PICC及輸液港維護(hù)ppt課件

1、PICC及輸液港的維護(hù)及輸液港的維護(hù).為什么使用中心靜脈通道器材 藥液外滲或漏出 . 表阿霉素外滲后表阿霉素外滲后.嚴(yán)重液滲.一針式輸液理念一針式輸液理念 無(wú)針輸液接頭 正確的沖封管 血管通路的建立與維護(hù) 輸液相關(guān)并發(fā)癥.靜脈治療工作模式靜脈治療工作模式.接診病人對(duì)多因素評(píng)估（治療方案、穿刺部位、病人情況等效果：減少并發(fā)癥改善應(yīng)用延長(zhǎng)留置降低成本標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程選擇最合適的穿刺部位與工具實(shí)施穿刺管理與維護(hù)轉(zhuǎn)變被動(dòng)模式 主動(dòng)模式. 輸液工具選擇流程.靜脈治療通道選擇方案靜脈治療通道選擇方案 按疾病類別鏈接資料.doc 按藥物類別.PICC的定義的定義PICC的全稱：的全稱： 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管

2、PICC的定義：的定義： 由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。.PICC顯影.維護(hù)流程維護(hù)流程 觀察局部情況抄下置管信息從下往上揭去敷料 用酒精除去污跡 用碘伏清毒三 遍以上（或用3M葡萄糖酸氯已定皮膚消毒液二遍以上） 待干 連接針頭，肝素帽預(yù)沖肝素帽 去掉原肝素帽 消毒厄路氏接頭 連接肝素帽用NS、肝素鈉正壓沖管 貼好新的貼膜妥善固定. 機(jī)械性靜脈炎 血栓形成 / 血栓栓塞 纖維蛋白鞘/纖維包裹膜形成 導(dǎo)管相關(guān)性感染 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管易位 導(dǎo)管拔除困難. 一旦發(fā)生靜脈炎，要確認(rèn)它是機(jī)械刺激性靜脈炎還是血栓性靜脈炎 建議使用 INS 靜脈炎

3、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)病人狀況. 0級(jí)：沒(méi)有癥狀 1級(jí)：輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛 2級(jí)：輸液部位發(fā)紅，和/或水腫 3級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條 索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈 4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸及的靜脈條索狀物長(zhǎng)度2.5厘米，有膿液滲出。 . 機(jī)械刺激性靜脈炎的臨床表現(xiàn):沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛有時(shí)可以表現(xiàn)成局限癥狀:局部的硬結(jié).與機(jī)械性靜脈炎相關(guān)的病人活動(dòng)與機(jī)械性靜脈炎相關(guān)的病人活動(dòng) 置管后3天內(nèi)的活動(dòng)： 活動(dòng)的優(yōu)勢(shì)：促進(jìn)靜脈回流 活動(dòng)的劣勢(shì)：增加導(dǎo)管活動(dòng)的幾率，增加摩擦刺激原則：避免大幅度活動(dòng)；活動(dòng)量因人而異原則：避免大幅度活動(dòng)；活動(dòng)量因人

4、而異 靜脈炎癥狀發(fā)生后的活動(dòng)： 抬高患肢 減少活動(dòng)，避免肘關(guān)節(jié)活動(dòng) 適當(dāng)增加手指的精細(xì)、靈巧活動(dòng).機(jī)械性靜脈炎的處理機(jī)械性靜脈炎的處理1. 抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，緩解癥狀2. 在腫脹部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋）每次30分鐘，休息30分鐘后再敷3. 腫脹部位使用喜療妥、康惠爾透明貼，消腫效果好4. 必要時(shí)按醫(yī)囑外用激素5. 一般不拔管，如材料過(guò)敏要拔管. 定義：由于血栓生成而表現(xiàn)的靜脈炎癥狀 導(dǎo)管固定不良 導(dǎo)管易位 導(dǎo)管末端位置不理想 病理學(xué)家Virchow的血栓形成的三個(gè)病理因素 血管壁受損或炎癥；血流速度減慢；血液高凝狀態(tài). 大多數(shù)沒(méi)有臨床癥狀 注意觀察整條手臂、腋部、肩膀、頸部、胸部、

