韶關(guān)市第一人民醫(yī)院自評報告

1、韶關(guān)市第一人民醫(yī)院醫(yī)院等級評審自查自評報告草稿一、醫(yī)院概況韶關(guān)市第一人民醫(yī)院始建于1939年，其前身是曲江衛(wèi)生院。經(jīng)過七十多年的發(fā)展，現(xiàn)已成為一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防保健、指導(dǎo)基層等任務(wù)于一體的大型綜合性醫(yī)院。醫(yī)院占地面積17738平方米，醫(yī)療用地9820平方米，業(yè)務(wù)用房55881平方米。醫(yī)院固定資產(chǎn)達(dá)2.37億元，其中萬元以上貴重醫(yī)療設(shè)備資產(chǎn)值1.3億元。醫(yī)院內(nèi)設(shè)機構(gòu)60個，其中臨床醫(yī)技科室47個，職能科室13個。床位定編820張，開放床位863張。醫(yī)院職工總?cè)藬?shù)1277人，其中離退休職工292人。在職在編職工755人，醫(yī)技聘用人員230人，外聘專家2人。行政管理及后勤人員68人，專業(yè)技

2、術(shù)人員687人，高級職稱122人，中級職稱267人，初級職稱298人；韶關(guān)市拔尖人才4人, 享受國務(wù)院政府特殊津貼專家1人。呼吸內(nèi)科是廣東省“五個一工程”重點專科；神經(jīng)內(nèi)科、骨科、腹部肝膽外科是市重點?？啤８鶕?jù)各?？漆t(yī)療技術(shù)水平在區(qū)域內(nèi)的定位，醫(yī)院將泌尿外科、神經(jīng)外科、耳鼻喉科、重癥醫(yī)學(xué)科列入市重點?？浦攸c發(fā)展?！把簝艋?、“心血管疾病”、“骨科”3個市立研究所掛靠在我院。我院是廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣東省高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院，廣東醫(yī)學(xué)院碩士研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地，南方醫(yī)科大學(xué)等6所院校教學(xué)基地，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院骨科博士協(xié)作培養(yǎng)工作點。作為廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，設(shè)有內(nèi)、外、婦、兒等教研室?，F(xiàn)有博

3、士生導(dǎo)師1人，碩士研究生導(dǎo)師4人，教授、副教授79名，講師162名。2010年門診總量為36.4萬人次，出院總?cè)藬?shù)為2.35萬人次，業(yè)務(wù)總收入2.58億元。醫(yī)院榮獲廣東省“百家文明醫(yī)院”； 全國百姓放心百佳優(yōu)質(zhì)示范醫(yī)院。省、市精神文明先進(jìn)單位；韶關(guān)市首批醫(yī)保定點單位和“遵守勞動保障法律法規(guī) A級守法誠信單位”；急救中心榮獲廣東省先進(jìn)單位。二、我院按三級醫(yī)院設(shè)置以來取得的成績（一）強化內(nèi)涵建設(shè)，“以病人為中心”不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療環(huán)境，保障醫(yī)療安全，推動醫(yī)院管理創(chuàng)新。1、強化服務(wù)意識，以“親患者、重責(zé)任、愛榮譽、守誠信” “以病人為中心”為服務(wù)宗旨。在全院職工中強化服務(wù)意識，把“

4、親患者、重責(zé)任、愛榮譽、守誠信”為市一醫(yī)院員工的服務(wù)理念，堅精湛醫(yī)術(shù)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、確保醫(yī)療安全為目標(biāo)，堅持“以病人為中心”，“不但要讓群眾看得起病，而且要讓群眾看得好病”的服務(wù)宗旨2、強化制度的建設(shè)與落實，規(guī)范管理行為和醫(yī)療行為近年來，醫(yī)院將制度的建設(shè)與落實作為重中之重的工作任務(wù)。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)形勢的變化與醫(yī)療安全管理的需要，不斷完善醫(yī)療方面制度，組織修訂了醫(yī)院診療常規(guī)及規(guī)章制度。制度的建設(shè)是框架，最后的結(jié)果在落實。醫(yī)院從院領(lǐng)導(dǎo)班子做起，從職能管理部門做起，依制度議事、依制度辦事，切實做到以制度規(guī)范管理行為，創(chuàng)造出剛性管理的良好氛圍。確保了各項制度的有效落實。3、建立院、科二級質(zhì)量管理體系，實施全

