猩紅熱高淑春

1、 山東大學(xué)附屬濟(jì)南市傳染病醫(yī)院 高淑春1.1.猩紅熱的病原體猩紅熱的病原體2.2.普通型猩紅熱的臨床表現(xiàn)普通型猩紅熱的臨床表現(xiàn)3 3、帕氏線、帕氏線pastiapastia線線4 4、猩紅熱的毒素和蛋白酶、猩紅熱的毒素和蛋白酶5 5、猩紅熱病原治療的首選藥物、猩紅熱病原治療的首選藥物猩紅熱是由猩紅熱是由A A組乙型組乙型型型 溶血性鏈球菌引起的急性呼吸道傳染病。溶血性鏈球菌引起的急性呼吸道傳染病。臨床特征臨床特征: : 發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹退后脫屑。發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹退后脫屑。并發(fā)癥有變應(yīng)性心、腎、關(guān)節(jié)炎。并發(fā)癥有變應(yīng)性心、腎、關(guān)節(jié)炎。鏈球菌廣泛分布于自然

2、界。鏈球菌廣泛分布于自然界。安康人鼻咽部、皮膚、糞便及動(dòng)物的糞便中?？蓹z出，是人的主要致病菌之一。安康人鼻咽部、皮膚、糞便及動(dòng)物的糞便中?？蓹z出，是人的主要致病菌之一?？梢鹦杉t熱、急性咽峽炎、丹毒、肺炎、心內(nèi)膜炎、各種化膿性感染以及感染后變態(tài)反響性疾可引起猩紅熱、急性咽峽炎、丹毒、肺炎、心內(nèi)膜炎、各種化膿性感染以及感染后變態(tài)反響性疾病。病。G+G+，球形、卵圓形，直徑，球形、卵圓形，直徑2m2m，鏈狀排列。，鏈狀排列。有莢膜培養(yǎng)早期，無(wú)鞭毛、芽孢，有菌毛樣構(gòu)造。有莢膜培養(yǎng)早期，無(wú)鞭毛、芽孢，有菌毛樣構(gòu)造。對(duì)熱、枯燥敏感，一般消毒劑可殺滅對(duì)熱、枯燥敏感，一般消毒劑可殺滅冷凍枯燥保存，致病力可保

3、存數(shù)月、冷凍枯燥保存，致病力可保存數(shù)月、 數(shù)年數(shù)年溶血反響陽(yáng)性，根據(jù)細(xì)胞壁外表所含抗原不同分為溶血反響陽(yáng)性，根據(jù)細(xì)胞壁外表所含抗原不同分為A-U(A-U(無(wú)無(wú)I I、J)19J)19組組含血培養(yǎng)基培養(yǎng)含血培養(yǎng)基培養(yǎng)24 h24 h，菌落周?chē)a(chǎn)生，菌落周?chē)a(chǎn)生2 24 mm4 mm溶血環(huán)溶血環(huán) 紅疹毒素紅疹毒素 有外毒素性質(zhì)，有抗原性，可產(chǎn)生抗毒素，與猩紅熱的發(fā)熱和皮疹有關(guān)，有有外毒素性質(zhì)，有抗原性，可產(chǎn)生抗毒素，與猩紅熱的發(fā)熱和皮疹有關(guān)，有A A、B B、C C三種抗原成分，不同株產(chǎn)生的紅疹毒素不同三種抗原成分，不同株產(chǎn)生的紅疹毒素不同溶血素溶血素 分為分為“O O和和“S S，可溶解紅細(xì)胞，

4、殺傷白細(xì)胞、血小板，毒害心臟，可溶解紅細(xì)胞，殺傷白細(xì)胞、血小板，毒害心臟鏈激酶鏈激酶 溶解血塊，阻止血漿凝固溶解血塊，阻止血漿凝固透明質(zhì)酸酶透明質(zhì)酸酶 溶解組織中的透明質(zhì)酸。溶解組織中的透明質(zhì)酸。鏈道酶鏈道酶DNADNA酶裂解高粘度酶裂解高粘度DNADNA，破壞組織和細(xì)胞，破壞組織和細(xì)胞煙酰胺腺嘌呤二核苷酸酶煙酰胺腺嘌呤二核苷酸酶血清混濁因子：血清混濁因子：脂蛋白酶，抑制免疫脂蛋白酶，抑制免疫猩紅熱病人和咽部帶菌者。猩紅熱病人和咽部帶菌者。其他乙型溶血性鏈球菌感染性疾病如扁桃體炎、咽峽炎、中耳炎、丹毒等也可作為傳染源，其他乙型溶血性鏈球菌感染性疾病如扁桃體炎、咽峽炎、中耳炎、丹毒等也可作為傳染