5、后背、耳周、頜面部有無(wú)下列癥狀:疼痛顏色改變腫脹皮膚溫度改變靜脈擴(kuò)張液體自穿刺點(diǎn)處回漏 麻痹或刺麻感. 注意觀察神經(jīng)學(xué)方面的表現(xiàn)或癥狀 頭痛 視覺紊亂 視神經(jīng)乳頭水腫 惡心、嘔吐 癲癇發(fā)作 通過(guò)B超、造影檢查確診 評(píng)估導(dǎo)管是否能繼續(xù)使用. 治療應(yīng)以臨床癥狀和病人的全身狀況為依據(jù) 拔管要慎重 抗凝治療，可邊溶栓邊繼續(xù)使用 溶栓治療。用5000U/ml脲激酶溶栓，若不成功第二次可選擇10000U/ml濃度。.1. 根據(jù)血管粗細(xì)，選擇能滿足治療需要的最細(xì)規(guī)格的導(dǎo)管2. 選擇由不易生成血栓的材質(zhì)做成的導(dǎo)管3. 穿刺過(guò)程中盡量減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷4. 對(duì)易于生成血栓的病人考慮預(yù)防性的應(yīng)用抗凝劑和溶栓治療

6、5. 保持導(dǎo)管末端在適當(dāng)位置. 置管后幾小時(shí)內(nèi)就可能出現(xiàn)一種不能溶解的蛋白質(zhì)緊緊貼附于導(dǎo)管表面的現(xiàn)象 發(fā)生纖維蛋白鞘的幾率高達(dá) 55% - 100% 漂浮在導(dǎo)管末端的尾狀的纖維蛋白可致回抽困難 纖維蛋白鞘可阻礙輸液，而致所輸注液體回流 纖維蛋白鞘可成為細(xì)菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)基而引發(fā)感染. 62.5萬(wàn)U肝素靜脈用藥Bid 使用尿激酶：5000U/ml溶液1-2ml每天輸液后封管 溶解附于導(dǎo)管開口處的纖維素 不要盲目拔管。.導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染 中心靜脈通道器材相關(guān)性感染的發(fā)生率在普通住院病人中達(dá) 3 - 20%，在重癥病人中的發(fā)生率高達(dá) 2 - 5 倍 超過(guò)一半的院內(nèi)菌血癥或念珠球菌癥是由于使用

7、血管內(nèi)器材引發(fā) 與使用PICC相關(guān)的感染率：0 - 2.2%.1.穿刺點(diǎn)污染2.導(dǎo)管接頭污染：用酒精棉片擦拭3.靜脈滴注的藥物被污染4.血行種植5.導(dǎo)管的纖維包裹鞘，或形成的血栓是良好的細(xì)菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)基.-最大限度的做好無(wú)菌防護(hù)-妥善選擇穿刺點(diǎn) 肘關(guān)節(jié)上穿刺優(yōu)于肘關(guān)節(jié)下-保持導(dǎo)管尖端適宜的位置，以降低血栓形成的危險(xiǎn)-預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑或給予溶栓治療-選擇含預(yù)防感染設(shè)計(jì)或抗菌物質(zhì)的導(dǎo)管-選擇高滲透性的透明敷貼-使用思樂(lè)扣固定，避免導(dǎo)管移位-限制使用輸注TPN的導(dǎo)管腔輸注其他藥物. 局部感染：常表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛，可伴有分泌物 全身感染：發(fā)熱、肌肉疼痛、寒冷、發(fā)抖、血壓過(guò)低、休克、過(guò)度換氣、呼

8、吸衰竭、腹部疼痛，惡心嘔吐，突發(fā)性意識(shí)不清.處理處理 如果局部感染，去除膿液，穿刺點(diǎn)敷碘伏棉球，每天更換。局部也可用抗菌藥物。 當(dāng)白細(xì)胞升高、發(fā)熱、穿刺點(diǎn)紅、腫、熱、痛或膿液流出時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生 根據(jù)醫(yī)囑送血培養(yǎng)：兩路取血 血培養(yǎng)陽(yáng)性，且無(wú)其他感染源，病人癥狀持續(xù)拔除導(dǎo)管 使用抗生素治療10-14天，如果感染在最初的48-72小時(shí)內(nèi)沒(méi)有改善，可以考慮拔管。. 非血凝堵塞 病因?qū)W 維護(hù)不當(dāng) 藥物沉淀 脂類堵塞 導(dǎo)管易位.1. 導(dǎo)管堵塞癥狀與溶栓治療無(wú)關(guān)或?qū)θ芩ㄖ委煕](méi)有反應(yīng)2. 輸液泵總是高壓報(bào)警3. 可以看到導(dǎo)管內(nèi)有沉淀物 4. 在輸入不相容藥物后突然發(fā)生的堵塞或阻力增加5. 緩慢加重的堵塞通常提

