異常子宮出血診斷與治療指南

1、異常子宮出血診斷與治療指南異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是婦科常見的癥狀和體征，作為總的術(shù)語，是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血。本指南所述AUB限定于育齡期非妊娠婦女，因此需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血，也不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血。世界各國描述AUB的醫(yī)學術(shù)語和定義存在混淆，為此，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2007年發(fā)表了關(guān)于“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語”的共識，2011年又發(fā)表了“育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng)”，統(tǒng)一用詞，用以指導(dǎo)臨床治療及研究。我國婦科學界于此

2、也存在一些混淆，如AUB、功能失調(diào)性子宮出血（功血）、月經(jīng)過多這3個術(shù)語不加區(qū)別地混用。為了與國際接軌，有必要制定育齡期非妊娠婦女AUB臨床診斷與治療指南。本指南的重點為：（1）引進FIGO“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語以及病因新分類系統(tǒng)”；（2）梳理AUB 病因診斷治療流程。一、FIGO正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語、病因新分類系統(tǒng)1. 正常子宮出血和推薦的AUB術(shù)語：正常子宮出血即月經(jīng)，規(guī)范的月經(jīng)指標至少包括周期的頻率和規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量4個要素，我國暫定的術(shù)語標準見表1，其他還應(yīng)有經(jīng)期有無不適，如痛經(jīng)、腰酸、下墜等。表1 正常子宮出血（月經(jīng)）與AUB術(shù)語范圍月經(jīng)的臨床評價指標術(shù)語范圍

3、周期頻率月經(jīng)頻發(fā)21d月經(jīng)稀發(fā)35d周期規(guī)律性（近1年的周期之間的變化）規(guī)律月經(jīng)7d不規(guī)律月經(jīng)7d閉經(jīng)6個月無月經(jīng)經(jīng)期長度經(jīng)期延長7d經(jīng)期過短3d經(jīng)期出血量月經(jīng)過多80ml月經(jīng)過少5ml2. 廢用和保留的術(shù)語：廢用“功血”一詞，原因是不同地區(qū)的定義和所用診斷檢查的資源不同，因此內(nèi)涵不一致。廢用metrorrhagia（子宮出血）、menorrhagia（月經(jīng)過多）等具有希臘或拉丁字根的術(shù)語，理由是定義模糊且理解不同。保留的術(shù)語：（1）經(jīng)間期出血；（2）不規(guī)則子宮出血；（3）突破性出血：出血較多者為出血，量少者為點滴出血。3. 提出的新術(shù)語：（1）慢性AUB：指近6 個月內(nèi)至少出現(xiàn)3 次AUB，

4、醫(yī)師認為不需要緊急臨床處理、但需進行規(guī)范診療的AUB。（2）急性AUB：指發(fā)生了嚴重的大出血，醫(yī)師認為需要緊急處理以防進一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者。4. FIGO 的AUB 病因新分類系統(tǒng)PALMCOEIN系統(tǒng)：既往我國將AUB病因分為器質(zhì)性疾病、功能失調(diào)和醫(yī)源性病因3大類。FIGO將AUB病因分為兩大類9 個類型，按英語首字母縮寫為“PALM-COEIN”，“PALM”存在結(jié)構(gòu)性改變、可采用影像學技術(shù)和（或）組織病理學方法明確診斷，而“COEIN”無子宮結(jié)構(gòu)性改變。5. PALM-COEIN系統(tǒng)與我國原AUB病因分類的比較：既往我國AUB病因分類中，器質(zhì)性疾病即指PA

5、LM-COEIN 系統(tǒng)中的P、A、L、M、C 以及部分E、N；但PALM-COEIN系統(tǒng)未包括的器質(zhì)性疾病還有生殖道創(chuàng)傷、異物、甲狀腺功能低減、肝病、紅斑狼瘡、腎透析等。醫(yī)源性病因相當于PALM-COEIN系統(tǒng)中的AUB-I。功能失調(diào)強調(diào)的是排除器質(zhì)性疾病，無排卵性功血即為AUB-O，有排卵功血則涉及AUB-O和AUB-E。二、AUB病因診斷流程1. 確定月經(jīng)失調(diào)(AUB)的出血模式：流程見圖1。2. 月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不規(guī)律月經(jīng)的診斷：流程見圖2。3. 月經(jīng)過少：是AUB 的1 種出血模式，在臨床上常見。其病因可由于卵巢雌激素分泌不足、無排卵或因手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥、粘連等因素導(dǎo)致子宮