5、程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。建立完善院長領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制這一醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，院長是全院醫(yī)療質(zhì)量的總負(fù)責(zé)人，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的負(fù)責(zé)人。明確醫(yī)院各級各類人員崗位責(zé)任制，實行嚴(yán)格的責(zé)任追究制，醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任直接落實到個人。定期組織召開醫(yī)療質(zhì)量管理組織會議，討論研究全院醫(yī)療質(zhì)量管理等的相關(guān)問題。對發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施并追蹤其效果。實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。4、落實患者安全目標(biāo)，成功創(chuàng)建“全國百姓放心百佳優(yōu)質(zhì)示范醫(yī)院”。醫(yī)院制定了患者安全目標(biāo)實施方案，把患者十大安全目標(biāo)落實到每一個工作細(xì)節(jié)，基本形成完善的患者安全保障體系。經(jīng)過嚴(yán)格評審，被中國醫(yī)院協(xié)會評為“全國百姓放心百佳優(yōu)質(zhì)示范醫(yī)院”

6、。5、積極開展醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動，加強單病種質(zhì)量控制及臨床路徑的試點，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全。1996年經(jīng)醫(yī)院院申請，省衛(wèi)生廳經(jīng)過嚴(yán)格審查后批準(zhǔn)按照三級醫(yī)院管理。醫(yī)院嚴(yán)格按照三級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)院管理，積極參與醫(yī)院管理年和醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動，2009年初接受了省衛(wèi)生廳組織醫(yī)院管理年和創(chuàng)建平安醫(yī)院活動的檢查，得到了專家組的肯定。2009年開始按照省衛(wèi)生廳的要求，認(rèn)真落實衛(wèi)生部指定的6種單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，將指標(biāo)落實到責(zé)任科室、責(zé)任人，分解指標(biāo)到每一診療環(huán)節(jié)。以質(zhì)量控制指標(biāo)作為標(biāo)準(zhǔn)，考核科室的診療工作。6種單病種質(zhì)量控制較前明顯改善。根據(jù)實際情況制定了8個專業(yè)11個病種開展臨床路徑的試點。

7、6、全面啟動 “優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”工作，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。改變臨床護(hù)士工作模式落實“護(hù)士床邊工作制”；制定了“創(chuàng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”實施計劃，選擇五個病區(qū)進(jìn)行試點病房，落實患者的基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理，解決患者生活護(hù)理問題，減輕患者家庭負(fù)擔(dān)，通過試點逐步全院推廣；充實臨床護(hù)理隊伍，實現(xiàn)不同聘用方式間護(hù)士的同工同酬。（二）積極探索醫(yī)院發(fā)展道路，大力引進(jìn)人才，加強與高校合作，加強重點?？平ㄔO(shè)，推動醫(yī)院技術(shù)水平不斷攀升。醫(yī)院要發(fā)展，人才是關(guān)鍵，為探索醫(yī)院的發(fā)展道路，花大力引進(jìn)包括國內(nèi)著名肝膽外科專家原南方醫(yī)科大學(xué)李朝龍教授等高端人才，并招聘了多名高學(xué)歷的學(xué)科帶頭人，讓韶關(guān)市民不出遠(yuǎn)門也能享受到