9、示脂類物質(zhì)沉積.1. 選擇適宜的器材2. 給以充分、正確的導(dǎo)管沖洗3. 置入后行胸片檢查，確認(rèn)導(dǎo)管有無(wú)打折、盤繞或其他受損跡象4. 定期復(fù)查胸片. 易溶于酸性藥物的沉積 0.1% HCL 易溶于堿性藥物的沉積 NaHCO3 (碳酸氫鈉) 脂類的堵塞 70% ETOH (酒精) 0.1% NaOH (氫氧化鈉).原因 導(dǎo)管末端位置不對(duì)或?qū)Ч馨l(fā)生易位 導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng) 高凝狀態(tài) 胸腔內(nèi)壓力增加. 部分或全部的回抽或注入困難 部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水腫和/或靜脈擴(kuò)張時(shí)，提示需行造影檢查 確認(rèn)有無(wú)導(dǎo)管腔外的血凝（血栓形成） 輸液泵持續(xù)高壓報(bào)警 可以是突然發(fā)生的，也可能是持續(xù)加重的.1.導(dǎo)管末端位置應(yīng)

10、保持正確2.正壓封管3.脈沖沖管4.嚴(yán)格遵守正確的沖管液、沖管容量以及沖管頻率的規(guī)定5.盡量減少可導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動(dòng)6.預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物或溶栓藥物. 溶栓治療 直接注入溶栓藥物或負(fù)壓注射技術(shù) 如果仍然不能溶解堵塞物，可行放射造影檢查，以便排除: 導(dǎo)管易位 導(dǎo)管損傷 導(dǎo)管外的血管有堵塞（血栓形成）.負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通脲激酶20ml空注射器. 導(dǎo)管損傷 導(dǎo)管斷裂/導(dǎo)管栓塞 導(dǎo)管內(nèi)反血 穿刺點(diǎn)滲液 穿刺點(diǎn)滲血 單純的穿刺側(cè)肢體腫脹 皮膚濕疹、過(guò)敏. 導(dǎo)管體外部分損傷 根據(jù)情況決定是修復(fù)還是拔管 如果不能修復(fù)導(dǎo)管，可考慮原位更換導(dǎo)管.高壓下導(dǎo)管破裂外滲高壓

11、下導(dǎo)管破裂外滲.1. 在懷疑導(dǎo)管斷裂稍靠上的位置結(jié)扎止血帶2. 止血帶松緊適宜，以能阻止靜脈回流同時(shí)不影響動(dòng)脈血供為宜3. 隨時(shí)檢查撓動(dòng)脈脈搏4. 同時(shí)通知醫(yī)生5. 止血帶應(yīng)由醫(yī)生取下6. 限制病人活動(dòng)7. 攝X光片確認(rèn)導(dǎo)管斷端的位置. 靜脈切開取出 開胸手術(shù)取出 在導(dǎo)管室用抓捕器取出.原因：1.瓣膜受損/導(dǎo)管受損2.瓣膜處有阻擋物3.導(dǎo)管易位4.突然的胸腔內(nèi)壓力升高，例如咳嗽5.導(dǎo)管末端彎曲，使瓣膜偶然打開處理方式：1.在發(fā)現(xiàn)反血的第一時(shí)間用20ml或以上的生理鹽水脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管2.解決導(dǎo)管受損/導(dǎo)管易位修理、拔出導(dǎo)管、更換導(dǎo)管3.一些妥協(xié)性的用法，比如安裝正壓接頭，使用肝素生理鹽水封管.

