連云港醫(yī)療衛(wèi)生機構傳染病防治

1、連云港市醫(yī)療衛(wèi)生機構傳染病防治分類監(jiān)督綜合評價工作方案一、工作內容（一）分類監(jiān)督。根據醫(yī)療衛(wèi)生機構的類別和級別、傳染病 防治重點及風險程度，將醫(yī)療衛(wèi)生機構分為醫(yī)療機構、疾病預 防控制機構和采供血機構三類，其中醫(yī)療機構按照級別分為二級 及以上醫(yī)院、一級醫(yī)院和未定級醫(yī)療機構，進行分類分級監(jiān) 督。監(jiān)督檢查的內容包括綜合管理、預防接種、法定傳染病疫 情報告、傳染病疫情控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物 處置、病原微生物實驗室生物安全管理和監(jiān)督抽查 8 項。（二）綜合評價。衛(wèi)生健康部門在年度完成對醫(yī)療衛(wèi)生機 構 8 項內容的監(jiān)督檢查后進行綜合評價（評價表見附件1-5），采用標化分作為醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合評

2、價的最終得分。評價結果分 為優(yōu)秀單位、合格單位、重點監(jiān)督單位。評價原則為：1. 優(yōu)秀單位：標化分大于 85 分、關鍵項合格且本年度未因 違反傳染病防治法律法規(guī)受到行政處罰；2. 合格單位：標化分 60-85 分且關鍵項合格；3. 重點監(jiān)督單位：標化分小于 60 分或關鍵項不合格。（三）結果干預。衛(wèi)生健康部門要對綜合評價結果予以通 報， 加大對重點監(jiān)督單位的監(jiān)督檢查力度，督促整改到位。對 違法違規(guī)行為，依法予以查處。綜合評價結果要與業(yè)務管理工作相結合，將評價結果納入 日常管理措施中，作為反映醫(yī)療衛(wèi)生機構日常工作情況的重要 依據，與醫(yī)療機構不良行為記分、等級評審、校驗、醫(yī)療衛(wèi)生 機構績效評價、規(guī)范

3、化基層醫(yī)療機構評審等工作相銜接，加強 動態(tài)監(jiān)管。二、工作范圍 各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構依據評價表開展自查。各縣（區(qū)） 衛(wèi)生健康部門對當年傳染病防治全省國家隨機監(jiān)督抽查中的單 位（如抽取單位底檔信息與醫(yī)療機構實際級別不符，可不列入評 價范圍）、上年度因違反傳染病防治法律法規(guī)受到行政處罰的單 位以及上年度綜合評價結果為重點監(jiān)督單位的單位進行分類監(jiān) 督綜合評價。有條件的地區(qū)可結合實際擴大工作范圍。三、職責分工 各縣（區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門負責本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構傳 染病防治分類監(jiān)督綜合評價工作的組織協調，制定具體實施方 案并組織實施， 開展指導、培訓和督導等工作。同時，協調疾 控、醫(yī)政醫(yī)管、基層衛(wèi)生、婦幼健

4、康、科教等處（科）負責將 綜合評價結果納入行政管理工作。各縣區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督機構具體組 織開展本轄區(qū)內醫(yī)療衛(wèi)生機構傳染病防治日常衛(wèi)生監(jiān)督工作。四、評價結果上報各縣區(qū)的評價結果必須于 10 月15 日前通過省衛(wèi)生監(jiān)督所信 息平臺系統(tǒng)上報完畢。五、工作要求（一）各縣區(qū)要高度重視醫(yī)療衛(wèi)生機構傳染病防治分類監(jiān) 督綜合評價工作，將其作為本地區(qū)實施健康江蘇戰(zhàn)略、推進依 法行政、維護人民群眾健康權益的重要措施來抓。監(jiān)督、疾 控、醫(yī)政醫(yī)管、基層衛(wèi)生、婦幼健康、科教等處（科）要加強 協調配合，建立長效工作機制，定期通報信息，形成工作合力。（二）各縣（區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門要切實加強組織領 導，統(tǒng)籌安排， 指派專人負責，

