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1、也談“預(yù)防人為因素”2009-11-25 14:29:25 中國民用航空網(wǎng) | 大中小 (作者:程方所謂“因素”,即構(gòu)成事物本質(zhì)的成分或決定事物成敗的原因或條件。航空維修工作中的人為因素即為維修差錯產(chǎn)生的原因。人為差錯,是人的行為的結(jié)果超出了可接受的界限。換言之,人為差錯是指在生產(chǎn)操作過程中,實際實現(xiàn)的功能與被要求的功能之間的偏差,其結(jié)果可能以某種形式給系統(tǒng)帶來不良影響。對于民航工作來說,安全是永恒的主題,安全飛行是所有航空公司正常運營的共同基礎(chǔ)。航空維修工作廣義范圍上的所謂安全,就是無事故。人為差錯一般包含以下五種情況:未執(zhí)行分配給他的職能;錯誤地執(zhí)行了分配給他的職能;執(zhí)行了未賦予的分外職能
2、;按錯誤的程序或在錯誤的時間執(zhí)行了職能;執(zhí)行職能不全面。航空維修中的人為差錯是指人的行為的結(jié)果偏離了規(guī)定的目標,并產(chǎn)生了不良影響,其表現(xiàn)為一種由維修人員行為所導(dǎo)致的非意向性的航空器的缺陷,這種缺陷后果輕重確定了維修差錯的嚴重程度。航空安全事故的發(fā)生,是在“人、機、環(huán)”三個要素中的某些不安全因素相互影響和相互作用的結(jié)果。國內(nèi)、外大量飛行事故的統(tǒng)計表明:人的不安全因素是引發(fā)飛行事故的主要原因。航空安全研究者研究發(fā)現(xiàn),出事的原因在人為因素與機械原因所占的比列發(fā)生著某種變化,在二十世紀初期,80%以上的事故原因是因為機械原因造成的,而到了今天,卻有80%以上的事故的發(fā)生是因為人為因素造成。因此,為了減
3、少飛機的出事率,就必需減少出事的原因,也就是盡量減少人為因素造成的差錯。隨著航空技術(shù)的不斷發(fā)展,應(yīng)用到飛機上的先進技術(shù)更是日新月異,越來越先進。隨之飛機的各系統(tǒng)也變得越來越復(fù)雜。所以,飛機技術(shù)的發(fā)展創(chuàng)新,對飛機維修的技術(shù)與質(zhì)量要求就更高。因此,注重維修工作中的人為因素,對提高航空公司是安全水平是十分必要的,也是十分有利的。一、人為因素可能產(chǎn)生的幾個原因(一違章操作,盲目蠻干各型飛機維護手冊中提供了各項維護工作所應(yīng)遵循的操作程序、操作方法及安全注意事項等,這些既是保證飛機維修質(zhì)量的依據(jù),也是開展安全生產(chǎn)工作的準則。假如某些維修人員在故障隔離、附件拆裝、系統(tǒng)調(diào)試等維修工作中,不完全按照維護手冊的規(guī)
4、定去做,而是排除故障靠經(jīng)驗、拆裝附件憑感覺。這樣一來,就難免在工作中出現(xiàn)漏洞和差錯。機務(wù)維修工作是要保證萬無一失的具有高度責(zé)任心和專業(yè)性的工作。在這樣的工作過程中,必須嚴格要求維修人員按章辦事,以維護手冊為依據(jù),嚴格遵守操作規(guī)程,杜絕盲目維修,違章操作。盲目蠻干是人為差錯的主要原因,現(xiàn)在已引起了各航空器維修企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。從事飛機維修工作,要求從業(yè)人員有高度的責(zé)任心和嚴謹慎重的維護作風(fēng),在工作中不能有任何麻痹思想和僥幸心理,否則就可能發(fā)生維修差錯并導(dǎo)致嚴重后果。類似機身維護口蓋漏蓋、起落架銷子漏拔,插頭漏接、機輪輪擋漏擋漏取、保險漏打、工作梯碰傷飛機、工具漏清點遺留在飛機上、輪胎磨損到標未
