無(wú)煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)暗訪調(diào)查表

1、暗訪調(diào)查問(wèn)卷問(wèn)卷編號(hào)： 表1 醫(yī)院吸煙狀況記錄表A1省編碼 A2市編碼 A3 縣編碼 A4醫(yī)院編碼A5 省名稱 A6 市名稱 A7 縣名稱 A8醫(yī)院名稱 _ _ A9詳細(xì)地址：_ _A10醫(yī)院級(jí)別 三級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 其他，具體說(shuō)明_A11調(diào)查起止時(shí)間年月日時(shí)分至?xí)r分。 A12調(diào)查員簽名_ A13省級(jí)質(zhì)控督導(dǎo)簽名_ A14 總部質(zhì)控督導(dǎo)簽名_B部分 總體情況B1醫(yī)院內(nèi)是否有控?zé)熜麄鳈凇澹ㄈ缭簝?nèi)電視、展板、宣傳欄、標(biāo)語(yǔ)等）？ 是 否B2醫(yī)院內(nèi)是否有相關(guān)控?zé)焸鞑ゲ牧希ㄈ绾?bào)、折頁(yè)、健康處方等） 是 否B3醫(yī)院內(nèi)商店、小賣部等是否銷售卷煙？ 是 否 院內(nèi)沒(méi)有商店、小賣部B4醫(yī)院室外是否設(shè)置吸煙區(qū)？

2、 是 否（跳至B7）B5室外吸煙區(qū)是否有明顯的引導(dǎo)標(biāo)志？ 是 否B6醫(yī)院工作人員是否穿工作服在室外吸煙區(qū)吸煙？ 是，有 人 否B7醫(yī)院室內(nèi)是否設(shè)置吸煙區(qū)？ 是 否B8醫(yī)院是否設(shè)置戒煙門診？ 是 否C部分 室內(nèi)吸煙情況（按下表選擇場(chǎng)所觀察，每個(gè)場(chǎng)所觀察3分鐘）C1場(chǎng)所類型C2無(wú)此場(chǎng)所（如果無(wú)此場(chǎng)所或該場(chǎng)所無(wú)法進(jìn)入，在相應(yīng)空格內(nèi)打）C3場(chǎng)所編號(hào)C4是否有禁煙標(biāo)志？有國(guó)標(biāo)禁煙標(biāo)志有非國(guó)標(biāo)禁煙標(biāo)志沒(méi)有禁煙標(biāo)志C5非工作人員吸煙人數(shù)C6非工作人員吸煙時(shí)沒(méi)有工作人員勸阻數(shù)C7工作人員吸煙人數(shù)C8觀察到煙頭數(shù)（地面、垃圾箱）：入口處等候廳1（優(yōu)先選擇門診大廳）等候廳2（優(yōu)先選擇外科候診區(qū)）等候廳3（優(yōu)先選擇

3、急診候診區(qū)）等候廳4（二級(jí)以上選擇手術(shù)室門口，無(wú)手術(shù)室選擇住院部）男廁所1男廁所2男廁所3男廁所4電梯1電梯2樓梯1樓梯2樓梯3樓梯4其他場(chǎng)所1（請(qǐng)注明）_其他場(chǎng)所2（請(qǐng)注明）_其他場(chǎng)所3（請(qǐng)注明）_其他場(chǎng)所4（請(qǐng)注明）_其他場(chǎng)所5（請(qǐng)注明）_其他場(chǎng)所6（請(qǐng)注明）_其他場(chǎng)所7（請(qǐng)注明）_其他場(chǎng)所8（請(qǐng)注明）_其他場(chǎng)所9（請(qǐng)注明）_其他場(chǎng)所10（請(qǐng)注明）_拍攝視頻 該場(chǎng)所的建筑外觀 該場(chǎng)所的內(nèi)部情況 該場(chǎng)所的禁煙標(biāo)志 該場(chǎng)所內(nèi)所觀察到煙頭的位置問(wèn)卷編號(hào)： 表2 衛(wèi)生行政/疾控機(jī)構(gòu)吸煙狀況記錄表A1省編碼 A2市編碼 A3 縣編碼 A4機(jī)構(gòu)編碼A5 省名稱 A6 市名稱 A7 縣名稱 A8機(jī)構(gòu)名稱

4、 _ _ A9詳細(xì)地址：_ _A10機(jī)構(gòu)級(jí)別 省級(jí) 市級(jí) 縣/區(qū)級(jí) A10a機(jī)構(gòu)類型 衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu) 疾控機(jī)構(gòu)A11調(diào)查起止時(shí)間年月日時(shí)分至?xí)r分。 A12調(diào)查員簽名_ A13省級(jí)質(zhì)控督導(dǎo)簽名_ A14 總部質(zhì)控督導(dǎo)簽名_B部分 總體情況B1機(jī)構(gòu)內(nèi)是否有控?zé)熜麄鳈?、板（如院?nèi)電視、展板、宣傳欄、標(biāo)語(yǔ)等）？ 是 否B2機(jī)構(gòu)內(nèi)是否有相關(guān)控?zé)焸鞑ゲ牧希ㄈ绾?bào)、折頁(yè)、健康處方等）B3機(jī)構(gòu)內(nèi)商店、小賣部等是否銷售卷煙？ 是 否 院內(nèi)沒(méi)有商店、小賣部B4機(jī)構(gòu)室外是否設(shè)置吸煙區(qū)？ 是 否（跳至B7） 無(wú)室外區(qū)域B5室外吸煙區(qū)是否有明顯的引導(dǎo)標(biāo)志？ 是 否B6機(jī)構(gòu)工作人員是否穿工作服在室外吸煙區(qū)吸煙？ 是，有 人

5、 否B7機(jī)構(gòu)室內(nèi)是否設(shè)置吸煙區(qū)？是 否C部分 吸煙情況（按下表選擇場(chǎng)所觀察，每個(gè)場(chǎng)所觀察3分鐘）C1場(chǎng)所類型C2無(wú)此場(chǎng)所（如果無(wú)此場(chǎng)所或該場(chǎng)所無(wú)法進(jìn)入，在相應(yīng)空格內(nèi)打）C3場(chǎng)所編號(hào)C4是否有禁煙標(biāo)志？有國(guó)標(biāo)禁煙標(biāo)志有非國(guó)標(biāo)禁煙標(biāo)志沒(méi)有禁煙標(biāo)志C5非工作人員吸煙人數(shù)C6非工作人員吸煙時(shí)沒(méi)有工作人員勸阻數(shù)C7工作人員吸煙人數(shù)C8觀察到煙頭數(shù)入口處等候廳1等候廳2等候廳3等候廳4男廁所1男廁所2男廁所3男廁所4電梯1電梯2樓梯1樓梯2樓梯3樓梯4其他場(chǎng)所1（請(qǐng)注明）_其他場(chǎng)所2（請(qǐng)注明）_其他場(chǎng)所3（請(qǐng)注明）_其他場(chǎng)所4（請(qǐng)注明）_其他場(chǎng)所5（請(qǐng)注明）_其他場(chǎng)所6（請(qǐng)注明）_其他場(chǎng)所7（請(qǐng)注明）_其