5、保障工作順利進行。醫(yī)療衛(wèi)生 機構要壓實主體責任， 認真開展自查，對存在的問題立整立 改。衛(wèi)生監(jiān)督機構要加強對醫(yī)療衛(wèi)生機構的督促指導和檢查， 對賬銷號，并舉一反三，防止其他機構出現類似的問題，不斷 提高傳染病防治監(jiān)督工作效率和水平。（三）各縣區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要加強信息監(jiān)測與分析， 及時掌握工作進展及存在的主要問題。于11 月1日前將本年度工作情況（含電子版）報送市衛(wèi)生健康委。聯系人：市衛(wèi)生健康委監(jiān)督處 高一璇 聯系電話： 5820691 市衛(wèi)生監(jiān)督所傳染病防治監(jiān)督科 侯寧 聯系電話： 86077238 電子郵箱： 附件 ：1.二級及以上醫(yī)院傳染病防治監(jiān)督檢查評價表2. 一級醫(yī)院傳染病防治監(jiān)督檢

6、查評價表3. 未定級醫(yī)療機構傳染病防治監(jiān)督檢查評價表4. 疾控機構傳染病防治監(jiān)督檢查評價表5. 采供血機構傳染病防治監(jiān)督檢查評價表6. 填表說明連云港市衛(wèi)生健康委員會辦公室2019年5月28日印發(fā)附件 1二級及以上醫(yī)院傳染病防治監(jiān)督檢查評價表單位名稱醫(yī)院 類型綜合 專科 分級三級 二級雙隨機單位 上年度被處罰單位 上年度重點監(jiān)督單位綜合評價結果優(yōu)秀 合格 重點監(jiān)督項目監(jiān)督檢查內容分值評分標準得分合計綜合管理 （9 分）1. 建立傳染病防治、疫情報告、醫(yī)療廢物、生物安全等管理組織2是 2；不齊全 1 ；否 02. 建立傳染病疫情報告制度1是 1；否 03. 建立預檢、分診制度1是 1；否 04.

7、 建立生物安全管理等相關制度1是 1；否 05. 建立消毒隔離組織、制度1是 1；否 06. 建立醫(yī)療廢物處置等制度及應急預案1是 1；否 07. 開展綜合評價自查2是 2，否 08. 本年度未發(fā)生擅自進行群體性預防接種是為合格；否9. 進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品執(zhí)行一人一用一滅菌是為合格；否10.未發(fā)現重復使用一次性使用醫(yī)療器具是為合格；否11.未發(fā)現擅自開展高致病性或疑似高致病性病原微生物實驗活動是為合格；否預防 接種管理 *（9 分）1. 經衛(wèi)生行政部門指定是為合格；否2. 工作人員經預防接種專業(yè)培訓和考核合格1是 1；否 03. 疫苗接收、購進、分發(fā)、供應、使用登記和報告記錄1是

8、 1；不齊全 0.5；否 04. 公示疫苗的品種和接種方法1是 1；未更新或不齊全 0.5；否 05. 接種前告知（詢問）受種者或監(jiān)護人有關情況1是 1；否 06. 購進、接收疫苗時索取疫苗儲存、運輸的溫度監(jiān)測記錄1是 1；不齊全 0.5；否 0*7. 及時處理或者報告預防接種異常反應或者疑似預防接種異常反應1是 1；不規(guī)范 0.5；否 0預防 接種管理 * （9 分）8. 實施預防接種的醫(yī)療衛(wèi)生人員依照規(guī)定填寫并保存接種記錄1是 1；不齊全 0.5 ；否 09. 未從縣級疾病預防控制機構以外的單位或個人采購二類疫苗1是 1 ；否 0*10. 對包裝無法識別、超過有效期、脫離冷鏈、經檢驗不符合