5、檢查出來等等維修差錯,在現(xiàn)實中是完全可以避免的。但卻時有發(fā)生,究其根本原因,是機務(wù)維修工作量大,心理壓力大、某些員工工作責(zé)任心不強、安全意識薄弱二造成的。近年來,民航大量引進新飛機,民航維修機務(wù)隊伍整體人員情況呈年輕化態(tài)勢,造成部分青年員工憂患意識淡漠、缺乏敬業(yè)精神、維護作風(fēng)浮躁。為解決此問題,很多飛機維修單位走了彎路,付出了經(jīng)驗教訓(xùn)。一開始,他們片面注重業(yè)務(wù)知識培訓(xùn),而忽視了職業(yè)道德教育。如今,很多維修單位意識到了單純追求培訓(xùn)效果所產(chǎn)生的弊端,正在逐漸重視和加強職業(yè)道德教育。這是一個很好的轉(zhuǎn)變與開端。(二機務(wù)人員思想不穩(wěn)定飛行、機務(wù)是保證飛行安全的兩大支柱,他們的地位應(yīng)得到肯定。然而一直以來
6、,民航機務(wù)人員的地位普遍較為低下,更主要的是,有一種錯誤的思想,認為機務(wù)部門不能創(chuàng)收,純粹是消耗,在維修成本、廠房改造、設(shè)備引進、甚至勞保配給等外部環(huán)節(jié)上不能給予機務(wù)行業(yè)強有力的支持,直接造成了機務(wù)隊伍的不穩(wěn)定。從機務(wù)內(nèi)部來看,有些機務(wù)人員覺得干機務(wù)吃虧、沒奔頭、又苦又累,他們寧愿拋棄所學(xué)的機務(wù)專業(yè)知識,想方設(shè)法調(diào)離機務(wù)崗位,造成了機務(wù)維修人才的流失,間接上也帶來了機務(wù)隊伍的不穩(wěn)定。而由于人員思想不穩(wěn)定,在維修工作中不可避免地存在著安全隱患,飛機維修質(zhì)量就得不到應(yīng)有的保證。(三維修人員參加培訓(xùn)少,業(yè)務(wù)素質(zhì)降低近年來,我國民航事業(yè)始終處在高速發(fā)展過程中,但是,持續(xù)高速發(fā)展也為民航帶來了不少問題和
7、矛盾,尤其是民航機務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)沒有及時跟得上行業(yè)整體高速發(fā)展的問題較為突出,這也成為造成當今飛機維修質(zhì)量不高的又一主要因素。有人將機務(wù)人才的培養(yǎng)比喻為“十年磨一劍”。對于技術(shù)性很強的飛機維修工作來說,一支具備較高文化素質(zhì)和堅厚業(yè)務(wù)技能的工作團隊是必不可少的。隨著新飛機的大量引進,很多機務(wù)年輕同志被分配到一線生產(chǎn)單位直接從事飛機維護工作。他們中的大部分人來自于各大、中專院校,文化素質(zhì)較高,這是搞好飛機維修工作的有利因素。但同樣應(yīng)該看到的是,培養(yǎng)一個合格的維修人員不是一朝一夕的事,需要經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論培訓(xùn)和崗位技能訓(xùn)練,且經(jīng)過嚴格的考核后才能上崗。而要磨練出扎實沉穩(wěn)的維護作風(fēng),成長為一名優(yōu)秀
8、的機務(wù)業(yè)務(wù)骨干,還須經(jīng)過更長的時間。(四檢驗制度落實有疏漏堅持檢驗制度是把好維修質(zhì)量關(guān)的關(guān)鍵。對此,適航管理部門早就制定了相關(guān)的規(guī)章制度和程序,很多維修部門也建立有完善的質(zhì)量管理體系和質(zhì)量控制體系,并逐步推進著SMS 安全體系建設(shè)工作。檢驗制度落實有疏漏主要存在于某些維修單位檢驗制度不健全、檢驗人員責(zé)任心不強、或在質(zhì)量檢查職能部門配備了沒有足夠經(jīng)驗的非專職檢驗員等。由于這些問題的存在,使一些本來可以避免的人為差錯逃過了檢驗的關(guān)口。(五維修管理不力規(guī)章制度、工作程序、技術(shù)標準、操作規(guī)范不健全、操作性差或執(zhí)行不力,都可能導(dǎo)致出現(xiàn)違章作業(yè)并可能引發(fā)人為差錯。如:飛機稱重,沒有按規(guī)定擋好輪擋而導(dǎo)致飛機
