消化12上消化道出血

1、內(nèi)科-消化:12.上消化道出血的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療(12新增)外科-普外:13.消化道大出血的臨床診斷分析和處理原則。重要性:四星(12年加入考綱后內(nèi)科每年都會(huì)出題.有個(gè)很有意思的現(xiàn)象：8版內(nèi)科學(xué)將上中下消化道出血合到了一起講，而外科學(xué)將“下消化道大出血”刪掉了感覺(jué)像是內(nèi)外科老師沒(méi)有協(xié)調(diào)好。所以不要糾結(jié)了，重點(diǎn)就是“上消化道出血”)一、病因好多好多！上消化道出血的常見(jiàn)病因：1.消化性潰瘍（最常見(jiàn)）；2.食管胃底靜脈曲張破裂；3.急性糜爛出血性胃炎；4.胃癌二、臨床表現(xiàn)（一）便血一般都有1.黒糞（柏油樣）出血部位靠上或者血在腸腔內(nèi)停留較久2.暗紅色甚至鮮紅色血便出血部位靠下或者出血量大而

2、血在腸內(nèi)推進(jìn)快（二）嘔血主要是上消化道出血1.棕褐色、咖啡渣樣一般情況2.鮮紅或有血塊出血量大、未與胃酸充分混合上消化道出血的特征性表現(xiàn)：嘔血和黑糞(三)失血性周?chē)h(huán)衰竭（四）貧血和血象變化（五）發(fā)熱（六）氮質(zhì)血癥主要是大量血液蛋白的消化產(chǎn)物在腸道被吸收引起的腸源性氮質(zhì)血癥三、診斷（一）確定消化道出血（二）出血程度評(píng)估和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷1.潛血試驗(yàn)陽(yáng)性出血5ml/d2.黑糞出血50ml/d3.開(kāi)始嘔血胃內(nèi)積血量250ml/d4.引起全身癥狀（頭昏、心悸、乏力）400ml/次5.休克1000ml/次6.血壓下降500800ml7.CVP5cmH2O1000ml8.紅細(xì)胞壓積30%40%約50

3、0ml9.紅細(xì)胞壓積30%1000ml10.血紅蛋白每下降1g/dl約300400ml（三）判斷出血是否停止消化道活動(dòng)性出血的指證：1.反復(fù)嘔血或黒糞次數(shù)增多，腸鳴音活躍2.周?chē)h(huán)狀態(tài)差3.貧血4.補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高（四）判斷出血部位及病因1.病史與體檢2.內(nèi)鏡（1）胃鏡和結(jié)腸鏡（首選方法），主張?jiān)?448小時(shí)內(nèi)，休克、出血、貧血基本糾正后進(jìn)行（2）膠囊內(nèi)鏡，出血活動(dòng)期或靜止期均可進(jìn)行，目前小腸出血的一線檢查方法（感覺(jué)“膠囊內(nèi)鏡和傳統(tǒng)內(nèi)鏡”就像是“無(wú)線鼠標(biāo)和有線鼠標(biāo)”）3.影像學(xué)診斷上消化道出血最敏感的的檢查：核素檢查（出血速度達(dá)0.050.1ml/min可陽(yáng)性）

4、4.診斷不明的進(jìn)行剖腹探查四、治療（消化道出血是一種癥狀，可以有許多疾病引起。因此治療方法并不唯一?，F(xiàn)以非常重要的“食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療”舉例。）1.病人因食管胃底靜脈曲張破裂正在出血2.為避免嘔血時(shí)吸入引起窒息，應(yīng)保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；上各種監(jiān)測(cè)3.最可能使病人致死的是休克，所以抗休克、迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切治療措施的首位！4.接下來(lái)止血。哪種止血措施起效最快的？靜脈給藥生長(zhǎng)抑素及奧曲肽藥物治療食管胃底靜脈曲張破裂出血首選垂體后葉素三二療法：5%葡萄糖溶液200ml+垂體后葉素20U，在20分鐘內(nèi)滴完5.補(bǔ)液抗休克、藥物止血之后，估計(jì)出血量為中等以下，接下來(lái)可以選擇內(nèi)鏡下止

5、血6.藥物不能控制的大出血，應(yīng)用三腔二囊管壓迫暫時(shí)止血，為后續(xù)治療做“橋梁”7.再往下內(nèi)外科就出現(xiàn)分歧了。內(nèi)科學(xué)提倡用TIPS；外科學(xué)：肝功能好的應(yīng)積極手術(shù)，首選賁周血管離斷術(shù)。內(nèi)外科都承認(rèn)的是：對(duì)急性大出血、肝功Child C的患者采用TIPS補(bǔ)充：膽道出血特征 1.每次出血量200300ml，因此很少引起休克2.周期性出血，每隔12周1次3.三聯(lián)征膽絞痛、梗阻性黃疸、消化道出血真題鏈接13068、男性，23歲，間斷上腹痛2年，2年來(lái)柏油樣便6次，今晨嘔吐咖啡樣物200ml。無(wú)肝病史。靜脈輸液后下一步診治措施首選A急診胃鏡及鏡下止血B急診上消化道造影C腹部B超檢查D外科手術(shù)答案：A12068

6、、男性，58 歲。黑便3 天，嘔血1 天伴頭暈、心悸被送入急診室。既往有"慢性胃病史"，無(wú)肝病史。查體：T36.6，P96 次/分，BP108/70mmHg，意識(shí)清楚，面色蒼白，鞏膜無(wú)黃染，心肺檢查未見(jiàn)異常，腹軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍?；?yàn)Hb85g/L，WBC4.0×109/L，Plt122×109/L.此時(shí)最重要的處理原則是( )A.補(bǔ)充血容量B.急診內(nèi)鏡C.肌注止血藥D.急癥手術(shù)治療答案：B解析：本例生命體征穩(wěn)定，可以行急診內(nèi)鏡檢查；若患者心率快，血壓明顯降低，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量、抗休克。08066下列選項(xiàng)中，不支持有活動(dòng)性消化道出血的臨床表現(xiàn)是A貧血