外陰宮頸疾病陰道鏡下表現及診治

1、外陰宮頸疾病陰道鏡下表現及診治十二月份在門診輪轉，因生殖內分泌與外陰宮頸疾病有自己的特點，大部分時間花在這兩方面。其中外陰宮頸疾病需結合陰道鏡表現，不是單純理論知識豐富能夠解決的，因此花了幾乎一半的時間在這方面。老師們都很好，講解耐心，特別是馮余寬老師，很熱心，下面就這一段時間學習的體會與大家交流、共享。因多是根據臨床上筆記整理，有些內容比較雜亂，不太系統(tǒng)；因擔心病毒，醫(yī)院陰道鏡連接電腦上的圖片不讓拷貝，只好拿相機翻拍，效果不是很理想，望諒解。外陰營養(yǎng)不良：表現為反復出現的外陰癢，白帶檢查又無確切病原體，查體可見局部粗糙。處理：魚肝油，倍他米松軟膏，丙酸睪丸酮軟膏外用。無明顯原因陰道痛：多與子

2、宮內膜異位癥或腺肌癥有關，查體時注意子宮及附件有無壓痛，可以做理療。外陰痛：可做理療，效果較陰道痛要好。外陰上皮內瘤變（VIN）：單純陰道鏡下并不明顯，涂醋酸后變?yōu)榫鶆虻牡咨?，注意，因不像宮頸上皮那樣腫脹明顯，涂醋酸的時間明顯延長，約1.5分鐘以上。下面一張是涂醋酸后的表現，箭頭指向為病變區(qū)，病檢報告示VINIII：宮頸病變的三階梯檢查：TCT或TBS系統(tǒng)（細胞學），陰道鏡，陰道鏡下活檢。下面介紹細胞學與宮頸病理改變的關系。TBS系統(tǒng)（The Bethessda system)提供了描述性細胞學診斷報告，主要分為三大類1.未見上皮內病變細胞和惡性細胞（NILM）（1）病原體，如滴蟲、霉菌等（

3、2）非瘤變發(fā)現 反應性細胞改變：與炎癥有關或放療有關，與IUD有關（AGC樣、HSIL樣）例如慢性宮頸炎：TCT呈細胞炎癥性改變；陰道鏡下涂醋后可見柱狀上皮水腫，但消退很快；宮頸活檢提示慢性宮頸炎。單純宮頸糜爛，無癥狀不需治療。如有白帶多、有異味等，病變表淺者可激光治療；合并宮頸肥大明顯、納氏囊腫多，可行LEEP刀術，術后愈合過程中頸管收縮肥大可明顯減輕。子宮切除后的腺細胞萎縮：兒童、絕經期、產后2.鱗狀上皮細胞異常（1）、ASC：非典型鱗狀上皮細胞（Atypical Squamous Cells)（2）、ASC-US（意義不明確的非典型鱗狀上皮細胞）：診斷HPV感染但證據不足、角化不良細胞、

4、與萎縮有關的ASC、非典型化生細胞等。它提示的宮頸病變，從炎癥到癌癥，一切皆有可能，不排除高度或高級別CIN病變。多與其它因素干擾有關，如炎癥或感染，有異常者不超過10%。處理方案：五種可選，查HPV分型（如陽性陰道鏡，陰性隨訪），陰道鏡檢查，HPV分型+陰道鏡檢查，陰道鏡下活檢，隨訪（半年復查細胞學，直到陰性）。（3）、ASC-H：重度非典型化生細胞等，尚不能診斷HSIL（4）、低度鱗狀上皮內病變（LSIL)：LSIL與CIN也和輕度非典型增生含義一致；HPV感染包括在LSIL中（5）、高度鱗狀上皮內病變（HSIL)：HSIL 與CIN、CIN含義一致，也和中度、重度非典型及原位癌一致（6）

