生在高血壓之前或同時(shí)出現(xiàn)。2體格檢查往往有貧血貌、腎區(qū)腫塊等。l腎上腺自主分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留、高血壓、低血鉀和血漿腎素活性受抑制的臨床綜合征。常見原因是腎上腺瘤、單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生、典型的癥狀和體征有：1輕至中度高血壓。2多尿尤其夜尿增多，口渴，尿比重下降，堿性尿和蛋白尿。3發(fā)作性肌無力或癱瘓、肌痛、手足麻木等。凡高血壓者合并上述3項(xiàng)臨床表現(xiàn)，并有低血鉀癥、高血鈉性堿

29、中毒而無其他原因可解釋的，應(yīng)考慮本病的可能。l嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 起源于腎上腺嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓，伴典型的嗜鉻細(xì)胞瘤三聯(lián)征，即陣發(fā)性“頭痛、多汗、心悸”，且可造成嚴(yán)重的心腦腎的損害。CT、MRI可以發(fā)現(xiàn)腎上腺或腹主動(dòng)脈旁交感神經(jīng)節(jié)的腫瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤的功能診斷主要依賴于生化檢測(cè)體液中的兒茶酚胺含量及其代謝產(chǎn)物。l庫欣綜合征庫欣綜合征 本病是由腎上腺皮質(zhì)分泌過量糖皮質(zhì)激素所致，除表現(xiàn)為高血壓外，還有向心性肥胖、面色紅潤(rùn)、皮膚紫紋、毛發(fā)增多，以及血糖增高等表現(xiàn)。l腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄 腎動(dòng)脈狹窄的根本特征是腎動(dòng)脈主干或分支狹窄，導(dǎo)致患腎缺血，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)明顯

30、增高，引起高血壓及腎功能減退。腎動(dòng)脈粥樣硬化是最常見的病因，其次為大動(dòng)脈炎及纖維肌性發(fā)育不良。l主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈縮窄 本病包括先天性主動(dòng)脈縮窄及獲得性主動(dòng)脈縮窄。主動(dòng)脈縮窄主要表現(xiàn)為上肢高血壓，而下肢脈弱或無脈，雙下肢血壓明顯低于上肢（ABI0.9)，聽診可以發(fā)現(xiàn)狹窄的部位和程度。一般認(rèn)為如果病變的直徑狹窄大于或等于50%，且病變遠(yuǎn)近端收縮壓差大于或等于20mmHg,則有血流動(dòng)力學(xué)的功能意義。降壓治療的目標(biāo)值降壓治療的目標(biāo)值 一般一般 主張控制血壓主張控制血壓140/90mmHg; 糖尿病或慢性腎病糖尿病或慢性腎病 合并高血壓控制血壓合并高血壓控制血壓130/80mmHg; 老年人老年人 SB

31、P在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低，但不低于于6570mmHg。生活方式干預(yù)生活方式干預(yù) 適用于：適用于：所有高血壓患者所有高血壓患者 減輕體重；減輕體重； 減少鈉鹽攝入；減少鈉鹽攝入； 補(bǔ)充鈣鉀；補(bǔ)充鈣鉀； 減少脂肪攝入；減少脂肪攝入； 限制飲酒；限制飲酒； 增加運(yùn)動(dòng)。增加運(yùn)動(dòng)。降壓藥物治療降壓藥物治療 適用于：適用于： 血壓持續(xù)升高血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為未獲有效控制；個(gè)月以上，改善生活行為未獲有效控制； 高血壓高血壓2級(jí)或以上；級(jí)或以上； 高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。l一一 ）鈣通道阻滯劑（）鈣通道

32、阻滯劑（CCB）l 機(jī)理機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕A和和受體受體的縮血管效應(yīng)的縮血管效應(yīng)。l適用證適用證：老年高血壓，單純收縮期高血壓等。l藥物服用方法和劑量：l1硝苯地平控釋片30MG 每天一次；l2氨露地平 510MG 每天一次；l3非洛地平緩釋片 510MG 每天一次；l4維拉帕米緩釋片120240MG 每天一次。l不良反應(yīng)不良反應(yīng)：反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快，面紅耳赤，腳踝部水腫，牙齦增生。二 血管緊張

33、素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 機(jī)理：機(jī)理：抑制周圍和組織的抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素，使血管緊張素生成減少；抑制激肽生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。酶，使緩激肽降解減少。適應(yīng)證適應(yīng)證：慢性心力衰竭，心肌梗死后伴新功能不全等。l藥物服用方法和劑量l1卡托普利2550MG 每天23次l2依那普利510MG 每天12次l3貝納普利520MG 每天1次l4雷米普利2.55MG 每天1次l5裴多普利48MG 每天1次不良反應(yīng)不良反應(yīng)：持續(xù)性干咳，低血壓，皮疹，血管神經(jīng)性水腫，味覺障礙，血鉀升高。三三 血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARB） 機(jī)理機(jī)理：阻滯血管緊張素阻滯血管緊

