小兒輪狀病毒性腸炎診治進展ppt課件

1、小兒輪狀病毒性腸炎診治進展1病原學n輪狀病毒屬于呼腸科輪狀病毒屬。n輪狀病毒有三層結構（外殼、內殼及核心顆粒），包繞著含11個基因片段的雙鏈RNA基因組。內殼有22-24個輻射狀結構亞單位，伸出與外殼匯合成車輪狀，故稱輪狀病毒。2n輪狀病毒含有11個基因片段，每個基因片段各編碼一種蛋白質，總共編碼6種結構蛋白和5種非結構蛋白。n結構蛋白稱病毒蛋白，有Vp1-4、6、7由基因片段1、2、3、4、6、9所編碼。n非結構蛋白稱NSP1-5，由基因片段5、8、7、10、11所編碼。3病原學nVp6主要組成病毒的內衣殼，由第6基因片段編碼，具有組特異性抗原和亞組抗原。群和亞群的特異性主要由VP6決定。根

2、據(jù)組抗原性的不同，輪狀病毒分為7組（A-G），其中A、B、C三組與人類輪狀病毒腹瀉有關。n目前世界范圍內最流行的是A組G型，其中G1-G4血清型最為常見。A組與嬰幼兒腹瀉有關，B組引起成人流行的腹瀉，C組極少發(fā)現(xiàn)。4nVp4組成輪狀病毒外衣殼，是病毒的重要型特異性抗原和中和性抗原。由第4基因片段編碼。n生物學功能：n1、與毒株在組織培養(yǎng)中有限的增值有關；n2、在體內誘導保護性免疫反應，刺激機體產(chǎn)生中和抗體；n3、與病毒的毒力和血凝反應有關。nVp4結構蛋白在輪狀病毒毒力、復制和免疫中均有重大意義，對研制有效的輪狀病毒疫苗及應用至關重要。5Vp4、Vp7基因分型與輪狀病毒血清分型的關系n外殼結構

3、蛋白Vp4（蛋白酶敏感蛋白）和Vp7（糖基化蛋白），根據(jù)中和抗原特性不同，建立了兩個獨立的血清系統(tǒng)即“P”和“G”兩種血清型。其中P血清型已有18-20種，在人類常見的有8種，以P4、P8占多數(shù)；G血清型在人類至少存在14個，其中以1-4型多見。6傳染源n造成輪狀病毒傳播的傳染源為輪狀病毒感染的患者、隱性感染者和病毒攜帶者。輪狀病毒感染多表現(xiàn)為無癥狀型，急性期患兒糞便中含有大量病毒。病后第3-4天排毒量最多，也可長達30天以上。重型患者排毒可長達50-60天，輪狀病毒持續(xù)排毒在傳播中起重要作用。7傳播途徑n病毒通過密切接觸及經(jīng)糞-口引起傳播和流行。n目前已證明輪狀病毒也可通過呼吸道傳播。n輪狀

4、病毒性腸炎傳染性強，可在家庭、醫(yī)院病室內造成傳播。8季節(jié)性分布n輪狀病毒性腸炎有明顯的季節(jié)性，但因各國地理環(huán)境和氣候條件不同而各有差異。我國位于溫帶地區(qū)，輪狀病毒流行在秋冬寒冷季節(jié)。n突然的環(huán)境改變也可影響流行。9年齡分布n輪狀病毒腹瀉多發(fā)生在6月齡-3歲的嬰幼兒，以6-11月齡的嬰幼兒發(fā)病率最高且最為嚴重。3月齡以下及新生兒，因有來自母體的被動免疫，發(fā)病率低，病情輕。新生兒輪狀病毒感染通常70-80%為無癥狀感染。n3歲以上由于反復隱性感染獲得主動免疫較少發(fā)生嚴重感染。n5歲以上兒童幾乎都感染過輪狀病毒。10發(fā)病機制及病理生理111感染n輪狀病毒感染主要累及十二指腸和空腸n病毒主要侵犯小腸絨