5、、鱗狀細胞癌：包括非角化型鱗癌、角化型鱗癌、小細胞型鱗癌細胞學提示Ascus-H與HSIL，多提示宮頸高級別病變，建議行陰道鏡檢查。陰道鏡陰性，最好行活檢；活檢陰性，最好行錐切或LEEP刀，排除頸管病變；仍陰性，長期隨訪。3.非典型腺上皮細胞（Atyicail Glandular Cell-AGC)包括：非典型型子宮頸管細胞（AEC）和非典型子宮內膜細胞（AEM)，劃分為不需要詳細說明（NOS）和傾向瘤變。頸管原位腺癌、腺癌（頸管、宮內膜）陰道鏡已成為診治宮頸病變的常用手段，近些年發(fā)展很快，但哪些病人需要做陰道鏡呢？臨床醫(yī)師經常面臨這個問題。宮頸病變陰道鏡檢查指征：（1）持續(xù)性的輕度細胞學異常

6、：ASCUS（2）細胞學指示為CIN或宮頸癌（3）細胞學檢查為陰性，但肉眼觀察疑癌者（4）接觸性出血，宮頸糜爛久治不愈（5）肉眼或放大鏡下醋酸試驗陽性（6）肉眼碘試驗不著色（7）高危型HPV感染但陰道鏡不是放大鏡，它主要是更仔細觀察宮頸涂醋酸及碘液后的表現。很多醫(yī)院只是把它當做放大鏡，拍一下無意義的圖片，曲解了陰道鏡檢查的本意。首先需要識別：(1) 鱗狀上皮, (2) 柱狀上皮, (3) 鱗柱交界, (4) 轉化區(qū).當肉眼檢查宮頸時，宮頸上最重要的觀察區(qū)域是什么?轉化區(qū)！轉化區(qū)，又稱移行帶（transformation zone,簡稱TZ），是子宮頸柱狀上皮已被和/或正在被新的化生鱗狀上皮所替

7、代的區(qū)域，位于原始鱗柱交界部和生理鱗柱交界部之間，90%以上的宮頸癌發(fā)生于此處，是陰道鏡檢查的主要的和重要的部位。因鱗狀上皮化生處于動態(tài)變化中，臨床上轉化區(qū)有時并不容易確定。宮頸腺囊腫是新生的鱗狀上皮堵塞腺管開口形成，因此可作為辨認轉化區(qū)的一個標志，最外側的腺管開口就相當于轉化區(qū)的邊緣。1、正常陰道鏡圖像原始鱗狀上皮：光滑呈粉紅色。醋酸白試驗不變色，碘試驗棕褐色或黑色柱狀上皮：頸管內的柱狀上皮外移，取代宮頸陰道部的鱗狀上皮（臨床稱：宮頸糜爛）。表面絨毛狀色紅，醋酸白試驗迅速腫脹呈葡萄狀、乳頭狀，碘試驗不染色或輕度染色正常轉化區(qū)或移行帶：鱗柱上皮交錯區(qū)域，有新生的鱗狀上皮和尚未被鱗狀上皮取代的柱

8、狀上皮。陰道鏡下見樹枝狀毛細血管/由化生上皮環(huán)繞柱狀上皮形成的“小島”/開口于化生上皮之中的腺體開口被覆蓋形成潴留囊腫(納氏囊腫)。醋酸白試驗化生上皮與柱狀上皮形成對比，碘試驗著色深淺不一。肉眼觀:涂醋酸后可見柱狀上皮水腫，較均勻，形成葡萄狀表現，隨時間推移逐漸變淡、消失。涂碘后見鱗上皮著色，柱狀上皮不著色：2、CIN I即宮頸輕度不典型增生，陰道鏡下涂醋酸后的表現如下圖：醋白上皮單純性糜爛厚，隨時間延長漸明顯，邊緣銳利。特點：1、不可重復性，即有些醫(yī)院查是CINI，有些醫(yī)院看可能不是。2、40%的逆轉率。因此可以激光治療、隨訪細胞學。3、CIN II：宮頸中度不典型增生，醋白上皮更加增厚，達

