醫(yī)院感染管理十七項核心制度

1、醫(yī)院感染管理十七項核心制度一、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責(zé)任制度一、本科室醫(yī)院感染管理小組成員： 院感組長： 科主任， 副組長：護士長，監(jiān)控醫(yī)師：一名主治醫(yī)師，監(jiān)控護士：一 名護師組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。二、本科室感染管理小組在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結(jié)合本科室醫(yī)院感 染的特點，制定各項管理制度，并負責(zé)組織實施。2、持續(xù)開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，填寫醫(yī)院感染病例調(diào) 查表。及時監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室 醫(yī)院感染發(fā)病率。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時送驗病原學(xué)檢查，查找感染 源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工 作， 并于 24 小時內(nèi)填寫

2、 “醫(yī)院感染病例網(wǎng)報卡” 上報醫(yī)院感 染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染 管理科，積極協(xié)助調(diào)查，并妥善診治患者。4、負責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理作用抗菌藥物， 嚴格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分線分級使用抗菌藥物， 使用率力爭控制在 50%以下。護士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥 理作用、配伍禁忌和配臵要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用 藥后的反應(yīng)，必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告。5、負責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實 消毒隔離和標準預(yù)防各項措施。6、按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，符合有 關(guān)標準要求。7、組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識 的培訓(xùn)。8、保持病房整潔，

3、做好病人、 陪客、探視人員的管理。三、本科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離和標準預(yù)防 等各項規(guī)章制度。2、按照衛(wèi)生部 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 相關(guān)規(guī)定， 做到正確、合理使用抗菌藥物。3、掌握醫(yī)院感染診斷標準，持續(xù)進行住院病人醫(yī)院感 染監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時送檢病原學(xué)及藥敏實 驗，積極救治患者并如實填報。4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告醫(yī)院感染管理 科，并協(xié)助調(diào)查； 發(fā)現(xiàn)法定傳染病， 按 傳染病防治法 的規(guī) 定上報；并做好相應(yīng)的消毒隔離工作。5、正確進行各項技術(shù)操作，掌握自我防護知識，遵循 手衛(wèi)生管理規(guī)范。6、正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無害化處理和管理

4、工作。7、做好病人及陪護人員的衛(wèi)生宣教工作。二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度1、醫(yī)院感染專職管理人員須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后方可上崗； 平時應(yīng)加強自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷更新知識，提高醫(yī)院感染管 理水平和監(jiān)控能力。2、對確定為醫(yī)院感染的兼職管理人員，必須接受醫(yī)院 感染管理知識和專業(yè)知識培訓(xùn)，系統(tǒng)掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論和基 本措施。3、每年進行 1-2 次全院性或區(qū)域性醫(yī)院感染知識講座； 對各級管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進行不定期的預(yù)防和控制醫(yī)院 感染知識的常規(guī)培訓(xùn)；對新上崗的醫(yī)務(wù)人員、進修生、實習(xí) 生進行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識的崗前教育。4、每季度編印一期醫(yī)院感染監(jiān)控簡訊，傳達上級 反映示和有關(guān)會議內(nèi)容，通報監(jiān)測情況，傳遞管理信息，交

5、 流工作經(jīng)驗，舉辦知識講座。三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度1、病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時、完整地填寫醫(yī)院感染調(diào)查表。2、專職人員定期下病房查閱臨床資料、實驗室及其它 檢查結(jié)果，進行前瞻性全面綜合性監(jiān)測的指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)危 險因素、特殊感染或流行趨勢，并采取防范措施。3、每年開展醫(yī)院感染漏報率調(diào)查，醫(yī)院感染漏報率應(yīng) 低于 20%。4、模索目標性監(jiān)測方法，將有關(guān)資料進行匯總、分析 和反饋，對其效果進行評價，提出改進措施。四、醫(yī)院感染病例的報告與控制制度（一）醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告與控制1、當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向本科室 醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責(zé)人報告， 并于 24小時內(nèi)填寫 醫(yī)院感 染病例報告卡，報送醫(yī)

6、院感染管理科。2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對上報病例進行核實，并與臨床 醫(yī)師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。3、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的 有關(guān)規(guī)定報告和控制。（二）醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，所在科室應(yīng)立即 報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、護理管理等 部門，醫(yī)院感染管理科接到報告后應(yīng)立即到達現(xiàn)場進行調(diào)查 處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。2、經(jīng)調(diào)查證實為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時 （發(fā)生 5 例以上 醫(yī)院感染流行或者暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死 亡或?qū)е?3 人以上人身損害后果者 ）醫(yī)院應(yīng)于 12小時內(nèi)報告 縣衛(wèi)生行政部門，并同

