血流感染實(shí)驗(yàn)室診斷課件

1、血流感染實(shí)驗(yàn)室診斷新進(jìn)展血流感染實(shí)驗(yàn)室診斷新進(jìn)展北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科王瑤年月日內(nèi)容 什么是血流感染？ 血流感染流行病學(xué)特點(diǎn) 血培養(yǎng)流程優(yōu)化 提高陽(yáng)性率 分析培養(yǎng)結(jié)果 減少污染 分子生物學(xué)方法檢測(cè)血流感染 基于的技術(shù) 概念 感染炎癥病原體 全身炎癥反應(yīng)綜合征（） 體溫或次分 呼吸頻率次分，或或 膿毒血癥（）感染，血培養(yǎng)可以陽(yáng)性或陰性 重度膿毒血癥（ ）臟器功能障礙、組織灌注不良和低血壓 感染性休克（ ）概念 敗血癥（）：病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征，是一種嚴(yán)重的全身感染。病原菌主要是細(xì)菌，也可為真菌、分枝桿菌等。 菌血癥（）：細(xì)菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無(wú)明顯毒血癥狀，在國(guó)外文獻(xiàn)中

2、常與敗血癥通用。 血流感染（ , ）：敗血癥和菌血癥目前統(tǒng)稱(chēng)為血流感染。血流感染 醫(yī)院獲得性血流感染 原發(fā)血流感染 實(shí)驗(yàn)室證實(shí)血流感染（ , ） 臨床血流感染（ ） 繼發(fā)血流感染：血培養(yǎng)分離出有意義微生物，而且此微生物與另一部位之院內(nèi)感染有關(guān)。唯不包括血管或血管內(nèi)導(dǎo)管裝置所引起之血流感染。 社區(qū)獲得性血流感染實(shí)驗(yàn)室證實(shí)血流感染（）標(biāo)準(zhǔn)一：從一次或多次血標(biāo)本中培養(yǎng)出一種一致的致病菌，而且培養(yǎng)出的病原體與其它部位的感染無(wú)關(guān)。標(biāo)準(zhǔn)二：病人至少具有下列癥狀和體征之一：發(fā)熱（ ），寒顫或低血壓，并致病符合下列之一：.從兩次或兩次以上不同部位抽血的標(biāo)本中培養(yǎng)出皮膚寄生菌（如類(lèi)白喉?xiàng)U菌、芽孢桿菌、丙酸桿菌、

3、凝固酶陰性葡萄球菌或微球菌）。.至少一次從帶血管內(nèi)導(dǎo)管的病人血標(biāo)本中培養(yǎng)出皮膚寄生菌群（如類(lèi)白喉?xiàng)U菌、芽孢桿菌、丙酸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌或微球菌），并且主管醫(yī)生開(kāi)始了適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煛?血中抗原檢測(cè)陽(yáng)性（如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌或群鏈球菌）。與實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性結(jié)果一致的癥狀和體征與其它部位的感染無(wú)關(guān)。標(biāo)準(zhǔn)三：年齡 ），低溫（ ），呼吸暫停、脈搏徐緩，并具有下列之一（同上點(diǎn)略）臨床血流感染（ ）具有下列二條件之一者：具有非其它已知原因所引起的發(fā)燒、血壓過(guò)低（收縮壓或收縮壓低于平常超過(guò)），少尿（每小時(shí)尿量低于）等臨床癥狀任何一項(xiàng)，且符合下列所有條件者：未做血培養(yǎng)，或血培養(yǎng)陰性或血液

4、抗原反應(yīng)呈陰性者其它部位無(wú)明顯感染者醫(yī)生針對(duì)此感染中毒癥狀給予適當(dāng)抗菌藥物治療歲以下嬰兒 ，具有非其它書(shū)籍原因引起的發(fā)燒、體溫過(guò)低、呼吸中止或心跳過(guò)緩等臨床癥狀任何一項(xiàng)，且符合下列所有條件者：未做血培養(yǎng)，或血培養(yǎng)陰性或血液抗原反應(yīng)呈陰性者其它部位無(wú)明顯感染者醫(yī)生針對(duì)此感染中毒癥狀給予適當(dāng)抗菌藥物治療流行病學(xué)特點(diǎn) 發(fā)病率逐年增加 凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、真菌血流感染發(fā)病率逐年上升，革蘭陰性菌下降 耐藥菌比例逐年增加 社區(qū)獲得與醫(yī)院獲得血流感染病原譜存在差異 院內(nèi)患者病死率高美國(guó)膿毒血癥流行病學(xué)+600%+300%+300% , 加拿大監(jiān)測(cè) . ; : 加拿大監(jiān)測(cè) . ; : 美國(guó)醫(yī)院病原譜.