6、內(nèi)膜對正常量的激素不反應(yīng)。診治流程見圖3。4. 月經(jīng)稀發(fā)：診治流程見圖4。5. IMB：IMB指有規(guī)律、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機出現(xiàn)和每個周期固定時間出現(xiàn)的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。診斷流程見圖5。三、AUB9類病因的臨床表現(xiàn)1. AUB-P：子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā)，AUB原因中21%39%為子宮內(nèi)膜息肉。中年后、肥胖、高血壓、使用他莫昔芬（其他名稱：三苯氧胺）的婦女容易出現(xiàn)。臨床上70%90%的子宮內(nèi)膜息肉有AUB，表現(xiàn)為IMB、月經(jīng)過多、不規(guī)則出血、不孕。少數(shù)（012.9%）會有腺體的不典型增生或惡變；息肉體積大、高血壓是惡變的危險因素。通

7、常可經(jīng)盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時間為周期第10天之前；確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查。2. AUB-A：子宮腺肌病可分為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤），主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多和經(jīng)期延長，部分患者可有IMB、不孕。多數(shù)患者有痛經(jīng)。確診需病理檢查，臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷。盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查。3. AUB-L：根據(jù)生長部位，子宮平滑肌瘤可分為影響宮腔形態(tài)的黏膜下肌瘤與其他肌瘤，前者最可能引起AUB。子宮肌瘤可無癥狀、僅在查體時發(fā)現(xiàn)，但也常表現(xiàn)為經(jīng)期延長或月經(jīng)過多。黏膜下肌瘤引起的AUB較嚴重，通?？山?jīng)盆腔B超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，確診可通

8、過術(shù)后病理檢查。4. AUB- M：子宮內(nèi)膜不典型增生和惡變是AUB少見而重要的原因。子宮內(nèi)膜不典型增生是癌前病變，隨訪13.4年癌變率為8%29%。常見于多囊卵巢綜合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶見于有排卵而黃體功能不足者，臨床主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生。少數(shù)為IMB，患者常有不孕。確診需行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查。對于年齡45歲、長期不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內(nèi)膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診刮并行病理檢查，有條件者首選宮腔鏡直視下活檢。5. AUB-C：包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種

9、凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機制異常。有報道，月經(jīng)過多的婦女中約13%有全身性凝血異常。凝血功能異常除表現(xiàn)為月經(jīng)過多外，也可有IMB和經(jīng)期延長等表現(xiàn)。有些育齡期婦女由于血栓性疾病、腎透析或放置心臟支架后必須終生抗凝治療，因而可能導(dǎo)致月經(jīng)過多。盡管這種AUB可歸為醫(yī)源性范疇，但將其歸入AUB-C更合適。月經(jīng)過多患者須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問病史，以下3項中任何1項陽性的患者提示可能存在凝血異常，應(yīng)咨詢血液病專家，包括：（1）初潮起月經(jīng)過多；（2）具備下述病史中的1條：既往有產(chǎn)后、外科手術(shù)后、或牙科操作相關(guān)的出血；（3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月12次瘀傷、每月12

10、次鼻出血、經(jīng)常牙齦出血、有出血傾向家族史。6. AUB-O：排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足，主要由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起，常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起。常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時會引起大出血和重度貧血。診斷無排卵最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測定（BBT）、估計下次月經(jīng)前59 d（相當于黃體中期）血孕酮水平測定。同時應(yīng)在早卵泡期測定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無排卵的病因。7. AUB-E：當AUB發(fā)生在有規(guī)律且有排

11、卵的周期，特別是經(jīng)排查未發(fā)現(xiàn)其他原因可解釋時，可能是原發(fā)于子宮內(nèi)膜局部異常所致。癥狀如僅是月經(jīng)過多，可能為調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部凝血纖溶功能的機制異常；此外，還可僅表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延長，可能是子宮內(nèi)膜修復(fù)的分子機制異常，包括子宮內(nèi)膜炎癥、感染、炎性反應(yīng)異常和子宮內(nèi)膜血管生成異常。目前尚無特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常，主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上排除其他明確異常后而確定。8. AUB-I：AUB-I指使用性激素、放置宮內(nèi)節(jié)育器或可能含雌激素的中藥保健品等因素而引起的AUB。BTB指激素治療過程中非預(yù)期的子宮出血，是AUB-I的主要原因。引起B(yǎng)TB的原因可能與所用的雌、孕激素比例不當有關(guān)。避孕藥的漏服則引起撤退性出血。放置宮內(nèi)節(jié)育器引起經(jīng)期延長可能與局部前列腺素生成過多或纖溶亢進有關(guān)；首次應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個月內(nèi)也常會發(fā)生BTB。使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也