膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療進(jìn)展

1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療進(jìn)展         【摘要】  膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種中、老年常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，治療方法較多，但療效不一。本文就膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的健康教育、關(guān)節(jié)保護(hù)性措施、物理療法、藥物療法、膝關(guān)節(jié)腔灌洗與腔內(nèi)給藥、針灸、小針刀、手法、中醫(yī)、運(yùn)動(dòng)與康復(fù)、基因療法等非手術(shù)療法以及手術(shù)治療的進(jìn)展進(jìn)行了綜述。 【關(guān)鍵詞】  膝關(guān)節(jié) 骨性關(guān)節(jié)炎 骨質(zhì)增生 非手術(shù)療法 手術(shù)療法膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee  osteoarthritis，KOA）是中老年人易患的一種常見(jiàn)病

2、、多發(fā)病。 患者常有反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，尤其下蹲、上下樓時(shí)明顯，嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)畸形，影響正常的工作與生活。治療方法有非手術(shù)治療和手術(shù)治療，臨床多以非手術(shù)治療為主，如無(wú)效可考慮手術(shù)治療?，F(xiàn)將本病的治療進(jìn)展綜述如下。    1  非手術(shù)療法1.1  健康教育  使患者對(duì)KOA有所了解，提高患者對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，提倡健康的生活方式，教會(huì)患者保護(hù)膝關(guān)節(jié)的原則和方法。隨著人們衛(wèi)生保健意識(shí)的增強(qiáng)，飲食、營(yíng)養(yǎng)、減肥等良好的生活方式在KOA治療中受到越來(lái)越多的重視，行走及游泳等運(yùn)動(dòng)不但對(duì)輕中度KOA患者有效，而且

3、對(duì)重度患者也有效1。1.2  關(guān)節(jié)保護(hù)性措施  適當(dāng)休息、減肥，防止關(guān)節(jié)過(guò)度運(yùn)動(dòng)和過(guò)度負(fù)重，避免機(jī)械性損傷12。1.3  物理療法  多適用于KOA的慢性期，對(duì)解除亞急性期炎癥也有較好的療效?？蛇x用多種理療形式，包括熱敷、電療、磁療、紅外線、低能量激光、水療、礦泉浴、沙療、泥療、蠟療及離子透入法等。韓雄波等采用音頻、超短波、中藥熏蒸及運(yùn)動(dòng)療法治療KOA患者31例，療后疼痛明顯減輕，活動(dòng)范圍顯著擴(kuò)大；VAS 和LKSS評(píng)分明顯改善。朱寧等采用電腦中頻、超短波及運(yùn)動(dòng)療法治療KOA患者80例，經(jīng)30次治療后，膝關(guān)節(jié)癥狀和日常生活能力與治療前比積分值均有減少（P

4、0.05），其中，關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、上樓梯、不平坦地面行走四項(xiàng)積分減少最明顯（P0.01）。1.4  藥物治療12   藥物治療在本病治療中占有重要地位，常用藥物有：（1） 解熱鎮(zhèn)痛藥：最常用的是對(duì)乙酰氨基酚。2000年歐洲風(fēng)濕病協(xié)會(huì)將其推薦為膝關(guān)節(jié)炎一線藥物，安全有效，耐受性良好，能緩解中度以下膝關(guān)節(jié)疼痛，但對(duì)較嚴(yán)重的疼痛，效果不佳，用量若2 g/d，有發(fā)生上消化道出血的危險(xiǎn)。（2）非甾體類(lèi)消炎藥（NSAIDs）：是治療骨性關(guān)節(jié)炎的傳統(tǒng)用藥，常用的有吲哚美辛、阿司匹林等，而這些藥物副作用大。有人主張盡量選用選擇性抑制環(huán)氧化酶2的非甾體類(lèi)抗炎藥，如尼美舒利、