7、時報縣疾病預(yù)防控制機構(gòu)。3、發(fā)生 10 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件、特殊病原體或者 新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，以及可能造成重大公共影響或嚴重 后果的醫(yī)院感染，應(yīng)當按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信 息報告管理工作規(guī)范 （試行 ）要求進行報告。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按中華人民共和國傳 染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定 進行報告和處理。5、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除 上述措施外，應(yīng)嚴格遵循標準預(yù)防，積極查找病原體，加強 消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照 該病原體的傳播途徑實施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生 新的醫(yī)院感染。（三）醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施

8、 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制措 施：1、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。2、醫(yī)院感染管理科必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時 進行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：(1) 證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確 診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī) 院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。(2) 查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán) 境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進行病原學(xué)檢查。(3) 查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳 細流行病學(xué)調(diào)查。(4) 制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當 的治療，進行正確的消毒處理

9、，必要時隔離病人甚至?xí)和＝?受新病人。(5) 分析調(diào)查資料：對病例的科室分布、人群分布和時間 分布進行描述， 分析流行或暴發(fā)的原因， 推測可能的感染源、 感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施 的效果綜合作出判斷。(6) 寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度1、醫(yī)院院長領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會共同 負責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。2、醫(yī)院藥事管理委員會負責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo) 與咨詢，監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，及時發(fā)布合理用藥信息，保證 進藥質(zhì)量，嚴格控制不良反應(yīng)明顯、細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo) 致嚴

10、重后果及價格昂貴的特殊使用抗菌藥物進入臨床。3、制定本院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則并督促臨 床醫(yī)師嚴格執(zhí)行。4、藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌警戒線 物的通告，每月對使用量位于前 10 位的抗菌藥物實行跟蹤調(diào) 查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不 合理用藥。5、感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理， 參與醫(yī)院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以 提高醫(yī)院感染病例的治愈率。6、抗菌藥物使用率原則上控制在 50%以下，抗菌藥物 使用的臨床送檢率達到 50%以上。六、感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，本科室應(yīng)立即報告醫(yī)院

11、感染 管理科， 并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、 護理等部門， 并在感染管理 科指導(dǎo)下查找感染源各引起感染的因素， 進行流行病學(xué)調(diào)查處 理，參與制定并落實有效的控制措施， 包括對病人作適當?shù)闹?療，進行正確的消毒處理必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪?等；2、發(fā)生 2 例以上醫(yī)院感染，由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患 者死亡的或人身損害后果的，并立即上報醫(yī)院管理科；3、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，可能造成 重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染，按照 << 中華人民共 和國傳染病防治法 >> 和<< 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù) 案 >> 的規(guī)定進行報告和處

12、理。七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測制度1、定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達 到 100%，不合格物品不得進入臨床使用。2、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度監(jiān)測一次，其含菌量必須W100cfu/ml ，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次， 不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：含氯消毒劑、過氧乙酸等 每日監(jiān)測，使用中的戊二醛每周監(jiān)測一次。用與內(nèi)鏡消毒或 滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測。3、對消毒、滅菌物品應(yīng)進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒 物品每季度一次，不得檢出致病性微生物。滅菌物品每月監(jiān) 測一次，不得檢出任何微生物。4、壓力蒸汽滅菌器必須每鍋

13、進行工藝監(jiān)測，每包進行 化學(xué)監(jiān)測，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央 的物品包等包內(nèi)需進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測；使用預(yù)真空壓 力蒸汽滅菌應(yīng)每日滅菌前進行 BD 試驗，每月進行生物監(jiān)測。 新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進行生物監(jiān)測，合格后 才能使用。對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方 式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使 用。5、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須按規(guī)定進行工藝監(jiān)測、化學(xué) 監(jiān)測及生物監(jiān)測。6、應(yīng)用紫外線燈管消毒，除進行日常監(jiān)測外，每半年 進行一次紫外線強度監(jiān)測。7、各種消毒后的內(nèi)鏡及其滅菌物品應(yīng)每季度進行生物學(xué)監(jiān)測，細菌總數(shù)w 20cfu/件，不得檢出致病菌。各