9、標準、來 源不明的疫苗進行登記、報告，依照規(guī)定記錄銷毀情況1是 1 ；否 0法定傳染病 疫情報告 （ 12 分）1. 專人負責疫情報告2是 2 ；否 0*2. 配備網絡直報設施、設備并保證網絡暢通2是 2 ；否 03. 未瞞報、緩報和謊報傳染病疫情是為合格；否4. 傳染病疫情登記、報告卡填寫符合要求2是 2 ；不齊全 1 ；否 05. 檢驗科、放射科設置陽性檢驗檢測結果登記并記錄2是 2 ；不齊全 1 ；否 06. 開展疫情報告管理自查2是 2 ；否 07. 門診日志、住院登記內容齊全2是 2 ；不齊全 1 ；否 0傳染病 疫情控制 （ 15 分）1. 落實預檢、分診工作制度2是 2 ；不規(guī)范

10、 1 ；否 02. 設置感染性疾病科或傳染病分診點是為合格；否3. 感染性疾病科或傳染病分診點設置規(guī)范3是 3 ；欠規(guī)范 1 ；否 04. 從事傳染病診治的醫(yī)護人員、就診病人采取相應的衛(wèi)生防護措施2是 2 ；不規(guī)范 1 ；否 0*5. 按規(guī)定為傳染病病人、疑似病人提供診療2是 2 ；否 0*6. 設置傳染病病人或疑似病人隔離控制場所、設備設施并有使用記錄3是 3 ；不齊全 1 ；否 07. 消毒處理傳染病病原體污染的場所、物品、污水和醫(yī)療廢物3是 3 ；不規(guī)范 1 ；否 01. 消毒隔離知識培訓2是 2；資料不全 1；否 02. 消毒產品進貨檢查驗收2是 2 ；不齊全 1 ；否 03. 隨機抽

11、查下列重點科室中的 2 個科室，檢查消毒隔離制度執(zhí)行情況16一個科室 8 分重 點 科 室血液透析治療室 （中心） *1. 建筑布局及工作流程符合規(guī)定1是 1；不規(guī)范 0.5 ；否 0消毒隔離制度 執(zhí)行情況 （ 20 分）2. 定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗消毒，并定期進行 水質檢測1是 1；不規(guī)范 0.5 ；否 03. 開展消毒與滅菌效果監(jiān)測1是 1；不齊全 0.5 ；否 04. 定期對病人開展乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等 監(jiān)測1是 1 ；否 05. 有乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病專用隔離透析間 （區(qū)） 有專用透析機1是 1 ；否 0重 點 科 室血液透析治療室 （中心） *6. 接觸皮膚、粘膜的器械一

12、人一用一消毒是為合格；否7. 規(guī)范使用消毒產品1是 1 ；否 08. 每次透析結束應當消毒、滅菌并記錄1是 1；不齊全 0.5 ；否 09. 配備醫(yī)務人員個人防護和手衛(wèi)生設施設備并 規(guī)范使用1是 1；不規(guī)范 0.5 ；否 0內鏡診療室（中心） *1. 內鏡清洗消毒與內鏡的診療工作區(qū)域分開1是 1 ；否 02. 不同部位（系統(tǒng)）內鏡的診療工作分室進行1是 1 ；否 0*3. 滅菌內鏡的診療在達到手術標準的區(qū)域內進行1是 1 ；否 04. 內鏡及附件數量與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數相適 應1是 1 ；否 05. 接觸皮膚、粘膜的內鏡一人一用一消毒是為合格；否6. 內鏡及附件用后立即清洗、消毒或者滅菌1是

13、 1 ；否 07. 有清洗、消毒、滅菌工作記錄1是 1；不齊全 0.5 ；否 0消毒隔離制度 執(zhí)行情況 （ 20 分）8. 開展消毒與滅菌效果監(jiān)測1是 1；不齊全 0.5 ；否 09. 規(guī)范使用消毒產品1是 1 ；否 0口腔科 （治療中心） *1. 設有獨立的器械處理區(qū)1是 1 ；否 0*2. 回收清洗區(qū)與保養(yǎng)包裝與滅菌區(qū)設有物理屏障1是 1 ；否 0*3. 器械清洗、消毒、滅菌及存放符合要求1是 1；不規(guī)范 0.5 ；否 04. 滅菌包有標識標注有物品名稱、包裝者、滅菌 批次、滅菌日期及失效限期等1是 1 ；否 05. 接觸皮膚、粘膜的器械一人一用一消毒是為合格；否6. 醫(yī)務人員每次操作前后