5、美洛昔康、羅非昔布、塞來(lái)昔布及曲馬朵等。此外，還有雙氯芬酸乳膠劑及芬太尼貼劑等外用。（3）軟骨營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥物：應(yīng)用日漸廣泛，如硫酸萄糖胺硫酸軟骨素及戊聚糖多硫酸鈉等。此類(lèi)藥效果較非甾體消炎藥物好，作用較持久，但藥物起效慢，大多在46周后起效，停藥后作用持續(xù)48周。此類(lèi)藥物還有萄糖胺聚糖、S腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。（4）透明質(zhì)酸(HA)：向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸或其衍生物是治療的一個(gè)手段。新近研究透明質(zhì)酸不僅是關(guān)節(jié)滑液的主要組成成分，而且是關(guān)節(jié)軟骨表面成分，能溶解在滑液內(nèi)，減少低速運(yùn)動(dòng)時(shí)摩擦，吸收高速運(yùn)動(dòng)時(shí)的震蕩，具有屏障作用和抗炎作用，使關(guān)節(jié)疼痛緩解，活動(dòng)度增加及炎癥消退，一般出現(xiàn)于治療后1周內(nèi)，維

6、持時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)周至數(shù)月。（5）其他藥物：骨重吸收劑：雙磷酸鹽可抑制膠原酶和前列腺素活性，使軟骨層增厚，并抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨吸收。目前用于臨床的有新一代雙磷酸鹽藥物如氯甲雙磷酸二鈉(骨磷，Clodronate)、帕米磷酸鈉(博寧，Pamidronate)、阿侖磷酸鈉(固邦，Alendronate)和tiludronate。細(xì)胞因子：如胰島素生長(zhǎng)因子1、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子b、白細(xì)胞介素1受體拮抗劑或腫瘤壞死因子受體拮抗劑等，能延緩和阻止骨關(guān)節(jié)炎軟骨降解，增加軟骨基質(zhì)的合成，促進(jìn)軟骨的修復(fù)，但有待于進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。維生素C：有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用大量抗氧化性微量營(yíng)養(yǎng)元素，尤其是維生素C，可以減小膝關(guān)節(jié)軟骨缺

7、失的危險(xiǎn)，滯緩骨性關(guān)節(jié)炎病變發(fā)展。1.5  膝關(guān)節(jié)腔穿刺、灌洗及腔內(nèi)給藥療法  首先進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔穿刺，確認(rèn)已進(jìn)入關(guān)節(jié)腔時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)灌洗術(shù)， 清洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥代謝產(chǎn)物，然后將透明質(zhì)酸鈉注射液2毫升注入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)。也可用醋酸潑尼松龍2ml（或得寶松2 ml）與0.5%的利多卡因35  ml 配制成混合溶液進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔注射。董凱等采用外源性透明質(zhì)酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎70例，優(yōu)42例（60%），良20例（28.6%），可6例（8.6%） ，差2例（2.8%），優(yōu)良率88.6%，有效率97.2%。盧正采用參麥針膝關(guān)節(jié)腔注射，并指壓犢鼻穴和屈伸膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，治療本

8、病35例，總有效率達(dá)94.3%。1.6  針灸療法1.6.1  常規(guī)針灸  取犢鼻、膝眼、血海、梁丘、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、阿是穴等。對(duì)膝關(guān)節(jié)熱重加大椎、曲池、合谷；濕重加三陰交；氣滯血瘀加膈腧；運(yùn)用提插、捻轉(zhuǎn)、蒼龍擺尾手法，20次為1個(gè)療程。孫功海采用針刺與中藥導(dǎo)入治療本病120例，治愈65例（54.17%），有效40例（33.33%），無(wú)效15例（12.5%），總有效率為87.50%。1.6.2  電針  取犢鼻、膝眼、血海、梁丘、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、太沖、阿是穴等。得氣后接G68052型電針治療儀，用連續(xù)波或

9、疏密波，刺激強(qiáng)度以能耐受為宜，1次/d，10次為1個(gè)療程。裘敏蕾等將本病分為肝腎不足、脾腎兩虛及肝腎虧虛三型，采用電針膝眼穴治療肝腎不足，筋脈瘀滯型54例，有效率92.59%。脾腎兩虛、濕注骨節(jié)型38例，有效率78.95%。肝腎虧虛、痰瘀交阻型46例，有效率76.09%。1.6.3  齊刺法  選血海、梁丘、犢鼻、膝眼、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、阿是穴等，主穴采用齊刺法，于穴位正中先刺一針，得氣后，在旁開(kāi)1 cm 兩旁各刺一針，其針尖與正中一針的針尖匯合，刺入骨膜；平補(bǔ)平瀉，留針30 min。揚(yáng)升華10采用齊刺法結(jié)合推拿治療本病256例，治愈158例（61.