5、源，但傳染性遠(yuǎn)不如猩紅熱。但傳染性遠(yuǎn)不如猩紅熱。猩紅熱自發(fā)病前猩紅熱自發(fā)病前1 1日至出疹期傳染性最強(qiáng)，恢復(fù)期傳染性消失。日至出疹期傳染性最強(qiáng)，恢復(fù)期傳染性消失?？諝怙w沫傳播主要空氣飛沫傳播主要 病人咽、鼻部和唾液中的細(xì)菌，通過(guò)談話、咳嗽和噴嚏等方式傳染易感者。病人咽、鼻部和唾液中的細(xì)菌，通過(guò)談話、咳嗽和噴嚏等方式傳染易感者?！巴饪菩图巴饪菩图啊爱a(chǎn)科型猩紅熱：偶見(jiàn)，細(xì)菌侵入創(chuàng)傷的皮膚、產(chǎn)道引起。產(chǎn)科型猩紅熱：偶見(jiàn)，細(xì)菌侵入創(chuàng)傷的皮膚、產(chǎn)道引起。普遍易感。普遍易感。感染后產(chǎn)生兩種免疫：抗菌免疫感染后產(chǎn)生兩種免疫：抗菌免疫 、抗毒免疫、抗毒免疫1.1.抗菌免疫抗菌免疫 產(chǎn)生緩慢，較弱，持續(xù)時(shí)間短暫

6、，有型特異性。因產(chǎn)生緩慢，較弱，持續(xù)時(shí)間短暫，有型特異性。因A A組組型鏈球菌各型型鏈球菌各型M M蛋白的抗原性不同，蛋白的抗原性不同，產(chǎn)生不同的抗體，故只對(duì)同型菌株具有免疫力，遇有其他型別菌株，仍可反復(fù)感染，可致咽峽炎產(chǎn)生不同的抗體，故只對(duì)同型菌株具有免疫力，遇有其他型別菌株，仍可反復(fù)感染，可致咽峽炎和扁桃體炎。和扁桃體炎。2.2.抗毒免疫抗毒免疫 產(chǎn)生較快，較強(qiáng)，持久，產(chǎn)生較快，較強(qiáng)，持久，由紅疹毒素刺激機(jī)體產(chǎn)生抗毒抗體。由紅疹毒素刺激機(jī)體產(chǎn)生抗毒抗體。紅疹毒素有紅疹毒素有5 5種不同血清型，無(wú)穿插免疫，故患猩紅熱后再感染不同型紅疹毒素的毒株，仍可再患猩紅熱種不同血清型，無(wú)穿插免疫，故患猩

7、紅熱后再感染不同型紅疹毒素的毒株，仍可再患猩紅熱近年來(lái)猩紅熱輕型病例增多，與早期應(yīng)用抗生素有關(guān)，可使人體免疫力產(chǎn)生缺乏，是猩紅熱復(fù)發(fā)和再感染增多的近年來(lái)猩紅熱輕型病例增多，與早期應(yīng)用抗生素有關(guān)，可使人體免疫力產(chǎn)生缺乏，是猩紅熱復(fù)發(fā)和再感染增多的原因之一。原因之一。全年發(fā)病，冬春季多見(jiàn)全年發(fā)病，冬春季多見(jiàn)各年齡組發(fā)病，各年齡組發(fā)病， 515歲高發(fā)歲高發(fā) 近年發(fā)病趨于輕型化近年發(fā)病趨于輕型化 原因：早期應(yīng)用抗生素原因：早期應(yīng)用抗生素 鏈球菌變異鏈球菌變異 人體抵抗力增強(qiáng)人體抵抗力增強(qiáng) l一一 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制l 菌血癥菌血癥l 飛沫飛沫 發(fā)熱發(fā)熱lA組乙型鏈球菌組乙型鏈球菌 咽咽 血血l l 粘膜

