PBL教案學(xué)生版

1、同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院?jiǎn)栴}導(dǎo)向?qū)W習(xí)課程泌尿系統(tǒng)咽痛引發(fā)的血尿代碼：PBLPBL - -作者：王菱來源：醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)腎內(nèi)科對(duì)象：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)四年級(jí)學(xué)生學(xué)生版初版：20132013 年 7 7 月 2929 日 本教案版權(quán)屬同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院所有，非經(jīng)本學(xué)院書面同意，不得以任何形式刊登、轉(zhuǎn)載、節(jié)錄本教案之全部或局部任一章節(jié)。教案摘要一位 23 歲年輕女性在受涼后出現(xiàn)咽痛伴發(fā)熱，繼而出現(xiàn)無(wú)痛性全程肉眼血尿，經(jīng)抗感 染治療后癥狀好轉(zhuǎn)， 但尿檢發(fā)現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿。 收入院后進(jìn)一步檢查， 排除繼發(fā)性腎臟病 可能， 腎穿刺活檢明確 IgA腎病，伴有細(xì)胞性新月體形成，給予甲強(qiáng)龍沖擊治療后改為強(qiáng) 的松口服，出院后隨訪尿蛋白

2、轉(zhuǎn)陰?！娟P(guān)鍵詞】咽痛；血尿；蛋白尿； IgA 腎??；新月體；教學(xué)目標(biāo)：1、血尿及蛋白尿的鑒別診斷思路2、 IgA 腎病的典型臨床表現(xiàn)3、 IgA 腎病的病理特征4、 IgA 腎病的鑒別診斷5、 IgA 腎病的治療及預(yù)后第一幕嘉嘉，女，23 歲，某大學(xué)在讀研究生。正值風(fēng)華正茂的她一向身體素質(zhì)不錯(cuò)，從未因大病小病進(jìn)過醫(yī)院。 但在某天，因受涼后出現(xiàn)咽痛伴發(fā)熱，最高體溫38.9C,至發(fā)熱門診就診查咽紅，扁桃體 II 度腫大，給予口服抗生素抗感染治療。起初嘉嘉也認(rèn)為是普通的小毛 病，但接著的24 小時(shí)之內(nèi)，嘉嘉突然解出了一次無(wú)痛的全程肉眼血尿，著實(shí)嚇了嘉嘉一跳，轉(zhuǎn)至腎內(nèi)科門診就診，查尿常規(guī)示尿蛋白增加（

3、2+）,合并鏡下血尿。雖然連續(xù)三天的抗生素治療后，體溫漸恢復(fù)正常，肉眼血尿未再發(fā)作，但嘉嘉晨起洗臉時(shí)， 發(fā)現(xiàn)自己眼瞼出現(xiàn)了浮腫，再次腎內(nèi)科就診查尿常規(guī)顯示尿蛋白3+，醫(yī)師建議嘉嘉住院檢查。1 血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)：項(xiàng)目抗生素治療前抗生素治療后正常范圍白細(xì)胞11.51 109/Lf95.209/L93.699.16 1/L紅細(xì)胞4.67 1012/L124.30 /L123.685.1/L血紅蛋白131g/L124 g/L113-151 g/L血小板137X109/L23209/L10132009/L中性粒細(xì)胞%80.2%f61.1%5070%淋巴細(xì)胞%14.2%J28.4%2040%2、尿常規(guī)檢查發(fā)

4、現(xiàn)：項(xiàng)目抗生素治療前抗生素治療后正常范圍蛋白質(zhì)2+f3+f陰性紅細(xì)胞75-80/HPFf10-12/HPFf0-3/HPF白細(xì)胞5-6/HPFf1-2/HPF0-5/HPF透明管型-1-2/HPFf0-1/HPF3、尿相差顯微鏡項(xiàng)目抗生素治療前抗生素治療后正常范圍紅細(xì)胞形態(tài)混合性小紅細(xì)胞性陰性提示用問題1 出現(xiàn)肉眼血尿有哪些可能？2、 常見的與上呼吸道感染相關(guān)的腎臟病有哪些？推測(cè)嘉嘉所患為哪種疾病?3、 原發(fā)性腎小球疾病的臨床表現(xiàn)可有哪些？4、 腎臟疾病常見的綜合征有哪些？5、 尿紅細(xì)胞形態(tài)對(duì)診斷血尿有什么意義？6、 什么是腎性水腫？7、 常見的尿管型有哪些？第二幕入院后進(jìn)一步檢查：體溫：36

5、.7C（腋溫）呼吸：18 次/分脈搏：70 次/分血壓：110/70mmHg1、肝功能正常范圍：36-37C;正常范圍：1220 次/分正常范圍：60100 次/分正常范圍：140/90mmHg項(xiàng)目數(shù)值正常范圍總蛋白（TP）69g/L64-83g/L白蛋白（A）42g/L34-48g/L球蛋白（G）27g/L20-30g/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT ）6.2U/L45U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）13.6U/L32U/L2、腎功能項(xiàng)目數(shù)值正常范圍血尿素氮（BUN ）3.3mmol/L2.76-8.07mmol/L血肌酐（SCr）59.2umol/L45-84umol/L血尿酸（UA）225.2umol/