5、 , : 年血培養(yǎng)分離株年株大腸埃希菌藥敏結(jié)果 年株肺炎克雷伯菌藥敏結(jié)果 年株鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏結(jié)果年株金黃色葡萄球菌藥敏結(jié)果年株草綠色溶血鏈球菌藥敏結(jié)果株酵母菌念珠菌對(duì)氟康唑的敏感性念珠菌對(duì)伏立康唑的敏感性其他酵母菌對(duì)氟康唑的敏感性其他酵母菌對(duì)伏立康唑的敏感性采血量是影響血培養(yǎng)陽(yáng)性率的獨(dú)立相關(guān)因素 ：每位患者采集套血培養(yǎng)（） ()：抗菌藥物治療前至少采集套血培養(yǎng) 英國(guó)血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)：采集套血培養(yǎng)采血量對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性率的影響 采血量對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性率的影響. . . , ()27. . . , () : 采血量和陽(yáng)性率非條件致病菌28 在多次血培養(yǎng)中單次培養(yǎng)下列細(xì)菌陽(yáng)性 凝固酶陰性葡萄球菌 棒狀桿菌 微球

6、菌 丙酸桿菌 芽孢桿菌 如多次培養(yǎng)陽(yáng)性，可能為條件致病菌，需結(jié)合臨床分析血培養(yǎng)污染菌29非條件致病菌 ( ; 呼吸 ; 白細(xì)胞 未成熟中性粒細(xì)胞 患者有瓶以上陽(yáng)性， ，污染 ( ) 沒(méi)有癥狀： ，污染 ( 秒碘酊秒或碘伏消毒秒：從穿刺點(diǎn)向外畫(huà)圈消毒,直徑 酒精脫碘 一步法 葡萄糖酸洗必泰作用 ，或異丙醇消毒后自然干燥，但不適用于個(gè)月以?xún)?nèi)的新生兒。急診血培養(yǎng)污染率與工作量相關(guān) 急診 血培養(yǎng)大多數(shù)由采血員采集，其次為護(hù)士和醫(yī)生 采血員:病人 ，重癥區(qū)護(hù)士:病人 ，其它區(qū)域護(hù)士:病人 年病人量人，采集血培養(yǎng)者人 至少瓶陽(yáng)性，病原菌陽(yáng)性率，污染率 多套培養(yǎng)患者陽(yáng)性率，單套培養(yǎng)陽(yáng)性率（），污染率無(wú)顯著差

7、別（ . ） , . . 急診小時(shí)工作量 , . . 繁忙時(shí)血培養(yǎng)污染率增加 , . . 抗菌藥物治療與血流感染死亡率死亡率 (): 42血培養(yǎng)三級(jí)報(bào)告制度血培養(yǎng)血培養(yǎng)陽(yáng)性陽(yáng)性終報(bào)告終報(bào)告革蘭染色革蘭染色傳種培養(yǎng)傳種培養(yǎng)初步報(bào)告初步報(bào)告 (直接藥敏直接藥敏)鑒定菌株鑒定菌株電話(huà)報(bào)告電話(huà)報(bào)告鑒定標(biāo)準(zhǔn)藥敏鑒定標(biāo)準(zhǔn)藥敏血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)對(duì)治療的影響 (正確治療) (不正確治療) , 血流感染快速分子診斷 分子診斷不受抗菌藥物使用的影響 血培養(yǎng)陽(yáng)性后分子診斷 直接使用血標(biāo)本進(jìn)行分子診斷 快速 但不能提供藥敏結(jié)果血培養(yǎng)陽(yáng)性瓶分子鑒定 , . . . . , ()陽(yáng)性血培養(yǎng)基于的檢測(cè) 特異性檢測(cè) 病原特異性

8、特定耐藥基因檢測(cè)：葡萄球菌, 腸球菌 細(xì)菌載量：肺炎鏈球菌自溶毒基因拷貝數(shù) 廣譜檢測(cè)：擴(kuò)增特定靶位 多態(tài)性分析 測(cè)序 后續(xù)基因檢測(cè) 種特異性 . . . , (). . , ()47鑒定血培養(yǎng)陽(yáng)性瓶中銅綠假單胞菌 ： 血培養(yǎng)系統(tǒng)：，瓶、瓶，涂片均顯示 對(duì)照方法：氧化酶， 提?。喝鉁?，離心后加裂解液，水煮法 定量： 擴(kuò)增： 基因特異性檢測(cè)： ， , 48鑒定血培養(yǎng)陽(yáng)性瓶中銅綠假單胞菌 瓶，敏感性和特異性均為 瓶，由于 () ()，() 檢測(cè)限：將 基因克隆至 , 陽(yáng)性血培養(yǎng)基于的檢測(cè) 最常見(jiàn)病原體多重 電泳譜、雜交、多重 (, , ): 多重, 完成 (, , )：多重 微陣列分析，檢測(cè)多種病原