8、充血粘膜充血 毒血癥毒血癥 舌舌 楊莓舌楊莓舌l(xiāng) 扁桃體腫大扁桃體腫大l 毛細(xì)血管毛細(xì)血管l 擴(kuò)張充血擴(kuò)張充血 皮疹皮疹l 咽峽炎咽峽炎 A群溶血性 咽部粘膜及 化膿性 毒血癥 鏈球菌 部分淋巴組織 咽頰炎 菌血癥 病菌不斷增殖， 分泌毒素 化膿性病變 咽頰炎、扁桃體炎、遷徙性化膿性病變 充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維蛋白滲出 頜下淋巴結(jié)炎、頸淋巴結(jié)炎 內(nèi)臟肝、心、腎、脾細(xì)胞變性、壞死、充血、出血 中毒性病變 皮膚 皮疹 脫皮 舌乳頭充血腫脹 草莓舌 楊梅舌，皮疹及全身中毒病癥，如發(fā)熱、頭痛、休克 變態(tài)反響性病變 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性腎小球腎炎、 病程23周 風(fēng)濕熱、心肌炎、心內(nèi)膜炎 發(fā)病機(jī)制與

9、病理解剖發(fā)病機(jī)制與病理解剖 埋伏期埋伏期 1 17 d7 d，平均，平均2 23 d3 d。由于細(xì)菌毒力的強(qiáng)弱，侵入部位的差異，年齡和機(jī)體反響性不同，臨床表現(xiàn)差異較大。由于細(xì)菌毒力的強(qiáng)弱，侵入部位的差異，年齡和機(jī)體反響性不同，臨床表現(xiàn)差異較大。典型病例起病急驟，主要有發(fā)熱、咽痛和全身彌漫性紅疹三大臨床特征。典型病例起病急驟，主要有發(fā)熱、咽痛和全身彌漫性紅疹三大臨床特征。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.1.普通型典型猩紅熱普通型典型猩紅熱 2.2.輕型輕型3.3.重型中毒型重型中毒型4 4膿毒型膿毒型 5. 5. 外科型和產(chǎn)科型外科型和產(chǎn)科型1.1.普通型典型猩紅熱普通型典型猩紅熱 根據(jù)病程可分為三期：根據(jù)

10、病程可分為三期： 前驅(qū)期、出疹期、恢復(fù)期前驅(qū)期、出疹期、恢復(fù)期根據(jù)病情：三大特征性表現(xiàn)根據(jù)病情：三大特征性表現(xiàn) 發(fā)熱、咽峽炎、皮疹全身彌漫性鮮紅色皮疹，疹后脫屑發(fā)熱、咽峽炎、皮疹全身彌漫性鮮紅色皮疹，疹后脫屑發(fā)熱發(fā)熱 多為持續(xù)性，體溫可達(dá)多為持續(xù)性，體溫可達(dá)3939左右，左右， 伴頭痛、全身不適、食欲不振等一般中毒病癥。伴頭痛、全身不適、食欲不振等一般中毒病癥。 發(fā)熱上下及熱程與皮疹多寡及消長(zhǎng)一致。自然病程約一周。發(fā)熱上下及熱程與皮疹多寡及消長(zhǎng)一致。自然病程約一周。咽峽炎咽峽炎 咽痛明顯，常影響吞咽。咽部充血，扁桃體腫大，外表常附有點(diǎn)片狀黃白色滲出物，易咽痛明顯，常影響吞咽。咽部充血，扁桃體腫

11、大，外表常附有點(diǎn)片狀黃白色滲出物，易于擦去。軟腭粘膜充血水腫，皮疹出現(xiàn)前常在軟腭粘膜等處可見(jiàn)小米粒樣點(diǎn)狀紅疹。于擦去。軟腭粘膜充血水腫，皮疹出現(xiàn)前常在軟腭粘膜等處可見(jiàn)小米粒樣點(diǎn)狀紅疹。皮疹皮疹皮疹皮疹 多在多在1 12 2病日出疹，此時(shí)體溫最高，全身病癥也明顯。病日出疹，此時(shí)體溫最高，全身病癥也明顯。 皮疹自耳后、頸部開(kāi)場(chǎng)，皮疹自耳后、頸部開(kāi)場(chǎng)，1d1d內(nèi)迅速蔓延至全身。內(nèi)迅速蔓延至全身。典型皮疹：全身彌漫性充血潮紅的根底上，出現(xiàn)分布均勻的針尖大小的丘疹，壓之退色，伴有癢感。少數(shù)表典型皮疹：全身彌漫性充血潮紅的根底上，出現(xiàn)分布均勻的針尖大小的丘疹，壓之退色，伴有癢感。少數(shù)表現(xiàn)為帶有小膿頭的粟粒

