經(jīng)腹吻合器門奇斷流術(shù)的研究現(xiàn)狀

1、經(jīng)腹吻合器門奇斷流術(shù)的研究現(xiàn)狀         【摘要】  治療門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血傳統(tǒng)的外科手術(shù)包括門奇斷流術(shù)和門腔分流術(shù)，門奇斷流術(shù)中賁門周圍血管離斷術(shù)術(shù)后再出血率高，而Sugiura手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。賁門周圍血管離斷術(shù)術(shù)中應(yīng)用吻合器行食管下段橫斷術(shù)，使得斷流更為徹底，手術(shù)相對簡便，術(shù)后再出血率低，并發(fā)癥少，但對術(shù)中是否應(yīng)該保留迷走神經(jīng)、術(shù)后是否會加重門脈高壓性胃病等問題尚有爭論。本文就有關(guān)經(jīng)腹吻合器門奇斷流術(shù)的研究現(xiàn)狀作一綜述。 【關(guān)鍵詞】  門奇斷流術(shù) 吻合器 高

2、血壓 門靜脈 綜述文獻   吻合器在門奇斷流術(shù)中應(yīng)用的歷史   雖然近年來由于內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的內(nèi)科治療療效有所提高1-2，但迄今為止，外科手術(shù)仍然是治療門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要方法。肝移植是治療終末期肝病門脈高壓癥的最有效手段1，但在我國因為供體來源缺乏和費用較高等原因，其開展受到了很大程度的限制，目前在我國門脈高壓癥手術(shù)仍以傳統(tǒng)的門奇斷流術(shù)和門腔分流術(shù)為主。門腔分流術(shù)能有效降低門靜脈壓力，止血效果好，但同時也由于門靜脈血流量降低，術(shù)后肝功能減退，肝性腦病的發(fā)生率高，因此目前單純采用此術(shù)式來治療

3、門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血越來越少。門奇斷流術(shù)針對出血的部位和原因，離斷了食管胃底的靜脈側(cè)支，同時對門靜脈入肝血流影響較小，肝性腦病的發(fā)生率較低。且手術(shù)方式相對于分流術(shù)較簡單，基層醫(yī)院完全可以開展。但傳統(tǒng)的門奇斷流術(shù)也存在一些缺陷。賁門周圍血管離斷術(shù)切除脾臟及離斷食管下段和胃底部的壁外血管，但不能阻斷食管和胃底部壁內(nèi)的門奇靜脈交通，其術(shù)后門奇新生側(cè)支血管會重建，致使再出血率高。而Sugiura手術(shù)需經(jīng)胸行胸段食管外周血管離斷，食管橫斷后再吻合，經(jīng)腹行脾切除，加上食管下端和賁門周圍血管離斷，幽門成形，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長的缺點。   20世紀70年代Vankem

4、mel首次將胃腸吻合器應(yīng)用于切斷食管下段曲張靜脈，開創(chuàng)了在門奇斷流術(shù)中使用吻合器之先河。1982年Ginsberg等通過一個簡單的胸腹聯(lián)合切口，用EEA吻合器來完成食管橫斷再吻合，技術(shù)簡單而迅速。1987年Abouna等一個經(jīng)腹切口用EEA吻合器從腹部橫斷、吻合食管，進一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時間。   2  經(jīng)腹吻合器斷流術(shù)的優(yōu)點   2.1  解剖學上的合理性  從食管下段血管解剖來看，由內(nèi)而外分四層：上皮內(nèi)血管，是靠近黏膜表面，為淺層靜脈叢向表層分出的終末支，可形成隆起的靜脈團，即內(nèi)鏡視野中的斑點，是破裂出血的部