9、前滑;不按載重平衡手冊規(guī)定裝卸貨物而導(dǎo)致飛機重心失去平衡機尾坐地損傷;牽引飛機違章大角度大速度轉(zhuǎn)彎而折斷拖棒安全銷等。發(fā)生此類的人為差錯是工作者違反規(guī)定、工作標準低而造成的,究其根本原因,在于維修管理工作不力。二、人為因素中“人”的理論(一關(guān)于“人”的描述與“人本”思想理念人為因素這個概念中,顯而易見“人”在其中起著重要的作用。引入“人”的概念,有利于我們了解和理解“人本”關(guān)系與“人”的主體地位?!叭吮尽彼枷氡惶岢?最早可以追溯到古希臘時期著名哲學(xué)家普羅泰戈拉所提出的“人是萬物的尺度”,他認為事物的存在是相對于人的感覺而言的。在西方哲學(xué)史上,德國舊唯物主義哲學(xué)家費爾巴哈對“人”的本質(zhì)的認識具有
10、特殊重要的意義,他的人本主義思想,為日后馬克思主義人本思想的形成起到的重要理論來源作用?!叭吮尽彼枷胧菍Α叭恕痹诎l(fā)展過程中的主體作用與歷史地位的肯定,“人本”思想不僅強調(diào)了“尊重人、解放人、依靠人和為了人”的一種價值取向,還提出了“關(guān)于人與自然、人與社會、人與組織、人與人之間基本關(guān)系”的一種思維方式。“人本”中的“人”,是一個社會歷史概念,不能歸結(jié)為個人。這里的“人”既指全體社會成員,又指“人”的主體。眾所周之,民航是一個高投入、高技術(shù)、高風(fēng)險的行業(yè),大型航企一般都是大型國有企業(yè),這些企業(yè)是國民經(jīng)濟的支柱。而國有企業(yè)的員工,則是形成這些支柱的每一個“螺釘”。因此,航空維修企業(yè)落實“人本”管理理
11、念,不僅可以有效預(yù)防人為差錯,保證飛行安全,更可以體現(xiàn)對社會的一能尊重和保障機務(wù)勞動工人的根本權(quán)益,還能積極促進每個人的全面發(fā)展。(二木桶理論機務(wù)是以一個整體形式出現(xiàn)的。假如這個群體中,任何一個人的工作出現(xiàn)了差錯,那么對于整個環(huán)節(jié)的工作都會產(chǎn)生影響。一個機務(wù)維修群體,如何可以發(fā)揮其最大的人力資源優(yōu)勢而降低維修風(fēng)險,預(yù)防人為差錯呢?其取決于這個群體中工作質(zhì)量最低的那位員工的改變與進步。這就是我們所熟知的“木桶理論”。木桶理論的最初含義告訴我們:“木桶的儲水量取決于最短板的長度。”這就要求這個群體非常注重發(fā)揮每一位員工的潛能。在這群體中,可能有的人適合做例行工作,有的人喜歡鉆研排故,有的人擅長查閱
12、資料,有的人樂意輔助他人。所有這些人的性格,群體管理人員都應(yīng)了然在心。在木桶理論的思維下,群體管理人員所采取的管理模式起碼應(yīng)包含兩條:一是,平時一位維修員工有什么維修資質(zhì),喜歡干什么,擅長干什么,就分配他去干什么;二是,特殊情況下,如有重大故障、航班大面積不正常時,任何一位員工必須具備與其維修資質(zhì)相符的工作能力,在任何一個能夠充分發(fā)揮他能力的地方人盡其用。這樣做的直接目的,就是樹立了每一位機務(wù)員工對待工作的信心,更培養(yǎng)了他們的自信心。如此一來,“木桶理論”中最短板的長度得以提高,人為差錯可能發(fā)生的弱項被加強,安全關(guān)口自然而然前移,整個群體的管理成績也會穩(wěn)中提升。(三動車組理論發(fā)揮一個機務(wù)維修群