12、疹或出血疹?，F(xiàn)為帶有小膿頭的粟粒疹或出血疹。在皮膚皺褶處如頸部、肘窩、腋窩、腹股溝等處，皮疹密集，或因壓迫摩擦引起出血，形成紫紅色線在皮膚皺褶處如頸部、肘窩、腋窩、腹股溝等處，皮疹密集，或因壓迫摩擦引起出血，形成紫紅色線條，稱(chēng)為條，稱(chēng)為“帕氏線帕氏線(pastia(pastia線線) )。面頰部充血潮紅，但口鼻周?chē)o(wú)充血，形成相對(duì)蒼白，稱(chēng)為面頰部充血潮紅，但口鼻周?chē)o(wú)充血，形成相對(duì)蒼白，稱(chēng)為“口周蒼白圈。口周蒼白圈。皮疹約經(jīng)皮疹約經(jīng)1 12d2d達(dá)頂峰，繼之依出疹順序開(kāi)場(chǎng)消退，達(dá)頂峰，繼之依出疹順序開(kāi)場(chǎng)消退，2 23d3d退盡，重者可持續(xù)一周。退盡，重者可持續(xù)一周。疹退后開(kāi)場(chǎng)皮膚脫屑，皮疹

13、越多越密脫屑越明顯。輕者為糠屑狀，重者脫皮早，多呈片狀，個(gè)別在手掌、足底等處大片狀脫皮，疹退后開(kāi)場(chǎng)皮膚脫屑，皮疹越多越密脫屑越明顯。輕者為糠屑狀，重者脫皮早，多呈片狀，個(gè)別在手掌、足底等處大片狀脫皮，脫下的皮似指套或襪套狀。脫皮歷時(shí)脫下的皮似指套或襪套狀。脫皮歷時(shí)1 14 4周不等。周不等。與發(fā)疹同時(shí)出現(xiàn)舌乳頭腫脹，初期為與發(fā)疹同時(shí)出現(xiàn)舌乳頭腫脹，初期為“草莓舌，草莓舌，2 23d3d后舌苔脫落，形成后舌苔脫落，形成“楊梅舌。楊梅舌。l2.2.輕型輕型 近年多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)輕，病程短，但仍有發(fā)生變態(tài)反響并發(fā)癥的可能，應(yīng)予以注意。近年多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)輕，病程短，但仍有發(fā)生變態(tài)反響并發(fā)癥的可能，應(yīng)予以

14、注意。l3.3.重型中毒型重型中毒型 l中毒病癥明顯，可出現(xiàn)中毒性心肌炎、中毒性肝炎、中毒性休克等。近年少見(jiàn)。中毒病癥明顯，可出現(xiàn)中毒性心肌炎、中毒性肝炎、中毒性休克等。近年少見(jiàn)。l4 4膿毒型膿毒型 罕見(jiàn)。多見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良的兒童，罕見(jiàn)。多見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良的兒童，l主要表現(xiàn)：咽部嚴(yán)重的化膿性炎癥、壞死及潰瘍，常可涉及臨近組織引起頸淋巴結(jié)炎、中耳炎、鼻竇炎等。主要表現(xiàn)：咽部嚴(yán)重的化膿性炎癥、壞死及潰瘍，?？缮婕芭R近組織引起頸淋巴結(jié)炎、中耳炎、鼻竇炎等。亦可侵入血循環(huán)引起敗血癥及遷徙性化膿性病灶。亦可侵入血循環(huán)引起敗血癥及遷徙性化膿性病灶。l5.5.外科型和產(chǎn)科型外科型和產(chǎn)科型 病原菌經(jīng)傷口或產(chǎn)道侵入致

15、病，咽峽炎缺如，皮疹始于傷口或產(chǎn)道周?chē)缓笊婕叭?，中毒病原菌?jīng)傷口或產(chǎn)道侵入致病，咽峽炎缺如，皮疹始于傷口或產(chǎn)道周?chē)?，然后涉及全身，中毒病癥較輕，預(yù)后較好，不需要隔離。病癥較輕，預(yù)后較好，不需要隔離。治療越早，并發(fā)癥越少。治療越早，并發(fā)癥越少。l化膿性中耳炎、乳突炎、鼻竇炎化膿性中耳炎、乳突炎、鼻竇炎l 非化膿性關(guān)節(jié)炎非化膿性關(guān)節(jié)炎l中毒性心肌炎、中毒性肝炎中毒性心肌炎、中毒性肝炎l病程病程2 23 3周，并發(fā)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性全心炎、急性腎小球腎炎周，并發(fā)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性全心炎、急性腎小球腎炎一血象一血象 白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞常在白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞常在8080以上，胞

