區(qū)醫(yī)療保障局2021年工作總結(jié)及2022年工作計劃

1、區(qū)醫(yī)療保障局2021年工作總結(jié)及2022年工作計劃一、2021年度工作總結(jié) （一）推進提質(zhì)擴面，落實醫(yī)?；菝裾摺Ｒ皇蔷珳蕦嵤┤駞⒈！７e極推進群眾參?！熬W(wǎng)上辦”、“自助辦”，通過逐戶核查、摸排、動員，精準做好參保擴面工作。截至目前，我區(qū)戶籍人口醫(yī)療保險參保率達XX%。二是積極做好困難幫扶。積極開展漠視侵害群眾利益問題專項整治，協(xié)同有關(guān)部門做好個人年度自負超X萬元的高額醫(yī)療費用困難人員幫扶化解工作，共計幫扶化解XX人次。三是高效承接職工醫(yī)?！岸紊陥蟆?。順利承接職工基本醫(yī)療（生育）保險二次申報工作，共完成職工醫(yī)保各類申報業(yè)務(wù)X萬余件，一次辦結(jié)率和群眾滿意率均達XX%。四是持續(xù)推進異地就醫(yī)直接結(jié)

2、算擴面。為改善異地就醫(yī)“費用墊付、報銷跑腿”的困境，進一步優(yōu)化服務(wù)，陸續(xù)推進XX家定點醫(yī)療機構(gòu)開通異地就醫(yī)直接結(jié)算。 （二）優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，深化醫(yī)保改革實踐。一是提高醫(yī)保電子憑證“應(yīng)用率”。截至目前，我區(qū)醫(yī)保電子憑證激活率達XX%，處于全市各區(qū)縣前列。XX月份，全市加快推進醫(yī)保電子憑證激活工作現(xiàn)場會在我區(qū)召開，醫(yī)保電子憑證批量激活的“XX樣本”在全市醫(yī)保系統(tǒng)推廣。二是提升政務(wù)服務(wù)“網(wǎng)辦率”。開展醫(yī)保經(jīng)辦培訓(xùn)班和“云課堂”直播，并通過XXX前洋直播平臺開展線上培訓(xùn)講解,讓企業(yè)和群眾學(xué)會在線辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。探索建立醫(yī)?！熬W(wǎng)上辦事大廳”服務(wù)機制，已涵蓋轄區(qū)XXX余家企業(yè)，累計為XX萬余人次的參保群眾提供

3、了醫(yī)保咨詢和經(jīng)辦服務(wù)。三是推進醫(yī)保信息編碼“標準化”。全面貫徹XX項國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準，完成XX家定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材貫標數(shù)據(jù)核對驗收。四是實現(xiàn)轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”。實現(xiàn)與上海全市，江蘇徐州、常州、無錫、連云港、鹽城、宿遷、泰州和XX省本級等省市的醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)“一網(wǎng)通辦”，方便參保人“一站式”辦結(jié)醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)。今年以來，XX醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)驗以行風(fēng)建設(shè)“高標準”提升醫(yī)保服務(wù)“滿意度”在全省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會議中專題分享并推廣，同時經(jīng)驗做法專報也得到區(qū)委XXX專題批示。XX醫(yī)保答復(fù)人民網(wǎng)網(wǎng)民留言件，作為正面案例在XX信訪刊發(fā)，并得到市醫(yī)保局XX局長專題批示。 （三）突

4、出質(zhì)量效益，實施惠民減負舉措。一是積極開展長期護理保險試點。探索“市場機制、購買服務(wù)、政府監(jiān)督”模式，做好失能評估和費用審核，累計惠及XXX名重度失能人員，累計支付XXX萬余元。二是穩(wěn)妥實施職工醫(yī)保單位繳費費率減征。核對并減征20XX年XX月份醫(yī)保單位繳費部分，共計XXX家企業(yè)，XXX人，減征金額XXX萬元。三是持續(xù)做好低邊人員參保資助。加強與街道、甬城農(nóng)商銀行等部門高效協(xié)同，共資助三老人員和精減退職職工XXX名，資助金額XXX元。 （四）嚴格準入支付，規(guī)范醫(yī)保協(xié)議管理。一是規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)準入管理。邀請駐區(qū)委宣傳部紀檢監(jiān)察組參與定點準入審核，共受理XX家醫(yī)藥機構(gòu)的準入申請，經(jīng)網(wǎng)上審核、現(xiàn)場檢

5、查和專家評估，審核通過XX家。二是推進醫(yī)保支付方式改革。持續(xù)推進轄區(qū)XX家定點醫(yī)療機構(gòu)DRGs點數(shù)法付費改革，深入開展安寧療護按床日醫(yī)保定額結(jié)算相關(guān)問題調(diào)研，為市級文件的陸續(xù)出臺提供案例支撐。三是落實藥品耗材帶量采購。督促醫(yī)療機構(gòu)按時完成約定量并及時回款，按照采購周期及時完成協(xié)議續(xù)簽工作。截至目前，各批次采購進度正常，采購產(chǎn)品及時回款率為100%。四是構(gòu)建醫(yī)保協(xié)會自律體系。針對醫(yī)保新政多、定點醫(yī)藥機構(gòu)“拿不準”“吃不透”等情況，邀請市局專家進行培訓(xùn)解讀；創(chuàng)建“XXX”微信公眾號，方便掌握最新政策和會員間業(yè)務(wù)交流；參與定點準入、現(xiàn)場督導(dǎo)等工作，累計組織專題培訓(xùn)X期、培訓(xùn)會員單位XXX余人次，參與