13、體或集體中每一位成員的特長,不僅有利于這個群體的發(fā)展建設(shè),而且對群體中每個人的潛能也是一種發(fā)掘與肯定?!皢T工自覺”預(yù)防人為差錯的管理理念來自于“動車組理論”。原先我們總說:“火車跑得快,全靠車頭帶?!爆F(xiàn)在我們得知,這句話是主觀片面的、是不一定對的。火車動車組為什么比普通列車時速快?是因為它的每節(jié)車廂都有自己的動力?!皠榆嚱M理論”告訴我們,發(fā)揮一個機務(wù)群體中每個人的主觀能動性,才能使這個集體又快又好的發(fā)展。在航空維修工作中,個人自覺的行為是非常難能可貴的,因為只有當一個人把這個群體當成了自己的“家”,把自己真正融入到“家”的工作中去,他才會自覺地為其發(fā)展去謀劃思考。自覺的行為運用在機務(wù)行業(yè),就是
14、從“要我安全”到“我要安全”的變化。這可不是簡單的幾個字順序上的變化,而代表的是一種主動的態(tài)度?!拔乙踩敝锌梢园拔乙踩薄ⅰ拔乙?guī)范”、“我要標準”、“我要優(yōu)質(zhì)”等諸多含義。當一個群體中每個人的主觀能動性都被調(diào)動起來了的時候,管理人員起到的主要作用就不僅僅是“拖動”這個群體來被動地叫喊預(yù)防人為差錯,而主要是引領(lǐng)這個群體安全發(fā)展前進的方向。三、“人”的因素(一專業(yè)專業(yè)是機務(wù)工作的一個特點,機務(wù)工作需要專業(yè)系統(tǒng)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和理論培訓(xùn)。在開展專業(yè)的飛機系統(tǒng)學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)講解工作的時候,就應(yīng)非常注重細節(jié)化的培訓(xùn)管理思路。比如,機務(wù)工作出現(xiàn)人為差錯有一個很重要的原因就是維修人員在工作進行過程中被打斷
15、。因此,對于一個機務(wù)青工來說,他預(yù)防人為差錯的基本做法就是他的學(xué)習(xí)提問永遠不應(yīng)該在師傅們繞機完成檢查工作時進行,而是應(yīng)該在等待飛機推出、等候排故器材等時候。這些細小的環(huán)節(jié)針對性極強,往往帶來的后果卻是巨大的。眾所周知,飛機安全體系是由“人、機、環(huán)”三要素構(gòu)成的,“人”在其中的主觀能動性不容忽視。強調(diào)“人、機、環(huán)”這三要素中“人”的因素,不僅需要發(fā)揮“人本”科學(xué)發(fā)展管理理念,更需要從小事入手,追求維修工作的專業(yè)態(tài)度,追求維修過程的細節(jié)完美主義精神,將細節(jié)管理滲透到思想穩(wěn)定、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、生產(chǎn)計劃、質(zhì)量監(jiān)察、維修作業(yè)、員工心態(tài)、工作環(huán)境、生活福利等各個方面。只有事事不分巨細,每個細節(jié)都當做是重要環(huán)節(jié),
16、每個人都自覺執(zhí)行規(guī)范和規(guī)章,預(yù)防人為差錯,實現(xiàn)安全生產(chǎn)才可能有長久的保證。(二誠信誠信是機務(wù)人所特有的優(yōu)良品質(zhì),也是預(yù)防人為差錯,確保飛行安全的有效方法。講究誠信,首先講究的就是自我誠信,尤其注重慎獨。機務(wù)維修工作每一個環(huán)節(jié)細小而復(fù)雜,但串接起來,可能就關(guān)系著百十條生命。每天維修工作都要完成的機務(wù)維修工作單卡可能很多員工都能背過,但如何講究落實,這就是一種對自己的誠信。以實際工作為例給飛機發(fā)動機補加滑油,這看似一項簡單的機務(wù)勤務(wù)維護工作,卻直接關(guān)系著飛行安全。因為機務(wù)外場員工每天都要從事多次的簡單的補加滑油工作,其實卻有著許許多多的要求、規(guī)定、操作程序和注意事項。航后檢查滑油量的規(guī)定時間是多長