14、嚴格洗手或者手消毒1是 1；不齊全 0.5 ；否 07. 有消毒、滅菌工作記錄1是 1；不齊全 0.5 ；否 08. 規(guī)范使用消毒產品1是 1 ；否 09. 開展消毒與滅菌效果監(jiān)測1是 1；不齊全 0.5 ；否 0消毒供應（室） 中心 *1. 建筑布局及工作流程符合規(guī)定1是 1；不規(guī)范 0.5 ；否 02. 建立崗位職責、操作規(guī)程以及應急預案0.5是 0.5 ；否 03. 清洗、消毒、滅菌的設施設備符合要求1是 1 ；否 0消毒隔離制度 執(zhí)行情況 （ 20 分）重 點 科 室消毒供應（室） 中心 *4. 個人防護用品配備符合要求0.5是 0.5 ；否 05. 器械清洗、消毒或者滅菌、包裝及標識

15、符合要 求1是 1；不規(guī)范 0.5 ；否 06. 有清洗、消毒、滅菌工作記錄1是 1；不齊全 0.5 ；否 0*7 .外來醫(yī)療器械與植入物管理符合要求1是 1 ；否 08. 開展消毒與滅菌效果監(jiān)測是為合格；否9. 規(guī)范使用消毒產品1是 1 ；否 010. 消毒、滅菌物品存放符合要求1是 1 ；否 0注射室 （治療室 ）*1. 診療區(qū)域內分區(qū)明確、潔污分開1是 1 ；否 02. 配備手衛(wèi)生設施1是 1 ；否 03. 醫(yī)務人員每次操作前后嚴格洗手或者手消毒1是 1 ；否 04. 接觸皮膚、粘膜的器械一人一用一消毒是為合格；否5. 抽出的藥液注明開啟日期和時間，放置時間未 超過 2 小時1是 1 ；

16、否 06. 打開滅菌物品（棉球、紗布等），使用時間未 超過 24 小時1是 1 ；否 07. 按規(guī)定對環(huán)境、物表等進行清潔消毒1是 1；不規(guī)范 0.5 ；否 08. 碘伏等皮膚消毒劑注明開瓶日期或失效日期， 并在有效期內使用1是 1 ；否 09. 開展消毒與滅菌效果監(jiān)測1是 1 ；不齊全 0.5 ；否 0輸液室 *1. 診療區(qū)域內分區(qū)明確、潔污分開1是 1 ；否 02. 配備手衛(wèi)生設施1是 1 ；否 03. 醫(yī)務人員每次操作前后嚴格洗手或者手消毒1是 1 ；否 04. 接觸皮膚、粘膜的器械一人一用一消毒是為合格；否5. 抽出的藥液、配好的靜脈輸注用無菌液體注明 開啟日期和時間，放置時間未超過

17、2 小時1是 1 ；否 06. 打開滅菌物品（棉球、紗布等），使用時間未 超過 24 小時1是 1 ；否 07. 按規(guī)定對環(huán)境、物表等進行清潔消毒1是 1；不規(guī)范 0.5 ；否 0消毒隔離制度 執(zhí)行情況 （ 20 分）重 點 科 室8. 碘伏等皮膚消毒劑注明開瓶日期或失效日期， 并在有效期內使用1是 1 ；否 09. 開展消毒與滅菌效果監(jiān)測1是 1；不齊全 0.5 ；否 0采血室 *1. 診療區(qū)域內分區(qū)明確、潔污分開1是 1 ；否 02. 配備手衛(wèi)生設施1是 1 ；否 03. 醫(yī)務人員每次操作前后嚴格洗手或者手消毒1是 1 ；否 04. 接觸皮膚、粘膜的器械一人一用一消毒是為合格；否5. 處理