12、預(yù)防預(yù)防做到正壓封管，可以有效預(yù)防 剩余最后0.5-1ml生理鹽水時(shí)，推住注射器活塞緩慢拔出 沖洗模式：SASH 生理鹽水-給藥-生理鹽水-肝素液.原因：1.病人處于低蛋白血癥期2.血液、腫瘤、老年病人全身狀況差，傷口趨向于不易愈合3.淋巴管受損4.導(dǎo)管于穿刺點(diǎn)下、血管外發(fā)生破損5.纖維蛋白鞘生成6.液路不通：導(dǎo)管末端前的血管因腫瘤、血栓或其他壓迫導(dǎo)致不通處理：1.糾正原發(fā)病或原因：蛋白輸注、纖溶劑使用2.穿刺點(diǎn)處加壓包扎3.減少導(dǎo)管自由進(jìn)出4.拔出導(dǎo)管.防止導(dǎo)管自由進(jìn)出體內(nèi)的方法防止導(dǎo)管自由進(jìn)出體內(nèi)的方法 固定不良固定不良加強(qiáng)固定加強(qiáng)固定 擺放擺放S S狀彎曲狀彎曲 扣上白色固定翼扣上白色固

13、定翼 貼以無(wú)菌膠布貼以無(wú)菌膠布 無(wú)菌膠布固定連接器無(wú)菌膠布固定連接器 貼以透明貼膜貼以透明貼膜 膠布蝶形交叉加強(qiáng)固定膠布蝶形交叉加強(qiáng)固定 再以膠布橫固定肝素帽再以膠布橫固定肝素帽.原因：1.凝血機(jī)制異常的病人2.導(dǎo)管自由進(jìn)出穿刺點(diǎn)頻繁3.穿刺位置不好：恰好在活動(dòng)最深、最多處，或皮膚穿刺點(diǎn)于血管穿刺點(diǎn)過(guò)近4.壓迫位置不正確處理：1.加壓包扎：施壓于穿刺點(diǎn)上方而不是恰好位于穿刺點(diǎn)處，彈力繃帶、沙袋等2.解決導(dǎo)管自由進(jìn)出3.選擇肘關(guān)節(jié)下兩橫指的位置進(jìn)針，導(dǎo)管在皮下能走一小段再進(jìn)血管最佳4. 應(yīng)用棉膠海綿.原因：?jiǎn)渭兊撵o脈回流障礙機(jī)械刺激性靜脈炎處理：1.抬高患肢2.患肢熱敷3.腫脹時(shí)減少肢體活動(dòng).B

14、ardPort 植入式輸液港用于為需要長(zhǎng)期藥物或輸液治療的病人提供可靠的輸液通道。主要由兩部分組成： 供穿刺用的輸液座 放射顯影的導(dǎo)管將無(wú)損傷針經(jīng)皮穿刺植入于人體的輸液港。此針頭經(jīng)輸液港穿刺隔垂直插入到注射座腔，藥物或輸液便可進(jìn)行注射或連續(xù)點(diǎn)滴，經(jīng)由導(dǎo)管末端流出進(jìn)入中心靜脈巴德植入式輸液港巴德植入式輸液港輸液港的優(yōu)點(diǎn)輸液港的優(yōu)點(diǎn) 對(duì)于局部強(qiáng)有力的化療給藥，該通道具有較高的便利性、實(shí)用性（動(dòng)脈、腹腔輸液港的使用） 特別適用于缺少責(zé)任心或者衛(wèi)生習(xí)慣不好的患者 外觀更美觀：無(wú)需敷料包裹，受到女性患者的歡迎 感染幾率更低：無(wú)裸露部分 維護(hù)費(fèi)用降低：適合距離醫(yī)院遠(yuǎn)的患者 生活質(zhì)量得到改善.優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)護(hù)士：

15、可用于所有的靜脈輸液治療簡(jiǎn)單維護(hù)，治療間隙期只需每月一次沖管 大幅減少每日工作量 降低靜脈治療難度.輸液港安裝位置輸液港安裝位置 鎖骨下穿刺 鎖骨上穿刺 頸內(nèi)靜脈穿刺 頸外靜脈切開 置管.輸液港使用及維護(hù)注意事項(xiàng)輸液港使用及維護(hù)注意事項(xiàng)1. 必須使用無(wú)損傷針穿刺輸液港2. 沖洗導(dǎo)管、靜脈注射給藥時(shí)必須使用10ml以上的注射器，防止小注射器的壓強(qiáng)過(guò)大，損傷導(dǎo)管、瓣膜或?qū)Ч芘c注射座連接處3. 每次給藥后都以標(biāo)準(zhǔn)脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管4. 建議：連續(xù)輸注藥物時(shí)使用輸液泵.輸液港的使用與維護(hù)輸液港的使用與維護(hù)沖洗 末端開口式 三向瓣膜式 狀況(頻率 ） (一般 導(dǎo)管) (Groshong導(dǎo)管) 不使用時(shí)(每