5、位。淺層靜脈叢，廣泛分布在表層下。固有靜脈，在肌層和黏膜之間，為食管造影所顯示的靜脈。外層靜脈，在肌層外，即手術(shù)時游離食管時能看到的縱行靜脈。常規(guī)的門奇斷流術(shù)只是切斷了外層靜脈，隨著血管再生，側(cè)支血管重新開放，易致術(shù)后再出血，故在常規(guī)的賁門周圍血管離斷術(shù)外，加做食管下段橫斷術(shù)，不僅離斷了食管下段賁門周圍的外層血管，而且離斷了食管肌層和黏膜表層，黏膜下層曲張的血管，降低了術(shù)后再出血率。而且應(yīng)用吻合器將會使斷流更為徹底，術(shù)后被釘合的食管和局部愈合的瘢痕組織也能有效地阻隔血流進入曲張的靜脈，使得吻合支很難再通過，有利于防止術(shù)后再出血。食管下段靜脈曲張出血的好發(fā)部位多集中在賁門上方23 cm處，經(jīng)腹吻

6、合器斷流術(shù)切除的食管下段部分正是出血的好發(fā)部位。術(shù)后胃鏡證實，橫斷線以上的食管靜脈曲張可完全消失。   2.2  與賁門周圍血管離斷術(shù)的比較  門靜脈血中胰島素和胰高血糖素等營養(yǎng)因子對維持肝細胞的正常功能具有重要意義10-11。賁門周圍血管離斷術(shù)手術(shù)操作簡便，對門脈血流灌注影響小，肝性腦病發(fā)生率低，但術(shù)后出血率高，約為10%20%。與傳統(tǒng)的賁門周圍血管離斷術(shù)相比，經(jīng)腹吻合器斷流術(shù)術(shù)中同時應(yīng)用吻合器行食管下段橫斷吻合術(shù)，在術(shù)后食管靜脈的曲張消除率、術(shù)后再出血率方面有著較大的優(yōu)勢。王道榮等12分析了48例行賁門周圍血管離斷術(shù)加用吻合器行食管下段橫斷吻合術(shù)的患

7、者（吻合器組）和20例同期僅行賁門周圍血管離斷術(shù)的患者（單純組），平均隨訪20月，結(jié)果顯示：單純組術(shù)后再出血率為25%，吻合器組無再發(fā)出血；食管靜脈曲張的治愈率單純組為50.0%，而吻合器組為100%。馬優(yōu)鋼等13分析了139例行本術(shù)式的患者，術(shù)后再出血率為2.16%，食管胃底靜脈曲張消除率為60.56%，顯著改善率為38.03%。Mathur也報道本術(shù)式術(shù)后有95%的患者食管靜脈曲張消失14。   2.3  與Sugiura手術(shù)的比較  該手術(shù)由Sugiura等于1973年首次報道15，較之傳統(tǒng)的賁門周圍血管離斷術(shù)斷流徹底。其手術(shù)操作要點分胸腹兩步：經(jīng)

8、胸手術(shù)包括肺下靜脈以下的食管周圍血管離斷，在賁門上1.52 cm處食管橫斷；經(jīng)腹手術(shù)包括脾切除，腹段食管及賁門周圍血管離斷術(shù)及切斷迷走神經(jīng)、幽門成形術(shù)。1984年，Sugiura等報道了671例手術(shù)，通過長達十年的隨訪，其術(shù)后曲張靜脈復(fù)發(fā)率為5.2%，再出血率僅為1.5%16。但Sugiura手術(shù)需經(jīng)胸行胸段食管外周離斷，橫斷食管后再吻合，手術(shù)步驟復(fù)雜，創(chuàng)傷大，時間長，并發(fā)癥多。賁門周圍血管離斷術(shù)術(shù)中經(jīng)腹應(yīng)用吻合器行食管下段橫斷術(shù)，在止血效果和現(xiàn)出血率方面可與Sugiura手術(shù)媲美，而且摒棄了Sugiura手術(shù)中的開胸行胸段食管外周血管離斷的步驟，手術(shù)操作大為簡便，手術(shù)創(chuàng)傷減少，手術(shù)時間縮短。