10、7 %），顯效87例（34 %），無(wú)效11例（4.3 %）。1.6.4  溫針灸  膝關(guān)節(jié)冷痛可采用溫針灸。取犢鼻、膝眼、血海、梁丘、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、阿是穴等，運(yùn)用提插、捻轉(zhuǎn)、蒼龍擺尾手法，得氣后在膝關(guān)節(jié)上放艾灸盒施灸30 min，或用1 cm 長(zhǎng)艾條插在針柄上留針30min。陳寧11采用溫針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎45例，治愈率75.56%，總有效率為97.14%。1.7  膝關(guān)節(jié)小針刀剝離術(shù)  運(yùn)用小針刀對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)袋c(diǎn)區(qū)，進(jìn)行縱橫疏通、鏟削和切割等手法，以切開(kāi)瘢痕組織，松解組織粘連；同時(shí)運(yùn)用小針刀的針刺作用，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣

11、血，達(dá)到“通則不痛”之治療目的。 劉東明12采用小針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎80例，痊愈50例，好轉(zhuǎn)26例，無(wú)效4例，總有效率95.00%。6個(gè)月后隨訪，復(fù)發(fā)率為26.30%。1.8  手法  手法能糾正不良應(yīng)力，改善關(guān)節(jié)囊及韌帶系統(tǒng)功能，阻斷病程發(fā)展，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的功能愈合。手法以穴位和痛點(diǎn)按壓、膝周軟組織松解、捏拿揉髕、拉伸關(guān)節(jié)為主13。具體患者取仰臥位，患膝伸直，先雙手拿捏患腿，從大腿至踝上反復(fù)35次，以拇指揉按髕骨周?chē)?5 min，以拇指點(diǎn)按鶴頂、犢鼻、足三里、陽(yáng)陵泉、血海等穴30 s1 min。然后反復(fù)伸屈膝關(guān)節(jié)數(shù)次，1次/d。推拿股四頭肌5次，然后點(diǎn)揉髕骨上、下、

12、左、右，膝內(nèi)、外側(cè)間隙約30次，屈曲關(guān)節(jié)20次。此法2次/d，7 d 為1個(gè)療程。倪凌14應(yīng)用滾動(dòng)推壓法、指壓彈撥法等手法治療本病58例，優(yōu)29例，良24例，好轉(zhuǎn)5例。許旺等15應(yīng)用提拿髕骨手法治療本病192例，痊愈131例，顯效18例，有效22例，無(wú)效6例，總有效率96.87%。海冰等16采用點(diǎn)面結(jié)合特色手法治療本病150例，痊愈29例，顯效48例，有效15例，無(wú)效22例，總有效率92.6%，隨訪1年復(fù)發(fā)3例。安啟升等17采用手法、按摩、中醫(yī)及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法治療本病120例，并與中醫(yī)和西醫(yī)兩組患者療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示本組患者的腫脹、疼痛、功能恢復(fù)及臨床療效均明顯優(yōu)于其他兩組。陳海華18采用解

13、凝分筋法治療本病157例，痊愈65例（32.3%），顯效96例（47.8%），有效25例（12.4%），無(wú)效15例（7.5%），總有效率92.5%。1.9  中醫(yī)治療  1.9.1  內(nèi)治法  李肖斕等19按照臨床辨證將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分為氣滯血瘀型、寒濕痹阻型、肝腎虧虛型。對(duì)氣滯血瘀型采用羌活、獨(dú)活、秦艽、紅花、桃仁、地龍、干草、牛膝、川芎、當(dāng)歸等。兼濕熱加蒼術(shù)、黃柏；兼血虛加阿膠、雞血藤；關(guān)節(jié)痛加白花蛇；關(guān)節(jié)冷痛加附片、桂枝；血瘀加忍冬藤；關(guān)節(jié)腫硬合用二陳湯。對(duì)寒濕痹阻型，采用當(dāng)歸、桂枝、赤芍、細(xì)辛、干草、通草、大棗等。對(duì)肝腎虧虛型，采用當(dāng)