5、毛的柱狀上皮細胞，細胞中的乳糖酶作為輪狀病毒的受體，吸附病毒脫去衣殼進入細胞內轉錄和復制。復制后感染顆粒釋放進入腸腔并在小腸末端進一步復制，感染通常局限在小腸粘膜。122腹瀉n傳統(tǒng)認為輪狀病毒腹瀉的發(fā)病機制主要是由于腸道吸收功能障礙所致。n（1）病毒在細胞內復制，導致腸絨毛變短和消失，細胞壞死脫落，數(shù)量減少，而被立方上皮細胞替代，導致吸收面積的減小，吸收水和電解質的能力下降。n（2）雙糖酶尤其是乳糖酶活性降低，導致雙糖分解吸收障礙，導致胃吸收的雙糖滯留在腸腔，并被細菌分解成短鏈酸，使腸腔滲透壓增高，大量液體進入腸腔，引起水樣便。n（3）絨毛破壞后，載體減少，導致葡萄糖鈉與載體結合偶聯(lián)轉運吸收障

6、礙。n最近研究，小腸組織損傷與疾病癥狀沒有絕對的相關性。13輪狀病毒引起腹瀉發(fā)病機制的進展n近年來研究證明，腹瀉與NSP4的作用有關。NSP4現(xiàn)被證實是一種腸毒素。引起腹瀉的機制可能為：n1、NSP4作為病毒腸毒素，啟動信號傳導系統(tǒng)，引起細胞內鈣離子濃度上升，氯離子分泌增加而產(chǎn)生腹瀉。n2、NSP4特異性的破壞上皮細胞的細胞膜以及細胞間的緊密連接，導致上皮細胞完整性受到損害及細胞膜的通透性改變，從而引發(fā)腹瀉。n3、NSP4對小腸刷狀緣膜的Na+藕合的葡萄糖和L亮氨酸同時轉運有直接抑制作用，可造成鈉吸收不良。14輪狀病毒感染后的免疫應答1n機體自然感染輪狀病毒后，通常可以獲得長久免疫力，但因輪狀

7、病毒血清型別繁多，不同型別輪狀病毒之間大多無交叉免疫，因此，不能對其再感染起到完全保戶作用。n初次感染后，38%的病人可免予再感染，77%免患腹瀉，87%免患重型腹瀉。15輪狀病毒感染后免疫應答2n輪狀病毒感染后機體產(chǎn)生體液免疫、粘液免疫和細胞介導免疫，在機體免疫機制中起至關重要的作用與輔助參與作用。n感染初期產(chǎn)生特異性IgM，維持4-5周，隨后出現(xiàn)特異性IgG和IgA，IgG持續(xù)存在，對再感染起保護作用。十二指腸粘膜表面分泌的分泌型IgA更具有保護作用。16輪狀病毒感染后免疫應答3n除上述中和抗體外，可能還存在其他細胞介導因素，如CD8細胞、CD4細胞和NK細胞活性均參與輪狀病毒感染的免疫。

8、17臨床特點n輪狀病毒感染主要引起嬰幼兒急性腹瀉，其臨床表現(xiàn)形式：n1無癥狀的亞臨床感染；n2輕癥腹瀉；n3重度脫水，危及生命的嚴重腹瀉。18輪狀病毒感染的腸道外表現(xiàn)n1呼吸道癥狀，最常見。n2中樞神經(jīng)系統(tǒng)：病毒性腦炎、無熱驚厥、Reye syndrome 類灰髓炎綜合癥等；n3肝腎損害：部分免疫缺陷可引起病毒血癥、肝炎，腎損害；n4DIC、心肌炎、急性胰腺炎、嬰兒猝死綜合癥等。19實驗室診斷n1放射免疫電泳法；n2RNA-聚丙烯酰胺凝膠電泳法；n3酶免疫測定：操作復雜，費時，不適于快速檢測；n4乳膠凝集試驗，靈敏度98.2%，特異度94.8%；n5自動膠體光度免疫測定系統(tǒng)（LPIA）。20治

9、療n本病以對癥支持治療為主，提倡飲食治療和液體療法，不需應用抗生素。目前，康病毒治療在輪狀病毒腸炎的作用還不確切，多數(shù)資料不提倡常規(guī)應用。21飲食治療n急性期：n嘔吐嚴重禁食；n暫停輔食；n懷疑乳糖酶缺乏時改用去乳糖奶粉。n恢復期n合理安排飲食，避免食餌性腹瀉。22液體療法23對癥治療n1微生態(tài)制劑n2蒙脫石散：應在餐前0.5-1小時服用。n并發(fā)癥的治療主要是對癥治療、護理和補液治療的綜合運用。24輪狀病毒腹瀉藥物治療的前景n1、前列腺素可以抑制Vp4、Vp7的合成，同時有選擇地減少與NSP4腸毒素功能區(qū)結合的葡萄糖胺，從而減輕NSP4的腸毒素樣作用。n2、鈣通道阻滯劑可選擇性阻滯鈣離子內流，