9、該術(shù)式減少了術(shù)后有關(guān)胸部的并發(fā)癥，使用吻合器橫斷食管下段的同時完成吻合，避免了食管切斷后對膈下污染而導(dǎo)致的術(shù)后感染。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，在腹腔鏡下行吻合器斷流術(shù)已成為可能，可進一步減少手術(shù)創(chuàng)傷17。   2.4  與門腔分流術(shù)的比較  目前，在國內(nèi)行門奇斷流術(shù)的比例遠比行門腔分流術(shù)要高。楊鎮(zhèn)統(tǒng)計報道近年國內(nèi)門奇斷流術(shù)與門腔分流術(shù)的比例為2.86:118，而在國外則對分流術(shù)更為關(guān)注19-20。這可能與我國的國情有關(guān)，我國的肝硬化主要為肝炎后肝硬化，而歐美國家主要以酒精性肝硬化為主。分流術(shù)以疏導(dǎo)的方式將高壓、高動力的門靜脈系血流引流到低壓的腔靜脈，通過降低

10、門靜脈壓力和門靜脈血流量，間接阻斷門奇間“頭向”反常血流以達到止血目的，其優(yōu)點是能有效降低門靜脈壓力，控制出血的效果好。分流術(shù)有非選擇性分流術(shù)、選擇性門體分流術(shù)、限制性門體分流術(shù)，不管何種分流術(shù)與傳統(tǒng)的斷流術(shù)相比其優(yōu)勢在于術(shù)后出血率低，而經(jīng)腹吻合器門奇斷流術(shù)術(shù)后的再出血率也很低12-13，從而使得分流術(shù)在這方面喪失了很大程度的優(yōu)勢。相反，由于分流術(shù)后門靜脈血供的肝有效血流量的減低，使得術(shù)后的肝功能減退，易引起肝衰竭,肝性腦病的發(fā)生率高21。而吻合器斷流的術(shù)后肝性腦病發(fā)生率低，馬優(yōu)鋼等13報道只有0.72%，Tsukada等22也報道了45例患者術(shù)后無一例發(fā)生肝性腦病?？梢娫谛g(shù)后肝性腦病發(fā)生率方

11、面，吻合器斷流術(shù)與分流術(shù)相比具有很大的優(yōu)勢。            3  有待進一步研究的問題   3.1  術(shù)后是否會加重門脈高壓性胃?。╬ortal hypertension gastropathy，PHG）  經(jīng)腹吻合器門奇斷流術(shù)原則上仍是屬于斷流術(shù)的范疇，研究顯示，斷流術(shù)會加重PHG。段進東等23研究了斷流術(shù)與分流術(shù)對PHG的影響，結(jié)果顯示，斷流術(shù)后胃黏膜細胞凋亡加劇，PHG病變程度加重，而分流術(shù)后胃黏膜細胞凋亡改善，PHG程度緩解。而引

12、起PHG的可能病理機制為：門靜脈高壓時胃靜脈回流受阻，黏膜有效循環(huán)血流量減少，黏膜上皮細胞供氧不足和啟動細胞凋亡信號的一氧化氮和腫瘤壞死因子等多種血管活性物質(zhì)合成增加24，通過一系列信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及Caspase家族間的級聯(lián)放大作用，激活細胞凋亡的關(guān)鍵蛋白水解酶Caspase-3，降解胃黏膜上皮細胞中的多種Caspase-3作用底物，如角質(zhì)蛋白、肌動蛋白和層粘連蛋白等，使細胞凋亡增加，黏膜屏障受到損害25。盡管文獻報道斷流術(shù)后門靜脈壓力變化的結(jié)果不盡相同，但其增加和下降的幅度并不是很大，偶爾有個別下降幅度較大者26。但不可否認，斷流術(shù)使得胃靜脈回流受阻進一步加劇，從而術(shù)后加劇了PHG。而應(yīng)用吻合器斷

13、流更為徹底，較之傳統(tǒng)的賁門周圍血管離斷術(shù)更能使門靜脈壓力增高。因此，有理由懷疑，經(jīng)腹吻合器門奇斷流術(shù)有可能會進一步加劇PHG。王忠振等27使用吻合器斷流術(shù)治療了63例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有37.5%的患者PHG的病變機會增加。Mathur等14報道68例患者吻合器斷流術(shù)術(shù)后有9%的患者PHG加重。而PHG在肝硬化合并上消化道出血中占12.2028.9，僅次于食管胃底靜脈曲張引起的出血（占43.280）28。因此，如何在斷流術(shù)中減輕PHG，已成為外科醫(yī)生必須面對的問題。陳鐘等29采用選擇性賁門周圍血管離斷和經(jīng)腹食管下段橫斷吻合術(shù)治療門脈高壓癥食管靜脈曲張出血，研究顯示術(shù)前所有合并PHG的患者術(shù)后門脈高