14、歸、北芪、杜仲、赤芍、川芎、地龍、紅花、桃仁、陳皮、蟬衣、防風(fēng)、荊芥、半夏等。共治療40例，總有效率達(dá)87.25%。韓曉強(qiáng)等20采用三痹湯內(nèi)服、手法及功能鍛煉治療本病78例，總有效率達(dá)93.59%。梁志強(qiáng)等21對(duì)腎陽(yáng)虛血瘀和腎陰虛血瘀采用自制補(bǔ)膝1號(hào)和補(bǔ)膝2號(hào)，并配合伸膝肌力訓(xùn)練治療本病40例，并與單純中醫(yī)組進(jìn)行對(duì)比，用HSS判定療效，結(jié)果本組HSS為  91.10±5.54，對(duì)照組HSS為  82.95±7.26，治療組優(yōu)于對(duì)照組。1.9.2  外治法  包括熏洗法、敷貼法和中藥離子導(dǎo)入等。周健等22采用展筋活血散（紅參、麝香、銅綠

15、各3 g，爐甘石30 g、珍珠粉、當(dāng)歸各10 g，制乳香、制沒(méi)藥、琥珀各20 g，牛黃5 g 制成）在膝眼及痛點(diǎn)研磨，配合手法和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，共治療本病116例，總有效率達(dá)98.20%。馬勝利等23采用內(nèi)服身痛逐瘀湯（秦艽、紅花、桃仁、川芎、干草、沒(méi)藥、當(dāng)歸、羌活、五靈脂、牛膝、香附、地龍）和熱敷散（獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、劉寄奴、透骨草、花椒、艾葉、桑枝、桂枝、紅花、木瓜、牛膝、伸筋草）外敷，共治療本病42例，總有效率達(dá)92.9%。王勝等24采用中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合維生素A、C、D、E口服治療本病30例，總有效率達(dá)93.3%。莫尚其25采用中藥熏洗加熱敷治療本病58例，89個(gè)膝關(guān)節(jié)，臨床控制

16、15膝（19%）、顯效60膝（45%）、有效21例（31%），無(wú)效3例（5%）總有效率95%。1.10  運(yùn)動(dòng)和康復(fù)   運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)緩慢、溫和的延展活動(dòng)將幫助預(yù)防關(guān)節(jié)僵直，如散步、游泳、瑜伽及太極拳;兼有治療性和娛樂(lè)性的有氧鍛煉、伸膝、屈膝、直腿抬高、股四頭肌和腘繩肌鍛煉等運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)股四頭肌等力量，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)軟組織韌性。醫(yī)生可根據(jù)患者不同病情，制定出適合個(gè)人的運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃，有步驟地進(jìn)行，能有效減輕病痛。潘化平26采用股四頭肌舒縮鍛煉和阻滯療法治療本病40例，治療后疼痛明顯減輕，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著增大，其中痊愈36例（90%），顯效4例（10%）。1

17、.11  手杖、肢具與護(hù)膝（12  使用手杖和肢具能分擔(dān)作用于膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力，保護(hù)膝關(guān)節(jié)，避免關(guān)節(jié)過(guò)度緊張和勞損。一般病情輕者佩戴護(hù)膝，重者應(yīng)用手杖。穿矯形鞋或佩戴肢具都有助于減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)壓力和疼痛，使膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷分布均勻，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。         1.12  基因療法12  即注射從滑液中提取的一種細(xì)胞，這些細(xì)胞能阻止引起軟骨裂解的免疫因子。研究發(fā)現(xiàn)一種稱(chēng)之為“轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子”的免疫系統(tǒng)蛋白質(zhì)可能修復(fù)骨關(guān)節(jié)炎造成的關(guān)節(jié)損傷，研究還發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子 DNA能消除關(guān)

