PCI術(shù)前及術(shù)后處理

1、PCI術(shù)前及術(shù)后處理 徐桂萍 冠狀動(dòng)脈造影的目的n1.對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病和左室功能損害的確診n2.各種血管重建術(shù)術(shù)前準(zhǔn)確判定左室功能和冠狀動(dòng)脈病變n3.評(píng)價(jià)患者預(yù)后。冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)證用于診斷目的n1.不典型胸痛，臨床上難以確定診斷。如胸痛綜合征、上腹部癥狀（如胃、食道癥狀），需與心絞痛鑒別者。n2.有典型的缺血性心絞痛癥狀。心電圖、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、心肌斷層顯像或多巴酚丁胺負(fù)荷實(shí)驗(yàn)等無(wú)創(chuàng)性檢查有心肌缺血征象者。n3.不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者。用于診斷目的n4.原發(fā)性心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇者。n5.心電圖示束枝傳導(dǎo)阻滯，T波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者。n6.冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（

2、激光、旋切、旋磨、PTCA等）或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的不能控制的心絞痛。n7.無(wú)癥狀但懷疑有冠心病，而準(zhǔn)確診斷對(duì)就業(yè)（如飛機(jī)駕駛員、高空作業(yè)）或保險(xiǎn)事業(yè)非常重要者。用于治療目的n1.臨床上已經(jīng)明確診斷冠心病，欲行冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)或外科搭橋術(shù)者。n2.急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)考慮急診冠狀動(dòng)脈造影： 發(fā)病6h以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6h以上仍有持續(xù)性胸痛者 急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科治療病情仍無(wú)法控制者（對(duì)于經(jīng)過(guò)內(nèi)科治療后病情平穩(wěn)者，可爭(zhēng)取在46W后造影，以便行必要的外科治療）。 梗死后心絞痛：經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科治療不能控制者3.心肌梗死

3、后無(wú)癥狀者：較年輕患者，無(wú)創(chuàng)性檢查（包括Hoter檢測(cè)、運(yùn)動(dòng)放射核素心肌灌注掃描）顯示有心肌缺血證據(jù)者。 用于治療目的n4.陳舊性心肌梗死n 新近發(fā)生心絞痛經(jīng)內(nèi)科積極藥物治療效果不佳n 陳舊性心肌梗死并發(fā)室壁瘤：臨床上有心功能減低，嚴(yán)重心律失常及心絞痛n5.血管成形術(shù)后及CABG術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)，藥物治療不能控制，需要進(jìn)一步血運(yùn)重建治療者。n6.瓣膜病患者欲行換瓣術(shù)前，年齡在45歲以上。 用于治療目的n7.先天性心臟病。臨床上出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)者，可于心室造影時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影n8.肥厚性梗阻型心肌病n欲行化學(xué)消融術(shù)或胸外科手術(shù)前，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影。n9.其他非心血管疾病用于評(píng)價(jià)目的n1.預(yù)后評(píng)價(jià)：

4、評(píng)價(jià)血管重建術(shù)后心臟功能、冠狀動(dòng)脈循環(huán)血流的恢復(fù)情況及側(cè)支循環(huán)建立情況。n2.臨床治療轉(zhuǎn)歸與隨訪n PTCA或CABG術(shù)后是否發(fā)生冠狀動(dòng)脈再狹窄n 急性心肌梗死溶栓后冠狀動(dòng)脈再通情況n 心臟移植術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流情況n3.科研工作評(píng)價(jià) 急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)適應(yīng)癥n1.不穩(wěn)定心絞痛反復(fù)發(fā)作，已成為梗死前兆n2.急性心肌梗死需立即行急診PTCA術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)n3.急性心肌梗死后反復(fù)發(fā)作性胸痛、心律失常，用藥物難以控制，需立即行PTCAn4.急性心肌梗死合并乳頭肌斷裂、二尖瓣反流、室間隔穿孔、心源性休克，需立即行外科手術(shù)，術(shù)前對(duì)冠狀動(dòng)脈情況的了解 急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)適應(yīng)癥n5.急性心肌梗死后溶栓治療

5、后，冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)的評(píng)價(jià)或擬行挽救性PTCAn6.血管重建術(shù)后疑有冠狀動(dòng)脈內(nèi)亞急性血栓形成者n7.劇烈胸痛不能與急性心肌梗死鑒別，主要指胸痛伴束支傳導(dǎo)阻滯、巨大倒置T波、ST段抬高或降低等心電圖異常情況。如Q波性心肌炎、心肌病、部分高血壓性心臟病、X綜合征、神經(jīng)官能征等。 禁忌證n沒(méi)有絕對(duì)禁忌證n相對(duì)禁忌證n 不能控制的嚴(yán)重充血性心力衰竭n 嚴(yán)重肝、腎功能障礙n 發(fā)熱及感染性疾病n 碘制劑過(guò)敏者n 急性心肌炎n 凝血功能障礙者 禁忌證n 低鉀血癥：低血鉀時(shí)心肌興奮閾值低，在心臟導(dǎo)管操作時(shí)易誘發(fā)出室速、室顫，導(dǎo)致病員嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變n 預(yù)后不好的心理或軀體疾病。嚴(yán)重的癡呆或病情成進(jìn)行性加重

