義診活動(dòng)備案表

1、義診活動(dòng)備案表義 診 活 動(dòng) 名 稱： 義診組織單位（蓋章）： 申 請(qǐng) 備 案 日 期： 年 月 日 廣東省衛(wèi)生廳 制填表說明1、此表根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于組織義診活動(dòng)實(shí)行備案管理的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2001】365號(hào)）制訂，為義診組織單位到衛(wèi)生行政部門進(jìn)行義診活動(dòng)備案時(shí)專用。2、義診組織單位應(yīng)在開展義診活動(dòng)前1530日到義診所在地縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門備案；需跨縣（區(qū)）、市（地、州）或?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）組織義診時(shí)，組織單位應(yīng)在開展義診活動(dòng)前1530日分別向其所在地和義診所在地相應(yīng)的縣（區(qū)）、市（地、州）或?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）衛(wèi)生行政部門備案。3、表1中，如醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員情況一頁(yè)不能填完，

2、可另頁(yè)填寫。4、表2，如有多個(gè)機(jī)構(gòu)組織醫(yī)務(wù)人員參加義診，則每個(gè)醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)都需填寫一張表（可復(fù)制）。5、請(qǐng)用鋼筆填寫或打印，使用簡(jiǎn)體規(guī)范漢字，字跡清楚，填寫項(xiàng)目、內(nèi)容完整。6、此備案表應(yīng)一式填寫二份，一份交備案部門，一份留組織單位。開展義診活動(dòng)時(shí)，此備案表與義診活動(dòng)備案回執(zhí)一并攜帶至現(xiàn)場(chǎng)備查。表1 義診活動(dòng)開展情況表組織單位法人代表單位地址單位性質(zhì)社團(tuán)/企業(yè)/事業(yè)協(xié)辦單位法人代表單位地址單位性質(zhì)社團(tuán)/企業(yè)/事業(yè)義診活動(dòng)聯(lián) 系 人工作電話移動(dòng)電話開展時(shí)間自 年 月 日 時(shí)至 年 月 日 時(shí)開展地點(diǎn)場(chǎng)所面積義診內(nèi)容參加的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)及派出醫(yī)務(wù)人員數(shù)機(jī)構(gòu)名稱登記機(jī)關(guān)登記號(hào)或設(shè)置批準(zhǔn)號(hào)

3、派出醫(yī)務(wù)人員數(shù)以上共 個(gè)醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)， 名醫(yī)務(wù)人員參加義診活動(dòng)。 表2 參加義診醫(yī)務(wù)人員情況及機(jī)構(gòu)證明表我單位同意下列共 名醫(yī)務(wù)人員參加由 （單位）擬于 年 月 日 時(shí)至 年 月 日 時(shí)在 （地點(diǎn)）組織的 （義診名稱）義診活動(dòng)，在義診時(shí)佩戴本單位統(tǒng)一印制的胸卡，并保證以下資料屬實(shí)。單位名稱（蓋章）：日期： 年 月 日姓名性別年齡技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)證編號(hào)表3 責(zé)任承諾書在開展本次備案的義診活動(dòng)中，我承諾：一、在預(yù)定時(shí)間、地點(diǎn)、按照備案的內(nèi)容開展義診；二、義診中不推銷藥品、醫(yī)療器械、保健品等，不作非法作醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械、保健品等廣告或從事其他任何商業(yè)活動(dòng)；三、不弄虛作假，不誤導(dǎo)、欺騙

4、公眾；四、不聘請(qǐng)、雇傭非醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療、預(yù)防、保健咨詢；五、不進(jìn)行封建迷信活動(dòng)，不妨礙公共秩序；六、不違反義診管理的規(guī)定；七、自覺接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理以及對(duì)違規(guī)行為的查處。承諾人（組織單位法人代表）：日期： 年 月 日表4 需提交的其他文件目錄一、組織單位的登記注冊(cè)書（原件及復(fù)印件）；二、組織單位法人代表證明材料；三、參加義診醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證(原件及復(fù)印件)或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的有效證明(原件及復(fù)印件)；四、參加義診的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書（原件及復(fù)印件）或護(hù)士執(zhí)業(yè)證書（原件及復(fù)印件）或其他證明材料；五、在城鎮(zhèn)公共場(chǎng)所開展義診須提供城管等部門的同意書。六、現(xiàn)場(chǎng)擬