16、漿中可見(jiàn)中毒顆粒。以上，胞漿中可見(jiàn)中毒顆粒。二尿液檢查二尿液檢查 常無(wú)明顯異常。常無(wú)明顯異常。 并發(fā)腎炎時(shí)，蛋白增加，并出現(xiàn)紅、白細(xì)胞及管型。并發(fā)腎炎時(shí)，蛋白增加，并出現(xiàn)紅、白細(xì)胞及管型。三細(xì)菌學(xué)檢查分泌物培養(yǎng)和涂片三細(xì)菌學(xué)檢查分泌物培養(yǎng)和涂片 咽分泌物或其他病灶分泌物培養(yǎng)可有咽分泌物或其他病灶分泌物培養(yǎng)可有A A組組型溶血性鏈球菌生長(zhǎng)。型溶血性鏈球菌生長(zhǎng)。 免疫熒光法檢查咽拭子涂片可發(fā)現(xiàn)免疫熒光法檢查咽拭子涂片可發(fā)現(xiàn)A A組組型溶血性鏈球菌。型溶血性鏈球菌。 咽拭子培養(yǎng)到溶血性鏈球菌是咽炎、扁桃體炎、猩紅熱診斷的咽拭子培養(yǎng)到溶血性鏈球菌是咽炎、扁桃體炎、猩紅熱診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)。金標(biāo)準(zhǔn)。在猩紅熱

17、病程早期陽(yáng)性率即相當(dāng)高，對(duì)皮疹不太明顯或典型的病例尤具診斷價(jià)值。在猩紅熱病程早期陽(yáng)性率即相當(dāng)高，對(duì)皮疹不太明顯或典型的病例尤具診斷價(jià)值。大概有大概有1010患兒培養(yǎng)陰性，再次培養(yǎng)又有一部分可獲陽(yáng)性結(jié)果。患兒培養(yǎng)陰性，再次培養(yǎng)又有一部分可獲陽(yáng)性結(jié)果。要在光線充足的條件下用棉拭取材，棉拭輕輕刮拭兩側(cè)扁桃體隱窩、口咽部以及懸雍垂后的鼻咽部。取出棉拭時(shí)注要在光線充足的條件下用棉拭取材，棉拭輕輕刮拭兩側(cè)扁桃體隱窩、口咽部以及懸雍垂后的鼻咽部。取出棉拭時(shí)注意防止碰到舌和峽粘膜。意防止碰到舌和峽粘膜。臨床有發(fā)熱、咽峽炎、猩紅熱樣皮疹臨床有發(fā)熱、咽峽炎、猩紅熱樣皮疹常規(guī)檢查常規(guī)檢查 血、尿、咽拭子涂片檢查血、

18、尿、咽拭子涂片檢查流行季節(jié)當(dāng)?shù)赜型?lèi)病例發(fā)生流行季節(jié)當(dāng)?shù)赜型?lèi)病例發(fā)生麻疹麻疹風(fēng)疹風(fēng)疹藥物疹藥物疹金黃色葡萄菌感染：某些金葡菌菌株也可產(chǎn)生紅疹毒素而引起猩紅熱樣皮疹。金黃色葡萄菌感染：某些金葡菌菌株也可產(chǎn)生紅疹毒素而引起猩紅熱樣皮疹。 鑒別點(diǎn)：金葡菌感染皮疹多在起病鑒別點(diǎn)：金葡菌感染皮疹多在起病3 35d5d開(kāi)場(chǎng)，持續(xù)時(shí)間短，消退較快；無(wú)皮膚脫屑；全身中毒病癥重，皮疹消開(kāi)場(chǎng)，持續(xù)時(shí)間短，消退較快；無(wú)皮膚脫屑；全身中毒病癥重，皮疹消退后全身病癥不減；查體常有部分或遷徙性感染灶；病灶分泌物可培養(yǎng)出金葡菌。退后全身病癥不減；查體常有部分或遷徙性感染灶；病灶分泌物可培養(yǎng)出金葡菌。一一 一般治療，呼吸道隔離一般治療，呼吸道隔離 6d 6d 急性期臥床休息，注意口腔衛(wèi)生。急性期臥床休息，注意口腔衛(wèi)生。二病原治療：首選青霉素二病原治療：首選青霉素 青霉素青霉素8080萬(wàn)萬(wàn)IUIU，6 68 h/8 h/次，肌注，療程次，肌注，療程5 57d7d； 兒童兒童20204040萬(wàn)萬(wàn)IU/IU/KgdKgd，2 24 4 次次/d/d，肌注；，肌注； 青霉素過(guò)敏者選用紅霉素，螺旋霉素，頭孢類(lèi)抗生素青霉素過(guò)敏者選用紅霉素，