6、的精神障礙，晚期播散性癌腫，冠狀動(dòng)脈造影顯然沒(méi)有任何治療價(jià)值 PCI適應(yīng)證n無(wú)癥狀或輕度心絞痛（CCS分級(jí)I 級(jí)） 非糖尿?。?或2支血管病變，支配較大存活（I 類） 糖尿?。?或2支血管病變，支配中等存活心肌（IIa 類） 3支血管病變 支配中等區(qū)域存活心?。╞類） 中重度心絞痛（CCS分級(jí)-級(jí)） 病變血管支配中-大區(qū)域存活心肌 PCI把握性大（類） 靜脈橋病變，不適合再CABG（a） 2-3支血管病變合并糖尿病或左心衰竭（b） 急性心梗12小時(shí)以內(nèi)PCI（類） 適合再灌注但有溶栓禁忌者（a） 術(shù)前準(zhǔn)備n1 人員及相關(guān)職責(zé)n2 設(shè)備及搶救藥品n3 術(shù)前討論n4 相關(guān)檢查n5 術(shù)前用藥及皮膚準(zhǔn)

7、備n6 和患者術(shù)前談話n7 病人術(shù)前訓(xùn)練n8 知情同意書n9 向?qū)Ч苁宜汀吧暾?qǐng)單”，書寫術(shù)前醫(yī)囑n10 保險(xiǎn) 人員及相關(guān)職責(zé)n1 術(shù)者1人，助手1人護(hù)士1人n心電監(jiān)護(hù)1人nX-ray技術(shù)員1人 設(shè)備及搶救藥品n設(shè)備：n 800-1000mA的X-ray機(jī)器n 多導(dǎo)生理儀、 器械臺(tái)、除顫器n心臟臨時(shí)起搏系統(tǒng)、IABPn藥品：n腎上腺素，利多卡因，阿托品等 術(shù)前討論（解決問(wèn)題）n確定適應(yīng)證n預(yù)測(cè)可能發(fā)生的問(wèn)題n必要準(zhǔn)備（PCI前）n了解病人狀態(tài)n決定術(shù)者與助手 相關(guān)檢查n物理檢查：心電圖，扇掃，胸片，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，雙側(cè)股動(dòng)脈彩超，足背動(dòng)n 脈，肱動(dòng)脈，橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況等n化學(xué)檢查：血型、凝血功能、腎

8、功、血離子等n血管檢查目的：選擇插管位置n 對(duì)術(shù)后是否出現(xiàn)術(shù)側(cè)動(dòng)脈血栓的評(píng)n 價(jià) 術(shù)前用藥及皮膚準(zhǔn)備治療相關(guān)疾病，糾正低鉀血癥等精神緊張者，術(shù)前夜間可給予少量鎮(zhèn)靜劑抗血小板： 阿司匹林 300mg 日一次服或立即 嚼服 波立維 75mg 日一次 負(fù)荷量 300mg 立即口 服（6h前） 600mg 立即 口服（90/60mmHg 3 積極快速補(bǔ)充血容量局部出血及血腫處理發(fā)生率：輕度1%2% 重度0.1 %局部出血及血腫處理原因： 穿刺不當(dāng) 穿刺部位過(guò)高 穿透動(dòng)脈后壁 拔除動(dòng)脈鞘管后，壓迫止血不當(dāng)或時(shí)間過(guò)短 肝素用量過(guò)大 術(shù)后過(guò)早下床活動(dòng)局部出血及血腫處理預(yù)防1.嚴(yán)格，規(guī)范，準(zhǔn)確的股動(dòng)脈穿刺2.避免反復(fù)，多次穿刺股動(dòng)脈3.嚴(yán)格肝素用量4.減少操作時(shí)間5.拔鞘管前觸摸鞘管走行方向（正確的按壓止血）局部出血及血腫處理處理 （拔管壓迫動(dòng)脈要正確，規(guī)范）1 注意動(dòng)脈穿刺部位2 病人較肥胖者采取重壓法3 少量出血或小血腫可不處理4 血腫大或血壓下降者：重新壓動(dòng)脈 補(bǔ)液或輸血 內(nèi)科無(wú)效請(qǐng)外科 5 腹膜后血腫：停抗凝、抗血小板藥、補(bǔ)液輸血必要時(shí)請(qǐng)外科 急性心包填塞n癥狀：胸痛、心率快、血壓下降、氣短甚至室顫n心臟超聲：大量心包積液n處置：立即心包穿刺