6、L155-357umol/L3、凝血功能指標(biāo)正常4、體液免疫：血 IgG、IgA、IgM、IgE、補(bǔ)體 C3、C4、抗“ O 均正常自身抗體譜（ ANA 、 dsDNA 、ANCA 等）均陰性5、乙肝標(biāo)志物正常6、24 小時(shí)尿蛋白定量： 1.105g （正常值 0.14g）7、尿蛋白電泳：球型蛋白17.8%，白蛋白 82.2% ，管型蛋白 08、心電圖正常。9、泌尿系 B 超未見明顯異常。提示用問題1、何謂生理性蛋白尿？嘉嘉的蛋白尿是生理性蛋白尿嘛？2、何謂體位性蛋白尿？3、病理性蛋白尿主要有哪些類型？嘉嘉的蛋白尿最可能是其中哪種類型呢？4、推測(cè)嘉嘉的腎臟病為哪個(gè)類型？依據(jù)是什么？5、像嘉嘉這

7、樣的無(wú)癥狀性血尿或蛋白尿在IgA 腎病中發(fā)生率高嘛，這一點(diǎn)能支持嘉嘉可能是 IgA 腎病嘛？6、急性腎炎綜合征、腎病綜合征在IgA 腎病中能出現(xiàn)嘛？7、嘉嘉并沒出現(xiàn)腎功能異常，可能是IgA 腎病嘛？ IgA 腎病患者中急性腎衰竭常見嘛？8、嘉嘉沒有高血壓，可能是IgA 腎病嘛？ IgA 腎病早期高血壓常見嘛？9、 IgA 腎病是終末期腎臟病常見病因嘛？10、 IgA 腎病需和哪些腎臟病相鑒別？第三幕進(jìn)一步行 B 超引導(dǎo)下腎穿刺活檢術(shù)。術(shù)后 B 超下顯示右腎下極穿刺處包膜下可見新形 低回聲區(qū)，大小 14x9mm 。嘉嘉術(shù)后未解過肉眼血尿，術(shù)后多次尿常規(guī)示鏡下血尿較前無(wú)明 顯加重。1、腎臟病理結(jié)果

8、： IgA 腎病【光鏡】： 全片共約見 30 個(gè)腎小球， 其中約 1 個(gè)腎小球有節(jié)段硬化， 1 個(gè)腎小球有細(xì)胞性新月 體形成， 其余部分腎小球表現(xiàn)為系膜區(qū)基質(zhì)和細(xì)胞節(jié)段性輕度增生。毛細(xì)血管壁未見明顯增厚，毛細(xì)血管腔開放良好。Mass。n 染色中見嗜復(fù)紅物沉積于系膜區(qū)。腎小管上皮細(xì)胞變性壞死不明顯， 未見明顯小管萎縮或擴(kuò)張， 少量小管管腔中見蛋白管型， 間質(zhì)未見明顯炎細(xì)胞 浸潤(rùn)，亦未見明顯間質(zhì)纖維化，小動(dòng)脈未見明顯壞死或動(dòng)脈炎等。【熒光顯微鏡】： IgA(+) ，IgG(-), IgM(+) ，C3(+),C1q(-), C4(-), Fg(-), 團(tuán)塊狀以系膜區(qū) 沉積為主?！倦婄R】：系膜區(qū)少量

9、電子致密物沉積，系膜區(qū)無(wú)增寬，未見系膜細(xì)胞增生或基質(zhì)增多，未 見纖維絲等異常物質(zhì)沉積。 基底膜無(wú)增厚或明顯變薄， 上皮下或內(nèi)皮下未見明顯電子致密物 沉積，內(nèi)皮下疏松層無(wú)增寬，足突廣泛融合。較多微絨毛形成。提示用問題1、嘉嘉有指征做腎穿刺活檢嘛？2、嘉嘉有沒有腎穿刺活檢的禁忌征？3、嘉嘉腎穿術(shù)后出現(xiàn)腎臟包膜下血腫，是腎穿刺常見的并發(fā)癥嘛？4、出現(xiàn)血腫后接下來該怎么處理呢？5、腎穿刺術(shù)后可能出現(xiàn)發(fā)熱嘛？6、腎穿刺活檢是小手術(shù)，不會(huì)出現(xiàn)危及生命的情況的，這種說法對(duì)嘛？7、假設(shè)嘉嘉凝血功能指標(biāo)有異常，是不是就不能再做腎穿刺了？8、假設(shè)嘉嘉出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)腎功能惡化，是不是就不能做腎穿刺了？9、假設(shè)嘉嘉發(fā)現(xiàn)

10、腎功能不全有幾年時(shí)間了，是不是就不能做腎穿刺了？10、假設(shè)嘉嘉泌尿系 B 超顯示她只有右側(cè)一個(gè)腎臟，還能做腎穿刺嘛？11、假設(shè)嘉嘉泌尿系影像學(xué)提示兩側(cè)腎臟都已經(jīng)縮小了，還能做腎穿刺嘛？12、腎穿刺術(shù)后需要注意觀察哪些癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)？第四幕嘉嘉經(jīng)過嚴(yán)格腰部制動(dòng) 6 小時(shí)，絕對(duì)臥床 24 小時(shí)，術(shù)后避免便秘、 劇烈咳嗽、避免劇烈 活動(dòng)、腰部用力等，給予血壓心電監(jiān)測(cè)，常規(guī)止血抗炎治療后， 48 小時(shí)后復(fù)查腎臟 B 超恢 復(fù)正常。后依據(jù)病理結(jié)果， 給予甲基強(qiáng)的松龍 120mg qd 沖擊治療 3 天，再改為強(qiáng)的松 25mg 口服維持，并輔以護(hù)胃、補(bǔ)充維生素 D 鈣劑治療，后給予出院。出院 1 月后復(fù)查尿蛋白轉(zhuǎn) 陰。提示用問題1、嘉嘉因?yàn)楸馓殷w感染后出現(xiàn)血尿，是否