9、及，完成 多重 . . . , ().血培養(yǎng)陽(yáng)性多重 , , , 血培養(yǎng)陽(yáng)性多重 , , , 52血培養(yǎng)陽(yáng)性 核酸熒光原位雜交 血培養(yǎng)陽(yáng)性肉湯革蘭染色 革蘭陰性菌：商品化試劑盒其它腸球其它念珠菌報(bào)道 . 完成 . . . . , () . ; : 基質(zhì)輔助激光解析電離（） 原理：將樣品分散在基質(zhì)分子中形成結(jié)晶后直接進(jìn)樣，當(dāng)用激光照射結(jié)晶時(shí)，基質(zhì)吸收了激光的大部分能量，使基質(zhì)分子和樣品獲得能量投射到氣相并得到電離，成為帶電荷的離子。 基質(zhì)在樣品離子形成過(guò)程中起到了質(zhì)子化或去質(zhì)子化的作用，使樣品帶上正電荷或負(fù)電荷，成為帶電荷的離子 基質(zhì)會(huì)干擾被檢測(cè)分子質(zhì)譜峰的大小和濃度；不同類(lèi)型的分析物選擇不同的

10、基質(zhì) 飛行時(shí)間（） 原理：離子源產(chǎn)生的離子在加速電場(chǎng)獲得動(dòng)能，當(dāng)進(jìn)入高真空無(wú)電場(chǎng)飛行管道并在此管道內(nèi)飛行時(shí)，質(zhì)量較輕的離子飛行速度快，早到達(dá)檢測(cè)器；質(zhì)量較重的離子飛行速度慢，晚到達(dá)檢測(cè)器。因此依據(jù)離子的飛行時(shí)間與其質(zhì)荷比平方根（）成正比的關(guān)系，通過(guò)測(cè)定飛行時(shí)間，計(jì)算出相應(yīng)離子的分子量。 操作步驟56 快速鑒定陽(yáng)性血培養(yǎng) 使用菌落、陽(yáng)性血培養(yǎng)肉湯鑒定 快速：分鐘(從報(bào)警到鑒定出結(jié)果） ()(): 正確鑒定：陰性菌（包括厭氧菌）()，陽(yáng)性菌() 復(fù)數(shù)菌正確鑒定出一種，株緩癥鏈球菌鑒定為 ()(): 個(gè)陽(yáng)性瓶，種正確率（包括念珠、厭氧菌） 瓶復(fù)數(shù)菌：使用通用庫(kù)多鑒定出一種，革蘭染色后使用陰性或陽(yáng)性庫(kù)

11、分析，瓶鑒定出第二種菌 ; : ; : 57 () 以為金標(biāo)準(zhǔn)，株臨床分離株，正確率 腸桿菌科 非發(fā)酵菌 葡萄球菌屬 鏈球菌屬 酵母菌 . ; : 廣譜 （電噴射質(zhì)譜） 陽(yáng)性血培養(yǎng)和陰性血培養(yǎng)，種一致率 例標(biāo)本方法陰性 提供定量結(jié)果評(píng)估病原體載量 假陰性率：幾乎均由混合感染導(dǎo)致 完成檢測(cè) 結(jié)合的敏感性和 特異性 可以直接檢測(cè)標(biāo)本，不需要培養(yǎng) . 血標(biāo)本分子檢測(cè) 種特異性、屬特異性、廣譜、多重、微陣列分析 血培養(yǎng)陰性的苛養(yǎng)菌，如 .巴爾通體, 伯氏考克斯體, .支原體, .衣原體, .立克次體， 60商品化分子生物學(xué)檢測(cè)方法:血標(biāo)本 ()： ，種屬特異性熒光探針，檢測(cè)重要血流感染致病菌 ()： ， ，幾乎可以鑒定所有細(xì)菌、真菌 ( )： ，檢測(cè)重要血流感染菌，電泳分離擴(kuò)增片段 ()： 質(zhì)譜，幾乎可以鑒定所有細(xì)菌、真菌 . , . 檢測(cè)的病原譜 () 評(píng)估 () 與、相關(guān)性 () 檢測(cè)能力評(píng)估 . : 非感染血培養(yǎng)陽(yáng)性血培養(yǎng)陰性，其它標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性,所有培養(yǎng)陰性 與微生物學(xué)一致性為 仍需改進(jìn) . : 種商品化檢測(cè)系統(tǒng)比對(duì) 種商品化檢測(cè)系統(tǒng)比對(duì) 68分子生物檢測(cè)血標(biāo)本 幾乎所有與血培養(yǎng)對(duì)照的研究，都顯示更高的敏感性，但并非所有血培養(yǎng)陽(yáng)性菌一定能檢測(cè)出來(lái) 不可替代血培養(yǎng)！ 相較于血培養(yǎng)，其高敏感性可以更早地開(kāi)始抗菌治療，