14、種滅菌 后的內(nèi)鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品，每月進行 生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。8、各科室對空氣、物體表面、醫(yī)護人員手，每季度監(jiān) 測一次。9、醫(yī)院感染管理專職人員定期對醫(yī)院感染控制的重點 部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。八、消毒隔離制度1、醫(yī)院建筑布局、功能流程須達到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染， 防止污染環(huán)境的要求。醫(yī)療區(qū)與生活區(qū)嚴格分開，門診與病 房相對隔離，感染疾病科與一般病區(qū)保持一定距離。2、醫(yī)院建筑設(shè)施要利于消毒、清潔處理，服務(wù)流程符 合潔污分開的原則。3、醫(yī)院必須建立污水、污物處理設(shè)施，其排放符合國 家衛(wèi)生標準。4、醫(yī)院必須配備適量的流動水洗手設(shè)施和必要的消毒 設(shè)備，病室內(nèi)有良好的通風(fēng)

15、設(shè)施。 ICU 、感染疾病科等重點 部門應(yīng)安裝非手觸式開關(guān)的洗手設(shè)備，配備速干手消毒劑。5、感染與非感染病人分開安置，不同感染病人分開放 置，同類感染病人可同住一室。對須隔離病人單獨安置，不 允許陪伴。6、醫(yī)務(wù)人員樹立標準預(yù)防觀念，工作時必須穿戴好工 作衣、帽，根據(jù)暴露的風(fēng)險選擇個人防護用品，做好一人一 用，接觸病人前后，須認真洗手。7、醫(yī)院工作人員工作服須定期更換，統(tǒng)一清潔消毒， 不得穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院以外的地方。病人被服 保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換，禁止在 病房、走廊清點污染被服。對傳染病人污染的衣物要有明顯 標記，洗衣房清洗應(yīng)先消毒后清洗。8、物品的消毒首選物

16、理方法，不能用物理方法的方可 選用化學(xué)方法。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖 箱的濕化器等 ,必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕 化液應(yīng)用滅菌水。9、室內(nèi)保持良好通風(fēng)，空氣、物表、地面按規(guī)定進行 清潔消毒。拖把按室分開使用，懸掛放置，并有標記。病人 出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進行終末消毒處理。10、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物， 均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一 人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一 消毒，不得交叉使用。九、消毒藥械管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)對全院使用的消毒藥械進行 監(jiān)督管理，醫(yī)院感染管理科定期對消毒藥械的購入

17、、儲存和 使用進行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。2、醫(yī)院采購部門對消毒藥械進行采購時，按照國家有 關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產(chǎn)品的 標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品質(zhì)量，由專 人負責(zé)建立登記帳冊，資料齊全。3、醫(yī)療采購部門必須從持有有效的醫(yī)療器械經(jīng)營企 業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械。4、醫(yī)院自配消毒藥劑時應(yīng)嚴格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程 和所需濃度準確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、 有效期等，以備查驗。5、醫(yī)療器械管理部門應(yīng)對臨床使用的大型消毒器械進 行定期維護，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。至少每半年一次。6、各臨床科室應(yīng)準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、 方

18、法、注意事項；掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、 更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報 告醫(yī)院感染管理科予以解決。7、醫(yī)院采購消毒劑，必須及時索取省級以上衛(wèi)生行政 部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件， 同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求。進 貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格證。十、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)療器械科 及相關(guān)部門統(tǒng)一招標，集中采購，使用科室不得自行購入和 使用。2、科室開展新項目所需配備的設(shè)備和材料等，必須提 交醫(yī)院感染管理委員會審核，經(jīng)分管院長批準后由采購部門 集中辦理。3、醫(yī)院采購一

19、次性使用無菌醫(yī)療用品必須從取得省級 以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、 醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證 含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的 制造許可證 / 醫(yī)療器械注冊登記表的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng) 營許可證的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品。進口的一次性醫(yī)療用 品應(yīng)具有國家食品藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊 證含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的 醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表 （進口 ）， 購買前必須索取上述證件。4、醫(yī)療器械科必須對每次購置的產(chǎn)品進行質(zhì)量驗收， 定貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè) / 經(jīng)營企 業(yè)相一致，并查驗每箱 （包 ）產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗合格證、生 產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期；進口的一次 性

20、導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標識。5、醫(yī)療器械科需有專人負責(zé)建立登記帳冊，熟悉并掌 握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標簽、標識、標注及包裝要 求等，保證進貨產(chǎn)品的質(zhì)量。記錄每次定貨與到貨的時間、 生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品 批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦 人姓名等資料，以備查驗。6、一次性使用的無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面20cm,距墻壁5cm,距屋頂50cm,不得將包裝破損、失效、霉 變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室。7、各科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品 有無不潔凈等。對不合格產(chǎn)品

