該樣本請歸還環(huán)保窗口

1、該樣本請歸還環(huán)保窗口附表 3類別環(huán)保局編號收文日期省年月日市年月日縣市年月日建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響申報(bào)（登記）表 （飲食娛樂服務(wù)類） 項(xiàng)目名稱茶室、餐館、棋牌、小吃 建設(shè)單位（蓋章）常熟市虞山鎮(zhèn) XXX 店 編制日期： 2013 年 4 月 8 日 江蘇省環(huán)境保護(hù)廳制、建設(shè)項(xiàng)目基本情況項(xiàng)目名稱茶室、餐館、棋牌、小吃建設(shè)單位常熟市虞山鎮(zhèn) XXX 店法人代表XXX聯(lián)系人XXX聯(lián)系電話XXXXXX 傳真郵政編碼215500通訊地址常熟市 XXX 路 XXX 號建設(shè)地點(diǎn)常熟市虞山鎮(zhèn)長江路 XXX 號建設(shè)性質(zhì)新建行業(yè)類別及 代碼/占地面積300 平方米綠化面積平方米總投資50 萬元 環(huán)保投資2 萬元投資比 例

2、%預(yù)期投 產(chǎn)日 期2013 年 12 月預(yù)計(jì)工作日300 天、項(xiàng)目擬選建設(shè)地址周圍環(huán)境及主要敏感目標(biāo)（居民點(diǎn)、納污河流等）分布狀況示意圖北?？吐〕形?金 店空地長江路本項(xiàng)目三、經(jīng)營內(nèi)容（一）旅業(yè)旅店建筑面積平方米客房間床位張洗衣房面積平方米濕洗機(jī)型臺干洗機(jī)型臺（二）餐飲餐廳面積150 米 2廚房面積50 米 2爐灶3 個(gè)燃料種類液化氣燃料用量15 公斤/日卡拉 OK 音響套（三）歌舞廳娛樂場所面積米2DISCO 舞廳面積米2卡拉 OK 音響套（四）健身娛樂保齡球、桌球球室面積米2球道數(shù) 道球桌數(shù) 臺桑拿浴、藥浴浴室面積米 2 鍋爐型號、數(shù)量其它 茶室 100 平方米、棋牌 20 平方米總用水

3、量750 噸 /年廢水排放量700 噸 /年重復(fù)用水量排放去向市政污水管網(wǎng)四、附屬設(shè)施空調(diào)設(shè)備型號3匹數(shù)量3臺發(fā)電機(jī)型號數(shù)量臺鍋爐型號數(shù)量臺燃料情況種類用量噸/日其它設(shè)備設(shè)施五、排污情況及污染防治措施 （一）、排水情況 廢水排放： 700 噸 /年 排入市政污水管網(wǎng)（二）防治廢水、廢氣、噪聲污染措施簡要說明1、廢水：廚房廢水經(jīng)隔油處理后與生活污水一同排入城市污水管網(wǎng)。2、廢氣：廚房油煙廢氣經(jīng)靜電油煙凈化器處理后達(dá)標(biāo)排放。3、噪聲：合理布置油煙凈化器、風(fēng)機(jī)及空調(diào)外機(jī)，不影響周圍居民。不從事音樂茶座、卡 拉 OK 等產(chǎn)生噪聲的經(jīng)營項(xiàng)目。4、固廢：餐飲泔腳委托專業(yè)單位收集處置，生活垃圾委托環(huán)衛(wèi)部門處理。聲明：本人鄭重聲明：本表所填報(bào)資料完全屬實(shí)，如存在瞞報(bào)、 假報(bào)等情況及由此導(dǎo)致的一切后果由本人承 擔(dān)全部責(zé)任。項(xiàng)目法人代表（簽字） ： xxx（注：委托簽名須附委托書）2013 年 4 月 8 日六、項(xiàng)目所在地環(huán)保部門意見此處請管理區(qū)環(huán)保辦（虞山鎮(zhèn)）經(jīng)辦人：、鎮(zhèn)環(huán)保辦、政府（開發(fā)區(qū)安環(huán)局）簽署意見及蓋章。公章× 3.62、項(xiàng)目排水量（噸 /年） =項(xiàng)目用水量× 0.95年月日七、下一級環(huán)保部門審批意見經(jīng)辦人：公章年月日經(jīng)辦人：公章年月日八、審批意見：附：項(xiàng)目用水量、排水量，然料用量估算方法1、項(xiàng)目用水量（噸 /年）= 項(xiàng)目占地面積（平方米）3、燃料