18、針具時，禁止毀型、磨尖和雙手回套針帽 或更換1是 1 ；否 06. 打開滅菌物品（棉球、紗布等），使用時間未 超 過 24 小時1是 1 ；否 07. 按規(guī)定對環(huán)境、物表等進行清潔消毒1是 1；不規(guī)范 0.5 ；否 08. 碘伏等皮膚消毒劑注明開瓶日期或失效日期， 并在有效期內使用1是 1 ；否 09. 開展消毒與滅菌效果監(jiān)測1是 1；不齊全 0.5 ；否 0感染性疾病科 *1. 標識明確，相對獨立，通風良好1是 1 ；否 02. 布局流程合理，清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū) 分 區(qū)清楚1是 1 ；否 03. 功能間設置齊全1是 1 ；否 04. 接觸皮膚、粘膜的器械一人一用一消毒是為合格；否5.

19、 配備必要的個人防護用品1是 1 ；否 06. 對傳染病病人、疑似傳染病病人采取消毒隔離 措施1是 1 ；否 07. 有被傳染病病原體污染的場所、物品、污水進 行消毒記錄1是 1；不齊全 0.5 ；否 08. 規(guī)范使用消毒產品1是 1 ；否 09. 開展消毒與滅菌效果監(jiān)測1是 1；不齊全 0.5 ；否 0消毒隔離制度 執(zhí)行情況 （ 20 分）重 點 科 室手術室 *1.布局合理、潔污分開、分區(qū)明確、標識清楚，符合功能流程，醫(yī)患雙通道1是 1 ；否 02.配置消毒設施、手衛(wèi)生設施1是 1 ；否 0*3. 潔凈手術部的建筑布局、基本配備、凈化標準和 用房分級等應當符合要求1是 1；不規(guī)范 0.5

20、；否 04.手術室無菌物品保存符合要求1是 1 ；否 05. 工作區(qū)域每 24 小時清潔消毒一次。連臺手術之 間、當天手術完畢，對手術間進行清潔消毒處理1是 1 ；否 06.個人防護用品配備和使用符合要求1是 1 ；否 07. 接觸皮膚、粘膜的器械一人一用一消毒是為合格；否8.規(guī)范使用消毒產品1是 1 ；否 09.開展消毒與滅菌效果監(jiān)測1是 1；不齊全 0.5 ；否 0新生兒室 *1.建筑布局符合有關規(guī)定，潔污分開，功能流程合 理1是 1 ；否 02. 每個房間內至少設置 1 套非手觸洗手設施、干手 設施或干手物品1是 1 ；否 03. 盛放奶瓶的容器、氧氣濕化瓶、呼吸機濕化瓶吸 、 痰瓶、暖

21、箱等器材每日消毒1是 1 ；否 04.按制度對地面、物表進行清潔、消毒1是 1 ；否 05. 暖箱、藍光箱及霧化吸入器、面罩、氧氣管、體 溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等接觸皮膚、粘膜的器 械一人一用一消毒是為合格；否6.濕化液采用滅菌水1是 1 ；否 07.規(guī)范使用消毒產品1是 1 ；否 08.開展消毒與滅菌效果監(jiān)測1是 1；不齊全 0.5 ；否 0*9. 對患具有傳播可能的感染性疾病、有多重耐藥菌 感染的新生兒的采取隔離措施并作標識1是 1 ；否 0- 10 -消毒隔離制度 執(zhí)行情況 （ 20 分）重 點 科 室重癥監(jiān)護病房（ ICU） *1. 醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域和污物處理區(qū)域 等相對獨

22、立1是 1 ；否 02. 配置手衛(wèi)生設施1是 1 ；否 03. 每床配備速干手消毒劑1是 1 ；否 04. 按規(guī)定對空氣、床單元、便盆、地面等進行清 潔消毒1是 1 ；否 05. 接觸皮膚、粘膜的器械一人一用一消毒是為合格；否6. 探視者進入 ICU 前后洗手或用速干手消毒劑消 毒雙手1是 1 ；否 07. 規(guī)范使用消毒產品1是 1 ；否 08. 開展消毒與滅菌效果監(jiān)測1是 1；不齊全 0.5 ；否 09. 將感染、疑似感染與非感染患者分區(qū)安置1是 1 ；否 0醫(yī)療廢物處置（ 15 分）1. 開展醫(yī)療廢物處置工作培訓1是 1 ；否 02. 醫(yī)療廢物分類收集2是 2 ；否 03. 醫(yī)療廢物交接運