9、中厚水平，面積較前大，邊緣銳利。CIN最常見的異常陰道鏡“三聯征”圖像（1、中厚醋白上皮，邊緣銳利；2、異型血管，發(fā)夾狀或粗點狀；3、鑲嵌）。以上有2條即可提示CINIIIII，如3條均有，需警惕浸潤癌可能。下面這幅圖陰道鏡診斷是CIN II，病理診斷是慢性宮頸炎，CINI、CINII、灶性IIIII并累腺：CIN II（包括III）：LEEP刀手術。CIN III：包括宮頸重度不典型增生及原位癌，濃厚醋白上皮，邊緣銳利，典型者可有鑲嵌。下面是鑲嵌，可見粗點狀血管：處理：根據患者年齡、隨訪條件及對子宮的在意程度綜合考慮。如果年齡偏大（40歲以上），又沒有隨訪條件、無保留子宮意愿，特別是CIN

10、III累腺，激進的可行子宮全切。若較年輕，易隨訪，有保留子宮意愿，看宮頸糜爛面大小，中度或以下、陰道鏡檢查滿意者行LEEP刀，中度以上糜爛或陰道鏡檢查不滿意者（頸管型）冷刀錐切，術中同時行快速病檢，若提示早期浸潤癌即可馬上轉為宮頸癌根治術。目前由于隨訪條件的改善、對子宮的重視，保留子宮者也越來越多。CIN III行LEEP術深度：因大多數CIN浸潤宮頸管深度為1.51.7cm，因此經產婦，已生育者取2cm，未生育者可取1.5cm。行LEEP術后隨診：CIN III級別以上病變，如切緣光滑，沒有異型細胞，34個月復查細胞學，連續(xù)2次陰性，半年一次；如陽性，復查HPV或陰道鏡。如切緣不光滑，有異型

11、細胞，一個月后即可行細胞學檢查（具體視創(chuàng)面愈合情況），連續(xù)2個月陰性改為34個月復查，如陽性需再行陰道鏡檢查，根據檢查的情況處理。無論行CKC（冷刀錐切）還是LEEP，都有切緣陽性的可能，下面詳細談談切緣陽性患者的處理目前普遍認為宮頸切除組織切緣陽性是CIN復發(fā)和持續(xù)性存在的高危因素，尤其是宮頸管組織切緣的陽性Vedel等隨訪了接受CKC的381例CIN患者，發(fā)現:切緣陽性者復發(fā)或病灶持續(xù)存在率為 16 ，切緣陰性者僅為 4 也有少數研究經多因素分析后發(fā)現切緣狀況并不是獨立的預后因素不管采用何種切除方法，CIN3切緣陽性患者的病變殘余率為6%-27%其原因可能為： 切除過程中產生的熱效應 傷口

12、愈合過程中的炎癥反應 有作者認為只要能嚴密的隨訪，CIN3保守性治療的適應癥可擴大到切緣陽性患者 Milojkovic認為CIN切除后再次手術的指征是：手術切緣陽性，且隨訪不能保證隨訪過程中宮頸細胞學、陰道鏡和組織學檢查發(fā)現異常 Flannelly等研究發(fā)現初次治療時年齡40歲、且手術切緣為高級別CIN的患者病變復發(fā)和持續(xù)性存在的風險最大 Flannelly G,et al.Br J Obstet Gynaecol,2001;108:1025 n 對于切緣陽性患者，在充分知情的前提下，可根據患者的年齡、生育要求、隨訪條件、個人意愿和其它因素進行個體化治療切緣陽性患者進一步治療的方式：1、宮頸重

13、復切除術，2、子宮切除術 一般來說，無論切緣如何，都要求患者一月后復查。雖然LEEP刀術后宮頸需2月左右基本愈合，但術后創(chuàng)面滲出，陰道分泌物多，易發(fā)生感染，一月復查時如發(fā)現有炎癥表現及時處理，可以促進愈合。如果錯過這一時期，輕者創(chuàng)面愈合不良，易出血，重者感染擴散。據觀察，LEEP刀術后，與冷刀錐切術后，HPV轉陰率、細胞學陰性率無明顯差別。即使行子宮全切，仍會有一定比例的陰道殘端細胞學、HPV陽性，因此，目前對于CIN IIIII多不建議直接行子宮全切。宮頸癌：鏡下無特異改變，只是看起來比較臟，有些有結節(jié)潰瘍狀或菜花樣贅生物，表面隆起不平，易出血，用醋酸后更白；或呈黃白色等，比較典型的有豬油樣