8、高級別的醫(yī)療技術(shù)水平。為搭建技術(shù)交流平臺，醫(yī)院與臺北醫(yī)學(xué)大學(xué)附設(shè)雙和醫(yī)院結(jié)為友好醫(yī)院，分期分批派出醫(yī)療骨干到雙和醫(yī)院培訓(xùn)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理理念和先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)院與北京宣武醫(yī)院、上海長海醫(yī)院、華西醫(yī)院及廣州各大醫(yī)院建立長期的合作關(guān)系，每年選派100多人到香港、臺灣、北京、上海、廣州等大醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)。 積極打造技術(shù)優(yōu)勢，培育重點學(xué)科。醫(yī)院呼吸內(nèi)科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、腹部肝膽外科、神經(jīng)外科、胸外科、耳鼻喉科、婦科、重癥醫(yī)學(xué)科等專科的診療技術(shù)及學(xué)術(shù)水平一直處于全市領(lǐng)先地位。呼吸內(nèi)科是廣東省“五個一”重點工程。各?？品e極應(yīng)用新技術(shù)、開展新項目，目前部分項目達(dá)到了國內(nèi)先進(jìn)水平或省內(nèi)領(lǐng)先水平，韶關(guān)地區(qū)第一例

9、肝移植手術(shù)、第一例腎移植手術(shù)、第一例腹主動脈瘤切除加人工血管置換、第一例頸動脈瘤切除加人工血管置換、第一例門體靜脈人工血管搭橋治療肝硬化晚期門脈高壓等手術(shù)的成功開展，標(biāo)志著很多技術(shù)項目均填補了韶關(guān)地區(qū)的空白。（三）貫徹落實公立醫(yī)院改革，全力扶持基層醫(yī)院的全面發(fā)展。作為一所韶關(guān)市大型公立醫(yī)院，在提高自身管理與技術(shù)水平的同時，醫(yī)院不忘大力扶持基層醫(yī)院發(fā)展，分別對口支援了三間縣級醫(yī)院，免費培訓(xùn)三家醫(yī)院的醫(yī)療骨干86人次，贈送醫(yī)療設(shè)備價值100多萬元。通過一年多的對口支援，三間醫(yī)院的醫(yī)療管理及技術(shù)水平都得到了明顯提高，業(yè)務(wù)量同比大幅度增長。與此同時，醫(yī)院還大力扶持基層衛(wèi)生院的發(fā)展，包括乳源、翁源、樂昌

10、、南雄、始興、仁化等縣及武江、湞江、曲江等轄區(qū)的衛(wèi)生院，其中幫助4家衛(wèi)生院開展了手術(shù)治療，其中1家被當(dāng)?shù)靥嵘秊橹行男l(wèi)生院；每年免費接收基層醫(yī)務(wù)人員70余人的進(jìn)修學(xué)習(xí)。免費為7間醫(yī)院提供專家坐診和專家?guī)Ы滩榉康确?wù)。承載韶關(guān)市第一人民醫(yī)院強大突發(fā)事件的應(yīng)急和醫(yī)療救治能力，韶關(guān)市急救中心從1992年開始成立一直掛靠在該院，承擔(dān)著韶關(guān)市大部分緊急醫(yī)療救治任務(wù)。在市財政沒撥任何款項情況下，完全由醫(yī)院全額運作。免費舉辦十四期急診學(xué)習(xí)班，共為基層醫(yī)院培訓(xùn)急診骨干200余人。分別贈送給7間醫(yī)院各一部救護(hù)車并為免費培訓(xùn)急診醫(yī)生，建立急救網(wǎng)絡(luò)。急救中心每年接收全市“120”電話6000多次，承擔(dān)了大部分院前、院

11、內(nèi)的醫(yī)療救治任務(wù)。在上級衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，成功指揮和救治了2007年的韶關(guān)特大洪災(zāi)、2008年罕見特大冰災(zāi)及各種大型交通事故等的醫(yī)療救治任務(wù)。代表韶關(guān)市衛(wèi)生局參加省急救技能大賽獲得優(yōu)勝獎，目前醫(yī)院被中國急救網(wǎng)吸納為會員醫(yī)院。三、我們是怎樣開展醫(yī)院等級評審的2009年2月，我院開始啟動醫(yī)院等級評審工作，成立了醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)院等級評審辦公室。醫(yī)院等級評審辦公室按照廣東省醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)與評價細(xì)則（征求意見稿）的要求，布置各科室做好醫(yī)院等級評審的前期工作。2010年8月，廣東省衛(wèi)生廳正式下發(fā)了廣東省醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)與評價細(xì)則，院領(lǐng)導(dǎo)對此高度重視。開展醫(yī)院等級評審，創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院，對我