16、月) 5cc N/S + 5cc heparin 5cc N/S 輸注藥物后 (每次) 10cc N/S + 5cc heparin 10cc N/S輸/抽血,營(yíng)養(yǎng)劑后(每次) 20cc N/S + 5cc heparin 20 cc N/S連續(xù)性連續(xù)性輸液輸液, 建建議至少議至少每八小時(shí)每八小時(shí)沖沖洗一次洗一次, 避免阻塞避免阻塞！.洗手檢查洗手洗手檢查洗手.戴手套沖洗戴手套沖洗戴無(wú)菌手套連接無(wú)損針、排氣.消毒鋪巾消毒鋪巾消毒完成，更換無(wú)菌手套，鋪洞巾消毒：以輸液港港體為中心先酒精再碘伏由內(nèi)向外螺旋狀消毒皮膚范圍1012cm，三遍.觸診插針觸診插針穿刺插針注意事項(xiàng)穿刺插針注意事項(xiàng)l 針頭必須

17、垂直刺入，以免針尖刺入輸液港側(cè)壁l 穿刺動(dòng)作輕柔，感覺有阻力不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免針尖與注射座底部推磨，形成倒鉤l注射、給藥前應(yīng)抽回血確認(rèn)位置。若抽不到回血，可注入 5ml生理鹽水后再回抽，使導(dǎo)管在血管中飄浮起來(lái)，防止三向瓣膜貼于血管壁l穿刺成功后，應(yīng)妥善固定穿刺針，不可任意擺動(dòng)，防止穿刺針從穿刺隔中脫出退針退針 為減少導(dǎo)管頭部血液回流和導(dǎo)管堵塞，應(yīng)正壓退針 撤針時(shí)用兩指固定輸液港基座.沖洗沖洗肝素液用量.沖洗沖洗沖管后及時(shí)關(guān)閉導(dǎo)管鎖，連接沖管后及時(shí)關(guān)閉導(dǎo)管鎖，連接肝素帽肝素帽使用透明貼膜固定穿刺部位使用透明貼膜固定穿刺部位.用藥注意事項(xiàng)用藥注意事項(xiàng)使用10ml以上注射器進(jìn)行注射注射器推注化療藥物

18、前，須檢查是否滲漏，以防藥物滲出血管外損傷臨近組織使用兩種以上不同藥物時(shí)，應(yīng)使用10ml以上生理鹽水以脈沖方式對(duì)輸液港進(jìn)行適時(shí)的沖洗，以防止因藥物化學(xué)成分不同而產(chǎn)生的沉淀.敷料更換敷料更換洗手、戴清潔手套使用生理鹽水棉簽小心去除透明貼膜及其他敷料觀察穿刺點(diǎn)和局部皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛、炎性反應(yīng)脫去手套，再次清洗雙手戴無(wú)菌手套以酒精、碘伏圍繞穿刺點(diǎn)螺旋狀消毒皮膚各三次，面積1012cm以酒精棉簽擦拭穿刺針座及延長(zhǎng)管部分戴無(wú)菌手套，以透明貼固定穿刺針以低于插針?biāo)轿恢弥脫Q肝素帽貼膜上填寫好更換敷料日期，固定延長(zhǎng)管.常見并發(fā)癥的處理常見并發(fā)癥的處理 輸液港安裝后局部感染的處理-評(píng)估紅腫熱痛的程度-分泌物的培養(yǎng)-局部使用抗生素：百多邦-必要時(shí)聯(lián)合全身使用抗生素-每天更換高透氣透明敷料.常見并發(fā)癥的處理常見并發(fā)癥的處理 導(dǎo)管相關(guān)性感染的處理 立即報(bào)告靜脈小組成員和主治醫(yī)生 根