34、張素受體亞型受體亞型 AT AT1 1，充分阻斷，充分阻斷血管緊張素血管緊張素；阻；阻滯滯ATAT1 1 負(fù)反饋引起負(fù)反饋引起血管緊張素血管緊張素增加，可激活增加，可激活A(yù)TAT2 2 ，能進(jìn)一步拮抗，能進(jìn)一步拮抗 ATAT1 1 的生物學(xué)效應(yīng)。的生物學(xué)效應(yīng)。適用證：伴左心室肥厚，心力衰竭，心房顫動(dòng)預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，微量白蛋白尿或蛋白尿患者。l藥物服用方法及劑量l1氯沙坦50100MG 每天1次l2吉沙坦80160MG 每天1次l3厄貝沙坦150MG 每天1次l4替米沙坦40MG 每天1次l不良反應(yīng)：腹瀉，長(zhǎng)期應(yīng)用可升高血鉀。l四 -受體阻滯劑l機(jī)理：機(jī)理：抑制中樞和周圍的抑制中樞

35、和周圍的RAAS；降低心排量。；降低心排量。l適用證適用證：快速性心律失常，心絞痛，慢性心力衰竭，交感神經(jīng)活性增高。l藥物服用方法及劑量l1美托洛爾2550MG 每天12次l2比索洛爾2.510MG 每天1次l3阿替洛爾12.550MG 每天12次l不良反應(yīng)不良反應(yīng)：疲乏，肢體冷感，激動(dòng)不安，胃腸不適等，還可能影響糖紙代謝，高度心臟傳導(dǎo)阻滯等。l五五 利尿劑利尿劑l機(jī)理：機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力l適用證適用證：老年高血壓，單純收縮期高血壓，伴有心力衰竭的患者等。l藥物服用方法及劑量l1氫氯塞秦12.525MG 每天一次l2吲達(dá)帕胺1.252

36、.5MG 每天一次l不良反應(yīng)不良反應(yīng)：可引起低血鉀，長(zhǎng)期應(yīng)用者定期監(jiān)測(cè)血鉀，痛風(fēng)禁用。高尿酸血癥以及腎功能不全者慎用。l 降壓治療方案及原則降壓治療方案及原則 無合并癥及并發(fā)癥：無合并癥及并發(fā)癥：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合應(yīng)用單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物；類一線藥物； 有合并癥及并發(fā)癥：有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物；選用特定種類的降壓藥物； 有有效劑量開始，效劑量開始，逐步遞增劑量；逐步遞增劑量； 2級(jí)高血壓級(jí)高血壓開始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；開始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用； 合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑利尿劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 ;利利尿劑尿劑 ACEI /

37、ARB ; 二氫吡啶類鈣拮抗劑二氫吡啶類鈣拮抗劑 受體阻滯受體阻滯劑劑 ；鈣拮抗劑鈣拮抗劑 ACEI /ARB 。 3種降壓藥物聯(lián)用種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑；除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑； 血壓獲得控制后血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；可調(diào)整劑量但不能停藥； 搞好醫(yī)患溝通，搞好醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測(cè)血壓。鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測(cè)血壓。有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 腦血管病腦血管病l可選用可選用ARB、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；或利尿劑；l單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。 冠心病冠心病l

38、和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用受體阻滯劑和受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑；長(zhǎng)效鈣拮抗劑；l發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和和受體阻滯劑，以防心室重受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。構(gòu)。l選用長(zhǎng)效制劑，減少血壓波動(dòng)。選用長(zhǎng)效制劑，減少血壓波動(dòng)。 心力衰竭心力衰竭l和并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用和并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和和受體阻滯劑受體阻滯劑，并，并從小劑量開始；從小劑量開始；l有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或或ARB、利尿劑、利尿劑、受體阻受體阻滯劑滯劑聯(lián)合治療。聯(lián)合治療。 慢性腎功衰竭慢性腎功衰竭l通常需要通常需要3種或種或3種以上降壓藥物聯(lián)用

39、方能達(dá)到目標(biāo)水平；種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平；lACEI或或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。病情晚期反而使腎功惡化。 糖尿病糖尿病l通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用；種降壓藥物合用；lARB、ACEI、長(zhǎng)效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的、長(zhǎng)效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；選擇；lACEI和和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制。血糖的控制。頑固性頑固性（難治性）（難治性）高血壓的治療高血壓的治療 概念：概念：

40、 使用使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓頑固性高血壓或難治性高血壓。 治療原則：治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。尋找原因，更具病因具體治療。 常見原因：常見原因：1、血壓測(cè)量錯(cuò)誤：血壓測(cè)量方法不規(guī)范；假性高血壓血壓測(cè)量錯(cuò)誤：血壓測(cè)量方法不規(guī)范；假性高血壓：?jiǎn)危簡(jiǎn)渭冃栽\所（白大衣）高血壓純性診所（白大衣）高血壓。2、治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對(duì)治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對(duì)某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無法增加合不某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，

41、導(dǎo)致劑量無法增加合不依從治療。依從治療。3、藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。藥；糖皮質(zhì)激素。4、容量超負(fù)荷：水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合容量超負(fù)荷：水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。用藥。5、胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。敏劑并積極減輕體重。6、繼發(fā)性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄、原醛、甲減。繼發(fā)性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄、原醛、甲減。7、其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過多飲酒和重度）、過多飲酒和重度吸煙吸煙高血壓急癥高血壓急癥 概念：概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓指短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓130mmHg合（或）收縮壓合（或）收縮壓200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。 治療原則治療原則：l迅速降低血壓迅速降低血壓l控制性降壓：控制性降壓：24小時(shí)內(nèi)血壓降低小時(shí)內(nèi)血壓降低2025，