14、改變、異型血管、腦回樣改變（相當于鑲嵌部分向外凸起）。涂醋酸后：涂碘后：另一個宮頸癌病例：涂醋酸后表現，目前認為宮頸癌的發(fā)生與病毒載量無關，主要是與HPV型別有關，因此，HCII半定量的病毒檢測已很少做。病毒感染陰道鏡下亦有提示，下面是HPV感染所致的亞臨床濕疣（SPI）圖像，注意與CIN的區(qū)別是多位于轉化區(qū)外。涂醋酸前觀：涂醋酸后，右下方轉化區(qū)外均勻白色上皮即為SPI，轉化區(qū)白色上皮為CIN I，當時取活檢示：CIN-I,HPV感染涂碘后另外一個病例也是SPI，注意下方的陰道后穹窿部亦變色，有HPV病毒感染：激光治療指征：單純性糜爛，SPI，LEEP刀術后宮頸口粘膜外翻，持續(xù)12年仍不消失。

15、有意義的醋酸反應，如CIN III，隨著時間推移，越來越明顯，最長者要3分鐘后出現。無意義的醋酸反應，隨著時間推移，越來越淡。宮頸退行性病變，上皮薄，糖原減少，呈白色，見于絕經后婦女。陰道鏡主要是診斷，不是婦科檢查，也不是放大鏡，因此描述時婦科檢查可以看到的不必寫，如宮頸息肉、納囊、節(jié)育環(huán)等。其診斷結果與病理比，遵循就高不就低的原則（即可以比病理診斷重），以免漏診。如果患者以前曾做過宮頸活檢，此次陰道鏡檢查發(fā)現有病變，但低于原病檢，就不必再活檢了，本著就高不就低的原則。曾有宮頸細胞學陰性，但宮頸息肉出現CINII，不必行LEEP，可一月后復查細胞學，連續(xù)2次陰性隨診，如果細胞學陽性，查HPV分

16、型，如陽性需抗病毒治療。炎癥為什么不做陰道鏡：宮頸充血，醋白易明顯，影響判斷結果；組織水腫、充血，活檢后易繼發(fā)感染，出血多，時間長，傷口不易愈合。HPV持續(xù)感染多不超過2年，如宮頸光滑，細胞學陽性，需注意頸管內病變，可宮頸內取材或頸管搔刮。但國內宮頸管搔刮陽性率較低，國外如加拿大等較高，原因不詳。陰道鏡誤診或漏診：作為影像學檢查，畢竟不是病理，以下因素導致誤診或漏診：1、觀察時間，時間不到，有時沒有表現出來。2、化生、白斑、柱狀上皮等表面非特異性。3、陰道鏡檢不滿意，病變位于頸管內。淋球菌感染，宮頸及陰道中上三分之一充血明顯，白帶黃膿樣，表現為急性宮頸陰道炎癥。單純的急性宮頸炎表現為整個宮頸充

17、血，觸之易出血，陰道壁正常，白帶略黃。治療：全身用藥為主，可口服阿奇霉素，局部可用復方甲硝唑泡騰片或環(huán)丙沙星泡騰片。宮頸HPV感染抗HPV病毒用法（老師個人觀點）：干擾素制劑，4盒，1粒，QD，第二盒1粒QOD，一個月后重復，之后接著用保婦康栓，用完后34月后復查。宮頸刮片與TCT哪個陽性率更高?在不同的醫(yī)院，由于病理科水平差距，結果迥異。在我們醫(yī)院，多年來宮頸刮片極少有陽性出現，以致于有些醫(yī)生認為還不如巴氏涂片。后來改用TCT，電腦閱片，陽性率高于很多，于是就淘汰了宮頸刮片。在華西二院，宮頸刮片的陽性率比TCT還要高，報告結果也很細，按TBS出報告，像TCT一樣分為Ascus、Lsil、Hs