10、胃腸平滑肌松弛，腸蠕動減慢，小腸上皮粘膜細胞對鈉離子、水吸收增加。25n近年來研究表明，腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）參與感染性腹瀉的病理生理過程。通過作用于腸道神經(jīng)的某一位點來減少腸道的分泌，將是止瀉藥物研究的新方向。26消旋卡多曲（Racecadotril）n腦啡肽酶抑制劑，作用于腸道ENS，通過抑制腸道內水、電解質過度分泌而起作用。n臨床試驗表明消旋卡多曲治療兒童急性腹瀉，可明顯減少患兒的糞便量和病程。27預后28預防29輪狀病毒疫苗的研究進展30WHO建議RV疫苗效果n降低2歲以下嬰幼兒重癥腹瀉80%n降低RV腹瀉住院人數(shù)80% n減少脫水癥狀人數(shù)80% 如果RV疫苗能實現(xiàn)WHO建議的指標,

11、則因RV腹瀉死亡的嬰幼兒人數(shù)有望下降80% , 每年可拯救近50萬小兒的生命31n疫苗主要分兩大類 口服輪狀病毒活疫苗 非復制性疫苗32n四價恒河猴- 人重配株RV疫苗(Rotashield) ，由美國惠氏公司生產(chǎn)n單價減毒活疫苗Rotarix由葛蘭素史克公司生產(chǎn)n五價人- 牛重配株RV疫苗(RotaTeq)，美國默克公司生產(chǎn)nRV疫苗已納入美國嬰幼兒免疫接種計劃, 推薦2、4、6個月時在嬰兒中接種，并發(fā)布了相關的使用指南n目前RotaTeq和Rotarix也正在我國注冊33四價牛UK重配RV疫苗n由美國國立衛(wèi)生研究院(N IH) Kap ikian研究的牛四價重配株疫苗，是以牛UK(血清型為

12、G6 P 7 )為母本病毒, 包含了人G1G4和P1a血清型基因。n在芬蘭進行的四價牛重配RV疫苗安全性、免疫原性和有效性研究表明: 該苗對嬰幼兒的重癥腹瀉有很強的保護作用; 95 %的受試者產(chǎn)生了針對疫苗株的中和抗體。n可以根據(jù)流行株的變化加入其他血清型, 組成五價或六價疫苗。34國內口服RV疫苗LLRnLLR蘭州羔羊輪狀病毒(Lanzhou Lamb Rotavirus)n我國蘭州生物制品研究所(以下簡稱為蘭州所)研制的單價羔羊P 12 G10 RV疫苗n目前國內唯一的RV疫苗n是2000年全球唯一國家批準的RV疫苗,35n接種順序：2個月-3歲，每年服一次；3-5歲口服一次即可。nA組特

13、異性抗體4倍陽性增高率75%，嬰幼兒重癥RV腹瀉保護率90%，保護期1.5年。36n三價RV基因重配疫苗n與RotaTeq 屬同類型的RV 疫苗n2007 - 05 - 26 獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)批準, 目前與廣西區(qū)CDC疫苗臨床研究中心合作,于2008 - 03進入期臨床試驗階段 發(fā)展新一代更高效、更廉價、腸道外接種的疫苗是將來的方向37RV疫苗研究的新起點nJohansen等研究證實NSP4引發(fā)機體的體液免疫和細胞免疫，尤其是促進具有細胞毒性的T細胞亞群的增殖反應。并發(fā)現(xiàn)RV感染后有針對NSP4蛋白的免疫反應，提示NSP4同樣具有抗原性。nBall等研究發(fā)現(xiàn)給幼鼠口服特異性NSP4抗體可以防治腹瀉的發(fā)生，NSP4抗體可以防治RV的再感染。nNSP4有可能成為RV疫苗的研制中的一個重要因素，將是