23、送、暫存及處置登記完整1是 1；不完整 0.5 ；否 0*4. 發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散時，及時處理、報告2是 2 ；否 05. 使用專用包裝物及容器2是 2 ；不規(guī)范 1 ；否 0*6. 隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝并 及時密封1是 1 ；否 07. 建立醫(yī)療廢物暫時貯存設施并符合要求2是 2 ；不規(guī)范 1 ；否 08. 確定醫(yī)療廢物運送時間、路線，使用專用工具轉運醫(yī)療廢物1是 1 ；否 09. 相關工作人員配備必要的防護用品并定期進行健康體檢1是 1；不規(guī)范 0.5 ；否 010.未在院內丟棄或在非貯存地點堆放醫(yī)療廢物1是 1 ；否 0 11. 醫(yī)療廢物交

24、由有資質的機構集中處置（： 11 與 12 只選一項）是為合格；否12.按照有關要求自行處置13. 醫(yī)院污水經消毒處理并開展監(jiān)測1是 1；未監(jiān)測 0.5 ；否 0病原微生物實驗室 生物安全管理 *（15 分）1. 一、二級實驗室備案證明是為合格；否*2. 三、四級實驗室開展高致病性或疑似高致病性病原微生物實驗活動審 批文件是為合格；否- 11 -病原微生物實驗室 生物安全管理 *（15 分）3. 實驗室建立生物安全委員會，建立健全實驗室生物安全管理體系和感 染 應急預案1是 1 ；不齊全 0.5 ；否 04. 建立實驗檔案1是 1 ；不齊全 0.5 ；否 05. 按規(guī)定采集病原微生物樣本，對所

25、采集的樣本的來源、采集過程和方 法 等作詳細記錄1是 1 ；不規(guī)范 0.5 ；否 06. 設施設備符合相應的條件要求，有生物安全標識和消毒設施（二級實 驗 室有帶可視窗的自動關閉門、生物安全柜等）2是 2 ；不規(guī)范 1 ；否 07. 進入實驗室配備個人防護用具齊全，實驗室靠近出口處設有手衛(wèi)生設 施設備（二級實驗室有洗眼器和噴淋裝置）2是 2 ；不規(guī)范 1 ；否 08. 從業(yè)人員定期培訓并考核1是 1 ；不規(guī)范 0.5 ；否 09. 菌（毒）種和樣本領取、使用、銷毀登記記錄齊全1是 1 ；不齊全 0.5 ；否 010.菌（毒）種和樣本保存條件符合規(guī)定1是 1 ；否 011. 實驗室菌毒種及樣本在

26、同一建筑物消毒滅菌處理1是 1 ；否 012. 按規(guī)定對空氣、物表等消毒處理1是 1 ；不規(guī)范 0.5 ；否 0*13. 運輸高致病性病原微生物菌 （毒） 種或者樣本的批準證明、包裝材 料、運輸人員防護措施及培訓記錄、運輸交通工具等運輸情況資料1是 1 ；不齊全 0.5 ；否 014. 實驗活動結束將菌（毒）種或樣本就地銷毀或者送交保藏機構保藏1是 1 ；記錄不全 0.5 ；否 0*15. 實驗室工作人員出現該實驗室從事的病原微生物相關實驗活動有關 的感染臨床癥狀或者體征，以及實驗室發(fā)生高致病性病原微生物泄漏時 ， 依照規(guī)定報告并采取控制措施1是 1 ；否 0監(jiān)督抽檢* （5 分）根據監(jiān)督工作

