淺議夾層動脈瘤術(shù)中腦灌注異常的診斷及處理

1、淺議夾層動脈瘤術(shù)中腦灌注異常的診斷及處理    【摘要】  目的 回顧性分析總結(jié)Standford A 型夾層動脈瘤手術(shù)時，采用股動脈插管進行體外循環(huán)出現(xiàn)腦灌注不良的臨床表現(xiàn)、診斷及處理措施。方法 我院1998年5月至2008年5月間325例Standford A 型夾層動脈瘤實施外科手術(shù)，其中有198例采用股動脈插管進行體外循環(huán)，術(shù)中有4例(2.02%)發(fā)生腦灌注異常。排除其他因素后予以緊急無名動脈插管恢復(fù)腦灌注。4例恢復(fù)腦灌注的時間分別為75 min、14

2、60;min、24 min、16 min。繼續(xù)血流降溫到深低溫進行手術(shù)。2例患者進行了上腔靜脈逆行灌注腦保護。結(jié)果 1例術(shù)后永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，其余3例清醒時間為(23.98±23.38)h;2例術(shù)后未能脫離呼吸機，另 2例機械輔助通氣時間為(34.87±22.81)h 。2例痊愈出院;2例死亡，其中1例術(shù)后永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，術(shù)后7 d死亡;1例死于呼吸衰竭。結(jié)論 Standford A 型夾層動脈瘤采用股動脈插管進行手術(shù)時，術(shù)中出現(xiàn)腦灌注異常時應(yīng)及時作出判斷，迅速建立腦灌注

3、，降低死亡率和并發(fā)癥。 【關(guān)鍵詞】  夾層動脈瘤;灌注;腦部并發(fā)癥;結(jié)果Detection and Treatment of Cerebral Malperfusion duringSurgical Repair for Acute Type A Aortic Dissecting AneurysmWAN Cai-hong, YANG Jing, HE Mei-ling,

4、60;HAN Jing-mei, DONG Pei-qing( Department of Cardiopulmonary Bypass, Beijing Anzhen Hospital, Capital University ofMedical Sciences, Beijing Heart, Lung and Blood Vessel Medical Institute,B

5、eijing 100029，China)Abstract: OBJECTIVE To review the detection and treatment of cerebral malperfusion during surgical repair for acute type A aortic dissecting aneurysm. METHODS Betwee

6、n May 1998 and May 2008, 325 consecutive patients underwent repair of acute type A aortic dissecting aneurysm at our institution. Cerebral malperfusion was demonstrated in

7、0;4 cases with arterial access via femoral cannulation. Cerebral perfusion was restored through innominate artery cannulation after excluding error of measurement. The duration of 

8、cerebral malperfusion was 75 min,14 min,24 min and 16 min separately.After that adequate cooling was achieved, surgical repairs were performed successfully in all 4 cases.2 ca

9、ses underwent operative intervention during deep hypothermic circulatory arrest (DHCA)with retrograde cerebral perfusion (RCP). The rewarming procedure was uneventful. All cases weaned from&

10、#160;CPB favourably. RESULTS One of patient underwent consistent coma status because of serious cerebral injury. The time of regain consciousness of other 3 cases was 23.98

11、77;23.38 h. One of the 3 cases need consistent mechanical ventilation and died from respiratory dysfunction. The duration of mechanical ventilation in other 2 cases was 3

12、4.87±22.81 h and the patients discharged successfully. CONCLUSION The occurrence of cerebral malperfusion in patients with acute type A dissecting aneurysm is associated with 

13、significant increased risk of in-hospital mortality and complications. It is essential to identify cerebral malperfusion that may occur intraoperatively and reestablish cerebral perfusion

14、60;timely to decrease mortality and complications.Key words： Dissecting aneurysm; Perfusion; Cerebral complications; Outcome在Stanford A型夾層動脈瘤手術(shù)時，腋動脈、股動脈是最常采用的灌注路徑。但在采用股動脈插管進行逆行血液灌注時，可能發(fā)生腦灌注異常1-2。這種情況一旦發(fā)生，如不作出及時判斷和處理，可導(dǎo)致嚴重的后果。本文回顧性分析安貞醫(yī)

15、院1998年5月至2008年5月間，Stanford A型夾層動脈瘤采用股動脈插管進行手術(shù)時，術(shù)中發(fā)生腦灌注異常的臨床表現(xiàn)、診斷及體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB)管理措施，提示灌注醫(yī)師需要警惕該意外的發(fā)生，避免并發(fā)癥的發(fā)生。1 資料與方法1.1 臨床資料 1998年5月至2008年5月間我院共有325例Stanford A型夾層動脈瘤實施外科糾治，其中有198例采用股動脈插管進行手術(shù)，術(shù)中有4例發(fā)生腦灌注異常(2.02%)。男3例，女1例，年齡4574歲，體重6585 kg。1.2 