6、定點準入X期、參與現(xiàn)場巡查XX余次。此外，與甬城農(nóng)商銀行合作面向會員單位推出專屬貸款產(chǎn)品“醫(yī)保貸”，為醫(yī)藥機構(gòu)打通便利融資渠道。 （五）貫徹條例法規(guī)，提升基金監(jiān)管質(zhì)效。一是法制宣傳凝共識。開展“宣傳貫徹條例加強基金監(jiān)管”集中宣傳月和“醫(yī)保同行·真情為民”專題調(diào)研活動，通過培訓(xùn)座談、實地走訪、線上線下立體宣傳，進一步提高學(xué)法知法守法意識，共同維護基金安全。今年以來，走訪定點醫(yī)藥機構(gòu)XX家，發(fā)放宣傳冊X萬余冊，專題授課X場次，累計培訓(xùn)XXX余人次。二是自查自糾找隱患。自查自糾全區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為，合計違規(guī)費用XXX萬元，其中日常審核扣款XXX萬元，

7、退回金額XXX萬元。三是社會監(jiān)督聚合力。選聘XX名醫(yī)?；饏f(xié)管員，暢通舉報投訴方式，加大違法違規(guī)問題的公開曝光力度，宣傳舉報獎勵辦法，充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。今年以來，曝光醫(yī)保違規(guī)案例X期。四是依法監(jiān)管見成效。接受區(qū)人大關(guān)于醫(yī)保基金運行與監(jiān)管工作審議，構(gòu)建區(qū)政府牽頭、部門協(xié)同參與的綜合監(jiān)管協(xié)同工作機制，運用聯(lián)合執(zhí)法檢查、信息抄告、問題移送、處置反饋等多種方式，加強打擊欺詐騙保工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。今年以來，現(xiàn)場巡查定點醫(yī)藥機構(gòu)XX家次，其中跨部門聯(lián)合檢查XX家次，查處違規(guī)醫(yī)藥機構(gòu)XX家次，暫停醫(yī)療保險服務(wù)費用結(jié)算XX家次，解除醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議X家，限期整改X家次。 二、2022年度工作計劃 （一）提

8、升管理服務(wù)，推進經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設(shè)。一是加強行風(fēng)建設(shè)。堅持“您的滿意，我的標準”服務(wù)理念，強化教育培訓(xùn)，提升工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平，優(yōu)化提升“干部走出柜臺”、“提前+延時”服務(wù)等經(jīng)驗做法，以優(yōu)質(zhì)貼心的服務(wù)提升辦事群眾體驗感、滿意度。二是探索直播服務(wù)?？偨Y(jié)以往直播經(jīng)驗，探索通過“抖音”等受眾更廣的直播平臺開展醫(yī)保政策宣講，讓醫(yī)保政策更加觸手可及、喜聞樂見、貼近民心。三是提升基層服務(wù)。推進服務(wù)下沉，開展“請進來+走出去”的交流培訓(xùn)活動，提升基層醫(yī)保經(jīng)辦能力素質(zhì)，讓群眾在家門口即可享受優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保服務(wù)。 （二）優(yōu)化標準流程，健全咨詢服務(wù)熱線機制。一是堅持規(guī)范管理。健全熱線服務(wù)機制，完善醫(yī)保知識庫

9、匯編和XX醫(yī)保熱線服務(wù)工作規(guī)程，堅持建章立制、逐項突破，確保解答熱情規(guī)范。二是推行高效服務(wù)。堅持分類接聽、限時解答，制作醫(yī)保熱線服務(wù)分類登記卡進行分類規(guī)范回復(fù)，在保證解答質(zhì)量的基礎(chǔ)上，有效減少答復(fù)時間，提升接聽率和問題解決率。三是實施閉環(huán)管理。建立高頻服務(wù)事項應(yīng)對機制，形成問題及時發(fā)現(xiàn)有效解決的閉環(huán)機制，打造“一部熱線優(yōu)服務(wù)”的XX樣板，形成一套可供全市醫(yī)保系統(tǒng)推廣借鑒的熱線服務(wù)模式。 （三）深化貫徹落實，加強醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理。一是推進異地就醫(yī)直接結(jié)算擴面。加強與衛(wèi)健局、醫(yī)療機構(gòu)對接，推進轄區(qū)50%以上的定點醫(yī)療機構(gòu)能夠提供跨省門診直接結(jié)算服務(wù)。二是執(zhí)行新版定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法。發(fā)揮XX區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)會作用，做好培訓(xùn)、解讀，深化貫徹落實，促進新版定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法落地實施。三是做好醫(yī)保貫標工作。督促定點醫(yī)藥機構(gòu)及時完成國家編碼核對映射、系統(tǒng)改造和接口開發(fā)等工作，以貫標全覆蓋、驗收不放松，全力助推醫(yī)保信息化標準化建設(shè)。 （四）堅持依法依規(guī)，提升醫(yī)保基金監(jiān)管質(zhì)效。一是強化聯(lián)合監(jiān)管。建立聯(lián)合監(jiān)管機制，定期通報檢查結(jié)果，借助街道協(xié)管員和社會監(jiān)督實現(xiàn)立體化監(jiān)管，積極構(gòu)建醫(yī)?；鸢踩\行的良好秩序。二是推行分類監(jiān)管。探