21、或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使 用,及時報告醫(yī)療器械科和醫(yī)院感染管理科,以采取相應(yīng)處 理措施。8、各科室在一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反 應(yīng)、感染或其他異常情況時,必須留取標本送檢,按規(guī)定詳 細記錄,報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和醫(yī)療器械科及時處 理。9、全院使用的注射器、輸液 （血 ）器、輸液針等一次性無 菌醫(yī)療用品均由供應(yīng)室從醫(yī)療器械科領(lǐng)取后統(tǒng)一發(fā)放與管 理。各科室使用后按感染性 / 損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進 行處置身,供應(yīng)室不得回收廢棄物。10、一次性血液透析器、介入導(dǎo)管等不得重復(fù)使用。使 用后按感染性 / 損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置。11、醫(yī)院感染管理科定期對一次性使用無菌醫(yī)療

22、用品的 采購、使用、貯存和回收處理進行監(jiān)督檢查。加強對臨床、 醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查,確保消毒 產(chǎn)品使用安全。十一、手衛(wèi)生管理制度1、醫(yī)院感染管理科須指導(dǎo)并督促醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi) 生規(guī)范。對醫(yī)院職工開展全員性培訓(xùn)，增強預(yù)防醫(yī)院感染的 意識，掌握手衛(wèi)生知識，保證洗手與手消毒效果。2、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染要求對各科室配備流動水、洗 手液/ 肥皂、速干手消毒劑和干手設(shè)施等有效、便捷的手衛(wèi) 生設(shè)備和設(shè)施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當置于潔 凈的容器內(nèi)，定期清潔和消毒。對容器進行清潔消毒時，容 器內(nèi)剩余的皂液應(yīng)棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的 取液器中。使用固體肥皂時，應(yīng)當保

23、持干燥。醫(yī)院感染管理 的重點部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭、洗手、干手設(shè)施、速干 手消毒劑等，同時應(yīng)避免二次污染。3、外科手衛(wèi)生設(shè)施配置除必須符合上述要求外，洗手 池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附近，大小適度，易于清潔，洗手池水龍 頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)臺的數(shù)量設(shè)置，不當少于手術(shù)間的數(shù) 量，間隔適宜。用于刷手的海綿、毛刷等用具，應(yīng)當一用一 滅菌或者一次性使用，洗水池應(yīng)當每日清潔。4、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法， 徹底洗凈雙手。 ICU 、輸液大廳等頻繁接觸病人的相關(guān)部門 在診療過程中，應(yīng)使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染 病病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)先用流動水沖凈雙手，然 后使用速干手消毒劑。進行

24、外科手消毒時，禁止指甲化妝、 佩帶假指甲及戒指等飾物。5、選用的手消毒劑應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定，對皮膚刺激性小、無傷害，有較好的護膚性能。外科手消毒劑的出液 器應(yīng)當采用非手觸式，洗手后應(yīng)使用無菌巾擦手，盛裝無菌 巾的容器應(yīng)當干燥、并保持無菌。十二、無菌技術(shù)操作規(guī)范1、進行無菌操作時應(yīng)注意環(huán)境的清潔，勿在塵埃飛揚、 空氣污濁的地方進行無菌操作。2、各類物品必須嚴格按無菌、清潔、污染定點放置。 無菌物品應(yīng)有明顯標記及消毒日期，放在干燥、清潔、固定 的地方，定期檢查。3、無菌操作前應(yīng)穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經(jīng)消毒 的手臂及用具不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)域，不得面向 無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。4

25、、持無菌容器時，應(yīng)手托其底部，不觸及容器邊緣及 內(nèi)面。取用無菌物品需用無菌持物鉗夾取，取出物品后應(yīng)及 時包好或蓋好， 并注明打開時間， 超過 24 小時應(yīng)重新滅菌處 理。物品一經(jīng)取出后，即使未污染也不可再放回容器內(nèi)。5、使用無菌液體要現(xiàn)配現(xiàn)用，抽出的藥液、開啟的靜 脈輸入用無菌液體須注明時間，超過 2 小時后不得使用。啟 封抽吸的各種瓶裝溶媒超過 24 小時不得使用。6、為病人手術(shù)、治療換藥時，應(yīng)按清潔、污染、感染、 特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，應(yīng)及 時放相應(yīng)容器內(nèi)按規(guī)定處置。7、接觸破傷風(fēng)、氣性壞疽、銅綠假單孢菌等細菌感染 的傷口，須穿隔離衣、戴手套。對污染敷料應(yīng)放入黃色