18、il等。由此可見，人的因素是最關鍵的因素，有時候不能太迷信先進儀器、設備，沒有合適的人也是白搭。個人認為有以下幾點原因：1、TCT核心優(yōu)勢和技術是細胞保存液，可以使最容易干擾診斷且無意義的紅細胞崩解、破壞，其它細胞不受影響，增加了異型細胞的濃集率。但經過幾年的發(fā)展，仿制也越來越普遍，可能保存的質量受到影響。且出報告時間長，細胞保存時間長，難免破壞。而華西這里的細胞學是刮片、固定后馬上讀片，一般2小時內出報告，保存了細胞的完整性。我原單位都是收集在一起統(tǒng)一看片、出報告，刮片就很少有陽性。2、TCT的細胞刷曾被很多人認可，但使用中感覺還是太軟，與宮頸結合緊密的細胞不易刷掉，且刷毛太光，細胞不易附著

19、，如果宮頸粘液過多更加易被粘液吸附，如果改成宮頸HPV分型那樣的小刷子估計會好很多。宮頸刮片的刮板質地較硬，使勁刮時可使較多組織附著。討論摘記（有些提問當時沒有看到，后來整理時才發(fā)現，有代表性的就補充回答了，有些就沒有回答，望理解；提問與回答的時間不一致，為便于大家閱讀，整理時合在一起，看的時候可能會發(fā)現時間不嚴格按照先后順序）：群轉(1015230387) 21:11:592 - 月亮太陽同在請問老師，HPV感染怎么治療？只是局部用藥嗎？ 答：如果沒有其它癥狀和表現，短期感染可以隨訪，因為大部分婦女都有這種可能。持續(xù)感染建議用藥，用藥效果不好的可以激光等理療。&

20、#160;2 - 月亮太陽同在沒有明顯病變，怎么激光啊？4 - 雁渡寒潭HPV感染的主要治療就是切除病變，藥物治療效果不確定 滄桑歲月(370957114) 21:19:14 看見我的SPI圖片了嗎？第一張也是無明顯病變，涂醋酸后就可看到SPI，激光薄薄燒一層就可以了。4 - 感嘆號我們這里一直宮頸刮片，據說陽性極低，很苦惱，怎么辦？ 答：1、提高病理科水平，2、改TCT  滄桑歲月(370957114) 21:21:04 一般來說，宮頸癌比較多的地方，病

21、理科見的多，看刮片的水平就高。紫藤(605619813) 21:22:28 cin2.3子宮全切術后怎么隨訪？答：與宮頸LEEP術有點類似，術后2月查陰道殘端細胞學，如無異常半年后復查，如有異常查HPV分型，陽性治療，陰性隨訪。細胞學持續(xù)異常查陰道鏡，必要時取活檢。夏雨的夢(279182285) 21:22:50 好多情況下活檢病理報告：CIN  III級，伴局部浸潤，年齡50-55，滄桑老師是怎么處理的啊滄桑歲月(370957114) 21:28:47 這個要仔細詢問病理科，局部浸潤突破基底膜就是浸潤癌了。如果病

22、理科搞不清，建議先錐切水木菁華(675100600) 21:31:15 CINIII累腺怎么處理滄桑歲月(370957114) 21:32:17 見前面說的，年紀大，隨訪不便可切子宮，否則可行錐切。夏雨的夢(279182285) 21:33:31 CIN  III級，伴局部浸潤，年齡50-55，不管是CIN  III級還是宮頸癌Ia1，錐切都是不錯的夏雨的夢(279182285) 21:34:08 可好多地方不問青紅皂白，上來就給切除子宮軒軒(2414766594) 