12、院既是一個發(fā)展的新機遇，也是一個新挑戰(zhàn)。而更重要的是，借創(chuàng)建這股東風(fēng)，只要們嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)要求去做，不斷提高我們依法執(zhí)業(yè)意識，規(guī)范我們的診療服務(wù)行為，以此為新起點，我院又將迎來一個新的發(fā)展時期。為此，院領(lǐng)導(dǎo)班子把醫(yī)院等級評審工作擺上議事日程，作為2010年醫(yī)院發(fā)展大事來抓，精心部署。院領(lǐng)導(dǎo)班子專門召開專題會議，專門研究創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院的工作。派出相關(guān)人員參加省醫(yī)學(xué)會舉辦的醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)班，以便吃透新標(biāo)準(zhǔn)的要求、精神，便于今后順利開展評審工作。立即制訂醫(yī)院等級評審實施方案，進(jìn)行全面發(fā)動，讓人人都自覺參與到自查自評工作中來。院三甲辦按照評審標(biāo)準(zhǔn)八大部分進(jìn)行任務(wù)分解，下發(fā)到各科室，在認(rèn)真學(xué)習(xí)

13、解讀的同時，要求各科室認(rèn)真開展自查自評，熟悉標(biāo)準(zhǔn)找差距，擺問題，盤清家底。成立醫(yī)院等級評審督導(dǎo)組，深入科室進(jìn)行檢查督導(dǎo)，掌握面上的動態(tài)，立即召開等級評審動員大會，廣泛發(fā)動全院干部職工，立即行動起來，以營造等級評審的氛圍。院長與科主任簽訂等級評審責(zé)任狀，任務(wù)完不成、不達(dá)標(biāo)，將重罰。修訂出版了韶關(guān)市第一人民醫(yī)院臨床醫(yī)技診療規(guī)范，建立完善以醫(yī)技核心制度為主要內(nèi)容的醫(yī)院規(guī)章制度、成立醫(yī)院等級評審督導(dǎo)組，深入科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，掌握面上動態(tài)及工作進(jìn)程。加強院科兩級質(zhì)控，地毯式全面檢查包括運行病歷在內(nèi)的所有病歷，如有丙級病歷，將按績效考核重罰。加強醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及各種登記、記錄本的督導(dǎo)檢查，并在內(nèi)涵方

14、面給予必要的指導(dǎo)。在自查自評的基礎(chǔ)上打分、扣分，邊查邊整改，把質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)作為衡量科室工作的一個重要標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入迎評階段仍不達(dá)標(biāo)者，按醫(yī)院績效考核扣分。在自查自評、邊查邊整改的同時，三基理論考試、技能考核、醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)考試也在緊張的進(jìn)行，這對包括院領(lǐng)導(dǎo)在內(nèi)的全院干部職工增強依法執(zhí)業(yè)意識，自覺規(guī)范自己的診療服務(wù)行為都是一個很大的觸動。醫(yī)院委托醫(yī)教科和醫(yī)院等級評審辦公室制訂專門的醫(yī)院等級評審獎懲辦法，以激勵和鼓舞士氣，鞭策后進(jìn)。進(jìn)入沖刺階段，我們下發(fā)了科室等級評審資料的目錄，要求各科室在收集、整理科室資料完整的同時，對本科室的狀況進(jìn)行認(rèn)真的清理和疏理，存在問題和不足，認(rèn)真整改，并以此為起點，更好地謀