26、防滲 漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。十三、生物安全管理制度1、微生物實驗室建筑符合國家生物安全實驗室建筑技術(shù) 規(guī)范。2、生物安全防護級別與其擬從事的實驗活動相適應(yīng)。3、實驗室負責(zé)人為實驗室生物安全第一責(zé)任人。4、采集及運輸病原微生物時必須符合衛(wèi)生部病原微 生物安全管理條例之規(guī)定。5、實驗室工作人員操作時必須要求穿工作服，戴工作 帽、口罩、手套等防護用品，作好安全防護工作。6、廢棄的微生物標本等各種實驗室廢棄物應(yīng)及時在實 驗室內(nèi)行高壓滅菌后再做處理。7、醫(yī)院感染管理科負責(zé)對實驗室的醫(yī)院感染控制、生 物安全防護及其廢物處置等規(guī)章制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢 查。8、如發(fā)生病原微生物擴散或?qū)嶒炇腋腥緯r，應(yīng)立

27、即報 告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科及時協(xié)調(diào)采取有效措施 加以控制，并上報院領(lǐng)導(dǎo)。十四、醫(yī)療廢物管理制度1、認真貫徹、實施國務(wù)院醫(yī)院廢物管理條理及衛(wèi)生 部醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法，加強對醫(yī)療廢物、 廢水的管理。2、醫(yī)療廢物實行分類 （五類 ）袋裝、分別處理，專人專車 回收，并登記簽名。嚴禁與生活垃圾混放。3、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物容器外表應(yīng)當有警示標 識，不得使用滲漏的容器。4、盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4 時，應(yīng)當及時封口。容器外表污染時，應(yīng)增加一層包裝。5、銳器廢物存放于銳器盒內(nèi)行焚燒處理。6、臨床使用后的一次性注射器、輸液器每日由專人定 時定點回收，并嚴格交接登記，定

28、點存放，由省、市衛(wèi)生行 政部門指定的單位回收。7、感染疾病科醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾 病病人的生活垃圾均應(yīng)用雙層黃色塑料袋分類包裝后，直接 送焚化爐焚燒。 傳染病人液體性感染性廢物 （嘔吐物、 排泄物 ） 應(yīng)就地用消毒液消毒后方可排入下水道。8、病理性廢物消毒后使用雙層專用垃圾袋封裝后行焚燒處理。9、檢驗科病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液 等高危險廢物，應(yīng)在科室進行高壓蒸氣消毒后按感染性廢物 收集處理。用于盛裝血液、體液標本、病理組織的玻璃容器 等使用后必須用 1500mg/L 的含氯消毒劑浸泡消毒或高壓滅 菌處理后方可回收再利用。10、禁止轉(zhuǎn)讓、買賣和隨意傾倒醫(yī)療廢物，運輸過

29、程中 不得丟失、遺撒醫(yī)療廢物。11、醫(yī)院污水排放標準執(zhí)行國家污水排放標準。按 規(guī)定進行檢測，記錄準確，資料完整。12、對從事醫(yī)療廢物收集、運送、暫存和污水處理等相 關(guān)工作人員進行培訓(xùn)，并配備必要的防護用品，定期健康檢 查。13、醫(yī)院感染管理科對全院醫(yī)療廢物處置工作實施監(jiān)督 管理。十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度1、醫(yī)務(wù)人員從事診療、護理工作應(yīng)當遵照標準預(yù)防原則， 做好自我防護。2、醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和 護理操作時必須戴手套，做到一用一換。3、診療、護理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到 醫(yī)務(wù)人員面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴具有防滲透性能的口罩、防 護眼鏡、隔離衣或圍裙。4、醫(yī)務(wù)人員在接觸每位病人前后均要用流動水嚴格洗 手，并按要求進行手消毒。5、使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防 刺傷。6、認真執(zhí)行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新 套上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品（器械 ）、針頭、刀片等銳器。7、高?？剖裔t(yī)務(wù)人員定期體檢和預(yù)防接種，醫(yī)務(wù)人員 發(fā)生感染性疾病細菌、病毒職業(yè)暴露后，立即實施相應(yīng)的處 理措施，并報告醫(yī)院感染管理科。8、醫(yī)院感染管理科負責(zé)對職業(yè)暴露情況進行詳細登記。 醫(yī)院應(yīng)為職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)健康檢查和預(yù)防性 治療費用。9、醫(yī)院感染管理科負責(zé)對全院職工進行職業(yè)暴露與防 護知識培訓(xùn)。附： 發(fā)