23、;21:34:13 錐切后可以進一步協助診斷，也有利于后期手術的做大群轉(1015230387) 21:34:58 2 - 不說砍死你我個人理解的細胞學陰道鏡組織學這一階堤，分別對應：高危致病因素檢查表層脫落細胞中有無病變原位表層組織有無病變原位深層組織有無病變。首先必須篩查病毒及最淺層細胞狀況。當不存在致病因素且表層脫落細胞無病變時，就不需要再去了解深層細胞的情況了。當淺層細胞存在病變時，就需要了解病變的范圍和深度。這就是宮頸病變篩查和治療階堤指南的最基本的原則。不知如此理解是否有失偏頗？軒軒(2414766594) 21:36:1

24、0 細胞學陰道鏡組織學這個順序是不是顛倒了啊 好像覺得是細胞學陰道鏡組織學滄桑歲月(370957114) 21:38:51 理解的比較深刻。大狐之舞(10322234) 21:41:16 細胞學陰道鏡組織學理論上是不錯，但實際工作中還是有諸多問題，如HPV的定量方法，定在多高，時間多長，與前面的病史如何結果才能達到高危的真正含義，我們自己的一些課題沒有總結出這方面的有效意義群轉(1015230387) 21:43:46 2 - 不說砍死你凡是說好像的人，都和我一樣，還不知道所以然。璞玉老師能否闡

25、釋一下為什么是先脫落細胞后而不是相反呀？   群轉(1015230387) 21:44:54 3 - 小熊的部落格有的的地方是先hpv 群轉(1015230387) 21:46:41 4 - 雁渡寒潭脫落細胞和HPV檢測沒有既定的先后順序 群轉(1015230387) 21:40:56 4 - 以馬內利CINIII錐切術后3個月復查TCT和HPV正常，6個月TCT又出現不典型鱗狀增生和HPV陽性，該如何處理？ 滄桑歲

26、月(370957114) 21:42:32 建議再做陰道鏡群轉(1015230387) 21:43:35 4 - 以馬內利已經做了，活檢都做了群轉(1015230387) 21:45:12 滄桑歲月(370957114) 21:44:26 活檢結果呢？4 - 雁渡寒潭繼續(xù)錐切 滄桑歲月(370957114) 21:46:30 也可以，但TCT提示不典型增生鱗狀增生有可能是HPV感染所致背包13年(469227957) 21:47:13&

27、#160;滄桑老師現在有沒有LEEP后粘膜外翻的圖片？滄桑歲月(370957114) 21:47:31 不好意思，沒有。臨床見到很多，但沒有拍下來。很好判斷的：在宮頸管口又出現一個小球樣腫物，如息肉，質硬。4 - 以馬內利查HC2-HPVDNA能代替查HPV嗎？ 答：不能，HC2HPVDNA只代表高危型DNA病毒載量，并沒有具體分型。群轉(1015230387) 21:49:02 2 - 雨作風陰道鏡下怎樣判斷是宮頸炎還是CIN？除了很明顯的可以看醋酸反應，還有其他的好方法嗎？ 背包13年(46

28、9227957) 21:50:08 但是往往醋酸后變白，有的還遲遲不消，不放心的取活檢了，往往是透明樣變等等，不取活檢又擔心有問題滄桑歲月(370957114) 21:50:05 剛才也說了，陰道鏡畢竟是影像學，不能代替病理。 滄桑歲月(370957114) 21:51:19 在國外，陰道鏡與病檢的符合率達到4070%，華西外宮中心可以更高。但畢竟不能到100%群轉(1015230387) 21:52:03 4 - 小薇是的。有的時候活檢率太高陽性率太低。滄桑老師有什么技巧避免這個現象嗎？謝謝！ 滄桑歲月(370957114) 21:53:13 呵呵，我也很無奈，熟能生巧吧，多看看就有感覺了。背包13年(469227957) 21:51:26 SPI能不能簡單理解為肉眼觀宮頸光滑，醋酸后變白，活檢提示“挖空細胞”？背包13年(469227957) 21:53:59 那為什么加“亞臨床”，我始終不能理解滄桑歲月(370957114) 21:58:10 呵呵，我