16、麻醉管理 全部患者均采用靜吸復(fù)合麻醉，頸內(nèi)靜脈穿刺監(jiān)測中心靜脈壓，右側(cè)橈動脈及左側(cè)足背動脈壓力監(jiān)測，放置鼻咽和直腸溫度探頭監(jiān)測術(shù)中體溫變化，降溫時頭部放置冰帽，控制室溫在1820。1.3 CPB管理 所有患者均采用進口人工心肺機，進口成人型膜式氧合器氧合變溫;右側(cè)股動脈插管進行灌注，上下腔靜脈插管進行引流，建立CPB。左上肺靜脈插管進行左心引流。CPB預(yù)充采用羥乙基淀粉(賀斯)1000 ml，乳酸林格氏液500 ml，人血白蛋白4050 g，甲潑尼龍15 mg/kg，速尿20 mg。用含血停搏液進行心肌保護。1.4

17、 腦灌注異常表現(xiàn)、診斷及處理 4例患者都表現(xiàn)為術(shù)中升主動脈阻斷后，橈動脈灌注壓迅速降低甚至為零，足背動脈灌注壓變化不明顯;第一例還觀察到右上肢蒼白。4例都觀察到阻斷升主動脈繼續(xù)降溫過程中，直腸溫度下降迅速，鼻咽部溫度則不繼續(xù)下降。均判斷為頭部灌注不良，緊急在右無名動脈插管恢復(fù)腦灌注，見圖1。此后橈動脈灌注壓上升，與足背動脈灌注壓接近。繼續(xù)降溫至深低溫進行手術(shù)。其中有2例采用經(jīng)上腔靜脈逆行灌注腦保護。4例恢復(fù)腦灌注的時間分別為75 min、14 min、24 min、16 min 。2 結(jié) 果4例患者施行的

18、手術(shù)包括：1例行Bentall手術(shù)，1例行Wheat術(shù)，1例為升主動脈置換，1例為升主動脈置換+右半弓修補術(shù)。CPB時間(231±29.48)min;升主動脈阻斷時間(142 ±32.12)min，深低溫停循環(huán)+逆行腦灌注(retrograde cerebral perfusion，RCP)時間(55.5±10.61)min。第1例因嚴重腦組織缺血至永久性腦損傷術(shù)后7天死亡，其余3例清醒時間為(23.98±23.38)h;2例術(shù)后未能脫離呼吸機，另2例機械輔助通氣時間平均為(34.87±22.81)h。2例痊愈出院

19、;1例死于呼吸衰竭，見表1。3 討 論急、慢性Stanford A型夾層動脈瘤，外科手術(shù)是表1 患者基本資料腦保護方法 經(jīng)上腔靜脈逆行灌注腦保護 經(jīng)上腔靜脈逆行灌注腦保護術(shù)后清醒時間(h) 一直昏迷 7.74 13.33 50.74氣管插管時間(h) 一直帶管 18.74 51 一直帶管并發(fā)癥 不可逆腦損傷 無 肺部感染 呼吸功能衰竭結(jié)局 死亡 痊愈 痊愈 死亡目前最為有效的治

20、療方法1-2。但是此類患者往往病變復(fù)雜，手術(shù)的風險較大，圍術(shù)期可能發(fā)生異常情況，應(yīng)引起手術(shù)團隊足夠的重視。股動脈、腋動脈是常用的動脈灌注途徑。股動脈插管的優(yōu)點在于插管方便易行，但是部分患者存在降主動脈第二破口，在采用股動脈插管進行CPB動脈灌注時，逆行灌注的血流有可能導(dǎo)致降主動脈內(nèi)剝離的內(nèi)膜片阻塞股動脈血流(圖2)，從而造成機體上半身血液供應(yīng)中斷，腦組織灌注不良3-4。這種情況一旦發(fā)生如不能及時診斷并予以處理，可直接導(dǎo)致患者重要臟器尤其是腦長時間缺血，死亡率極高。文獻中也屢有夾層動脈瘤術(shù)中發(fā)生腦灌注不良的報告5-10。Geirsson總結(jié)221例急性Stanford A型夾層動脈瘤手術(shù)病例，16例(7.2%)發(fā)生腦灌注不良，死亡率高達46.7%11。Coletti在49例急性Stanford A型夾層動脈瘤手術(shù)病例中采用經(jīng)食道超聲技術(shù)，2例患者發(fā)現(xiàn)腦灌注不良12。本組采用股動脈插管的198例夾層動脈瘤手術(shù)中，共計4例(2.02%)患者發(fā)生腦灌注不良。圖2 腦灌注不良機理本組4名患者CPB期間阻斷升主動脈后橈動脈壓力顯著下降，甚至接近零點。在排除監(jiān)測誤差影