18、節(jié)炎癥和軟骨的裂解。目前，這種療法還處于實(shí)驗(yàn)階段，要進(jìn)入臨床還尚待時(shí)日。1.13  綜合療法  目前認(rèn)為單一物理療法療效不佳，采用綜合療法可以取得較好的效果。彭文忠等27采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉、痛點(diǎn)小針刀、針灸、中藥熏洗及功能鍛煉治療本病63例，總有效率達(dá)95.2%。韓躍武28采用中藥外洗、熱敷、針灸、封閉等療法治療本病67例，另60例進(jìn)行封閉作為對(duì)照組，結(jié)果本組總有效率達(dá)91.04%，對(duì)照組總有效率達(dá)80.04%。楊柏川29采用消炎鎮(zhèn)痛藥、關(guān)節(jié)內(nèi)注射、中藥熱敷、中藥離子導(dǎo)入、口服中藥壯骨丸及骨質(zhì)增生片等治療本病226例，顯效112例（49.55%），有效109例（48

19、.23%），無(wú)效5例（2.21%），總有效率97.78%。2  手術(shù)治療12     骨關(guān)節(jié)炎癥狀十分嚴(yán)重、藥物治療無(wú)效的，且影響病人的日常生活，就應(yīng)該考慮手術(shù)干預(yù)。對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，先行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清掃術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快,這一類(lèi)手術(shù)對(duì)有些病人術(shù)后近期有一定的療效，但遠(yuǎn)期效果則不能肯定。膝關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)對(duì)于大多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎，在緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能方面具有顯著效果。如出現(xiàn)關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛及畸形則需要行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，具體手術(shù)方法2.1  切開(kāi)直視下清理術(shù)  關(guān)節(jié)清理術(shù)是指經(jīng)關(guān)節(jié)切開(kāi)，將軟骨、半月板、碎片取出，對(duì)骨贅、退變嚴(yán)重

20、的半月板和關(guān)節(jié)軟骨面、滑膜給予磨削，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，阻斷炎癥過(guò)程，減輕癥狀和改善功能。適用于40歲以上肥胖婦女，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)邊緣骨贅明顯，關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體，負(fù)重關(guān)節(jié)比較完整，非手術(shù)療法治療效果不佳者。2.2  關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)  具有診斷和治療雙重作用，主要包括滑膜清除、關(guān)節(jié)面修整、骨贅切除、松解粘連、破裂半月板修復(fù)等方法。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，但對(duì)膝關(guān)節(jié)損壞明顯，已有內(nèi)、外翻角度畸形者效果不佳。2.3  軟骨下鉆孔術(shù)  對(duì)骨內(nèi)壓升高和骨內(nèi)淤血引起關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙者，術(shù)后在關(guān)節(jié)表面形成軟骨樣修復(fù)組織。2.4  截骨術(shù) 

21、; 脛骨高位截骨術(shù)適用于年輕患者及關(guān)節(jié)輕度磨損者，脛骨平臺(tái)骨質(zhì)塌陷，不超過(guò)0.5 cm。手術(shù)損傷較小，能早期離床活動(dòng)，費(fèi)用較低，近、遠(yuǎn)期療效均較好。2.5  膝關(guān)節(jié)融合術(shù)  適用于單發(fā)的膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎，從事體力活動(dòng)的年輕患者。2.6  人工關(guān)節(jié)置換術(shù)  適用KOA的晚期，骨關(guān)節(jié)破壞較多，疼痛嚴(yán)重的老年病人。人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)近年來(lái)發(fā)展較快，10年優(yōu)良率可達(dá)90%以上。2.7  軟骨移植術(shù)  是將股骨遠(yuǎn)端非承重部位截取的骨柱和自體軟骨移植到膝關(guān)節(jié)表面預(yù)先處理好的軟骨缺損隧道中。較小病損可通過(guò)關(guān)節(jié)鏡修復(fù)，較大的必須作關(guān)節(jié)切開(kāi)手術(shù)

22、。近來(lái)采用冷凍異體軟骨也取得較好效果。【參考文獻(xiàn)】  1 周迎光，夏建龍.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展J.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，8（6）：156. 2 徐桂蓮.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展J.貴州醫(yī)藥，2006，30（12）：1142-1143. 3 韓雄波，呂群山，王建華，等.物理因子與運(yùn)動(dòng)療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察J.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21（7）：636-637. 4 朱 寧，張 斌，李國(guó)梅. 物理療法結(jié)合運(yùn)動(dòng)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察J.寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，28（6）：525-526. 5 董 凱，周友華.外源性透明質(zhì)酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎J.實(shí)用

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