17、?滑油油液的標號有什么要求?操作時應(yīng)注意什么事項?能不能夠戴著線手套加滑油?怎么樣正確開啟滑油筒?安全打開滑油箱口蓋的方法是什么?滑油箱口蓋封圈怎樣檢查?補加完滑油后怎樣確?;拖淇谏w已蓋好?在記錄本上完成簽署時的注意事項是什么這些細小工作環(huán)節(jié),步步事關(guān)補加滑油這項簡單勤務(wù)維護的工作質(zhì)量和后續(xù)航班的正常安全,所有這些細小環(huán)節(jié)的完整融合,才能夠安全出色地完成一項工作任務(wù)。否則,就可能出差錯,造成發(fā)動機空停等事故。細節(jié)管理,正是一個航空維修企業(yè)預(yù)防性維修安全管理體系所應(yīng)強調(diào)的重點。個人的誠信更有利于一個群體成員間的團結(jié)和諧,有利于培養(yǎng)這樣群體的團結(jié)心和凝聚力。(三團結(jié)機務(wù)是一個團隊,團隊對外是一個
18、整體、一個形象。那么,如何讓這個團隊盡可能地向外界展現(xiàn)出一個統(tǒng)一、一致的團隊形象呢?這就是和諧。團結(jié)和諧的一個機務(wù)團隊不僅是一個集體凝聚力、戰(zhàn)斗力最直接的體現(xiàn),而且可以使維修差錯發(fā)生的幾率降到低點。現(xiàn)在,很多航空維修企業(yè)文化中倡導(dǎo)“快樂工作”。筆者理解,這是對工作準則的一種含義延伸。因為有考查證明:人在工作中的差錯發(fā)生頻率,有60%-80%是與個人生活、心理因素有關(guān)的。人們只有深入了解和洞察自身生理與心理的特點和規(guī)律,調(diào)整好自身生活,穩(wěn)定好自我情緒,使自己的生理、心理等身體各方面處于最佳的狀態(tài),才能將人為差錯降低到最低點。一個集體的團結(jié)與否,對這個集體中成員的工作情緒有著很大的影響。在日常維修
19、工作中,航空維修企業(yè)應(yīng)實行“員工創(chuàng)造工作心態(tài),單位創(chuàng)造工作環(huán)境”的管理思路,促進個人與企業(yè)間、個人與個人間的雙和諧。團隊團結(jié)還有一個體現(xiàn)點就是為保證維修工作質(zhì)量標準二開展的機務(wù)員工間的互幫互檢。強調(diào)維修工作中員工間的互幫互檢是保證維修質(zhì)量標準的一種有效形式,是對“預(yù)防性安全關(guān)口前移”這一安全生產(chǎn)管理理念的具體操作。比如上面所提過的發(fā)動機補加滑油的事例,我們不難看出,在一個機務(wù)員工完成補加飛機發(fā)動機滑油的諸多程序工作后,假如再加上一道看似簡單的互檢工作環(huán)節(jié),就可以大大提高安全性,有效預(yù)防人為差錯的發(fā)生概率。(四創(chuàng)新創(chuàng)新是發(fā)展的動力。 筆者前面所提到的預(yù)防人為差錯基本上都是態(tài)度的問題, 而在維修 工作中不斷總結(jié)成績,汲取經(jīng)驗教訓(xùn),科學(xué)地創(chuàng)新發(fā)展防控差錯體系,才是一種真正有效的 精神。要實現(xiàn)持續(xù)安全發(fā)展理念,簡而言之,要就需要有創(chuàng)新的動力。某航空維修單位一線 航線維修車間為有效預(yù)防人為差錯的發(fā)生,制定并實施了多種防控具體措施,如:分析以往 維修差錯事故征候,汲取經(jīng)驗教訓(xùn);開展全
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