15、劃科室今后發(fā)展的藍(lán)圖。五、我院自查自評結(jié)果匯報醫(yī)院等級評審總分1000分，我院自查自評得分933.2分，具體扣分情況如下：（一）醫(yī)院管理部分：分值158分，扣10.5分，得147.5分。1科室設(shè)置（1）未設(shè)燒傷科、整形科，各扣0.5分。（2）康復(fù)科正在建設(shè)中（病房已裝修完畢），扣1分。（3）輸血科、營養(yǎng)科正在籌建中，扣1分。2人力資源（1）病區(qū)實際床位數(shù)與護(hù)士在崗人數(shù)比例<0.43，扣2分，已有引進(jìn)人才方案。（2）衛(wèi)技人員的梯隊建設(shè)結(jié)構(gòu)欠合理，扣1分。3信息管理（1）信息系統(tǒng)無服務(wù)器備份，扣0.5分。（2）圖書館未開展參考咨詢服務(wù)、文獻(xiàn)定題服務(wù)，扣0.5分。（3）電子病歷計算機系統(tǒng)已納入

16、醫(yī)院今年的年度計劃中，扣3分。4總務(wù)管理（1）正在籌建營養(yǎng)食堂，扣2分。（2）綠化面積只占5%，扣1分。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：分值257分，扣9分，得248分。1醫(yī)療管理（1）科級質(zhì)控參差不齊，扣1分。（2）臨床路徑實施欠規(guī)范，扣1分。2感染管理（1）未建立耐藥菌檢測技術(shù)及警示報告，扣1分。（2）未定期發(fā)布本院細(xì)菌藥敏報告，扣0.5分。（3）一次性醫(yī)療器械采購與審證未分開部門，扣0.5分。3.護(hù)理管理與技術(shù)水平（1）在助產(chǎn)、重癥監(jiān)護(hù)病房等高風(fēng)險專科暫未能實行護(hù)士長帶班制，扣0.5分。（2）病區(qū)實際床位數(shù)與護(hù)士在崗人數(shù)比例<0.43，扣2分。（3）ICU、NICU床護(hù)比不符合要求，扣1分；（

17、4）未能保證保證患者晨晚間護(hù)理，扣1分。（5）因我院地處粵北山區(qū)，引進(jìn)人才有一定困難，高職稱高年資護(hù)士比例較低，扣0.5分。（三）安全管理：分值70分，扣1分，得69分。無雙路供電系統(tǒng)，但有自備發(fā)電配送能力，扣1分。（四）醫(yī)院服務(wù)：分值55分，不扣分，得55分。（五）教學(xué)、科研管理與水平：分值70分，扣14.5分，得55.5分。1無省級以上重點學(xué)科或重點實驗室，扣6分。2少于4個碩士導(dǎo)師（3人），扣0.5分。3博士研究生少于2人，扣0.5分。4無國家級重大/重點項目，扣3分。5無部、省級二等獎科技成果，扣4分。6無SCI/EI論文，扣0.5分（六）臨床科室管理與技術(shù)水平：分值195分，扣24分

18、，得171分。1技術(shù)水平部分科室的技術(shù)項目因病源不足，成功病例達(dá)不到要求，扣5分。2重點?？疲?）部分科室的技術(shù)項目因病源不足，成功病例達(dá)不到要求，扣3分。（2）部、省級以上科研成果達(dá)不到要求，扣5分。（3）國際間學(xué)術(shù)交流達(dá)不到要求，扣2分。（4）每年在國家級學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文3篇，扣3分。3重癥醫(yī)學(xué)科管理醫(yī)生與床位數(shù)之比為0.8：1，護(hù)士與床位數(shù)之比為3：1，扣1分。4康復(fù)科正在建設(shè)中（病房已裝修完畢），扣5分。（七）醫(yī)技科室管理與技術(shù)水平：分值140分，扣7.8分，得132.2分。1藥事管理（1）藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人由非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任，扣0.3分。（2）胃腸外營養(yǎng)和腫瘤化療藥物未由藥學(xué)部門集中調(diào)配供應(yīng)，扣0.5分。（