14、壓性胃病不僅未加重，反而明顯好轉(zhuǎn)，其原理可能為此術(shù)式可一定程度上維持門體靜脈間自發(fā)的分流，從而降低門靜脈壓力，避免再形成食管胃底靜脈曲張，并有利于胃的靜脈回流，可防止形成和加重PHG。   3.2  術(shù)中迷走神經(jīng)切斷的問題  經(jīng)腹吻合器門奇斷流術(shù)在行賁門周圍血管離斷術(shù)后于胃前壁近賁門處打洞，插入吻合器至食管下段，切除部分食管下段同時吻合，如術(shù)中不對迷走神經(jīng)游離，勢必將其切斷。傳統(tǒng)觀點認為切斷迷走神經(jīng)可影響胃動力，使胃內(nèi)容物排空延遲，因此如術(shù)中切斷迷走神經(jīng)常需行幽門成形術(shù)。但是否一定要行幽門成形術(shù)，還有待進一步的動物實驗及臨床研究結(jié)果證實。近年來陸續(xù)有在斷

15、流術(shù)中保留迷走神經(jīng)的文獻報道30-32，具體操作是在術(shù)中保留迷走神經(jīng)前后主干、肝支、腹腔支，僅離斷胃底部的迷走神經(jīng)小分支。在斷流術(shù)中保留迷走神經(jīng)，能維持正常的胃動力和肝膽管的生理功能，使術(shù)后胃腸功能盡早恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥及減少膽石癥的發(fā)生率30。吳興桂等31認為在斷流術(shù)中保留迷走神經(jīng)可減輕PHG。理論依據(jù)為，在術(shù)中切斷迷走神經(jīng)會引起：胃動力嚴重減退，胃排空延遲。胃酸分泌減少。幽門功能喪失，胃腸蠕動不協(xié)調(diào)，常出現(xiàn)嚴重的膽汁返流，從而促進門脈高壓性胃病的出現(xiàn)或加重33。   3.3  術(shù)后并發(fā)吻合口瘺和狹窄的問題  由于經(jīng)腹吻合器門奇斷流術(shù)術(shù)中使用吻合器切

16、除一部分食管下段，同時行消化道吻合，不可避免地會面臨吻合口瘺和狹窄的問題。但目前報道的此術(shù)式引起的術(shù)后吻合口瘺和狹窄的發(fā)生率并不高。王道榮等12報道48例手術(shù)，吻合口狹窄率為4.1%，無一例吻合口瘺。而馬優(yōu)鋼等13報道139例手術(shù)，無一例發(fā)生吻合口瘺和狹窄。Tsukada等22報道了45例患者術(shù)后無一例發(fā)生吻合口瘺。我們認為，造成吻合口瘺和狹窄的原因有以下幾點：吻合器的質(zhì)量是否可靠。操作時動作粗暴。吻合口周圍組織去除不徹底。吻合口處加針固定，造成組織堆積。只要在手術(shù)中注意以上幾點，吻合口瘺和狹窄的發(fā)生率可降至最低限度。   賁門周圍血管離斷術(shù)中使用吻合器行食管下段橫斷吻合術(shù)

17、可使斷流更為徹底，止血效果可靠，術(shù)后再出血率低，并發(fā)癥少，肝性腦病發(fā)生率低，不僅優(yōu)于傳統(tǒng)的門奇斷流術(shù)，也優(yōu)于傳統(tǒng)的門腔分流術(shù)，且手術(shù)簡便，易于操作，是一種值得推廣的治療門脈高壓癥的手術(shù)方式。但術(shù)中是否需要保留迷走神經(jīng)、術(shù)后是否會加重PHG等問題尚有爭論，相信隨著研究的深入，這些問題將會得到解決?！緟⒖嘉墨I】  1 Klein J，Kral V，Aujesky R，et al. A typical portocaval anastomosis for hemorrhage in portal hypertensionJ. Rozhl Chir，2004，83(1)：20-23.Oroz

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