27、實際開展 1-2 項監(jiān)督抽檢。重點抽檢 1-4 類環(huán)境空氣、 物表醫(yī)護人員手；高、中、低危險度診療器械；血液透析等治療用水和 軟式內鏡終末漂洗用水等的微生物指標檢測；使用的消毒劑有效成分含 、 量測定使用中消毒劑污染菌數檢測；清洗消毒機、壓力蒸汽滅菌器、干 熱滅菌器小型壓力蒸汽滅菌器物理參數檢測；低溫滅菌器滅菌效果檢測 （用生物指示物進行）；生物安全柜潔凈度測定；紫外線輻射照度；醫(yī) 院污水總余氯測定或糞大腸菌群測定（使用非含氯消毒劑消毒的）等。5環(huán)境空氣 抽檢件數 合格件數 抽檢項次數 合格項次數5合格 5 分； 1 項次不合格 0- 12 -評價者：陪同者：評價日期： 年 月 日- 13 -

28、物體表面 抽檢件數 合格件數 抽檢項次數 合格項次數5合格 5 分；1 項次不合格 0醫(yī)護人員手 抽檢件數 合格件數 抽檢項次數 合格項次數5合格 5 分；1 項次不合格 0醫(yī)療器材 抽檢件數 合格件數 抽檢項次數 合格項次數5合格 5 分；1 項次不合格 0治療用水 抽檢件數 合格件數 抽檢項次數 合格項次數5合格 5 分；1 項次不合格 0消毒劑 抽檢件數 合格件數 抽檢項次數 合格項次數5合格 5 分；1 項次不合格 0消毒器械 抽檢件數 合格件數 抽檢項次數 合格項次數5合格 5 分；1 項次不合格 0污水 抽檢件數 合格件數 抽檢項次數 合格項次數5合格 5 分；1 項次不合格 0生

29、物安全柜 抽檢件數 合格件數 抽檢項次數 合格項次數5合格 5 分；1 項次不合格 0實際得分應得分標化得分附件 2一級醫(yī)院傳染病防治監(jiān)督檢查評價表單位名稱醫(yī)院類型綜合 ?？齐p隨機單位 上年度被處罰單位 上年度重點監(jiān)督單位綜合評價結果優(yōu)秀 合格 重點監(jiān)督 項目監(jiān)督檢查內容分值評分標準得分合 計綜合管理 （ 9 分）1. 建立傳染病防治、疫情報告、醫(yī)療廢物、生物安全等管理組織2是 2 ；不齊全 1 ；否 02. 建立傳染病疫情報告制度1是 1 ；否 03. 建立預檢、分診制度1是 1 ；否 04. 建立生物安全管理等相關制度1是 1 ；否 05. 建立消毒隔離組織、制度1是 1 ；否 06. 建

30、立醫(yī)療廢物處置等制度及應急預案1是 1 ；否 07. 開展綜合評價自查2是 2 ，否 08. 本年度未發(fā)生擅自進行群體性預防接種是為合格；否9. 進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品執(zhí)行一人一用一滅菌是為合格；否10. 未發(fā)現重復使用一次性使用醫(yī)療器具是為合格；否*11 未發(fā)現擅自開展高致病性或疑似高致病性病原微生物實驗活 動是為合格；否預防接種*（9 分）1. 經衛(wèi)生行政部門指定是為合格；否2.工作人員經預防接種專業(yè)培訓和考核合格1是 1 ；否 03.疫苗接收、購進、分發(fā)、使用登記和報告記錄1是 1 ；不齊全 0.5 ；否 0*4. 公示疫苗的品種和接種方法1是 1；未更新或不齊全0.5；否 0

31、- 14 -預防接種*（9 分）5. 接種前告知（詢問）受種者或監(jiān)護人有關情況1是 1 ；否 06.購進、接收疫苗時索取疫苗儲存、運輸溫度監(jiān)測記錄等證明文 件1是 1 ；不齊全 0.5 ；否 0*7. 及時處理或者報告預防接種異常反應或者疑似預防接種異常 反應1是 1 ；不規(guī)范 0.5 ；否 08.實施預防接種的醫(yī)療衛(wèi)生人員依照規(guī)定填寫并保存接種記錄1是 1 ；不齊全 0.5 ；否 09. 未從縣級疾病預防控制機構以外的單位或個人采購二類疫苗1是 1 ；否 0*10. 對包裝無法識別、超過有效期、脫離冷鏈、經檢驗不符合標準、來源不明的疫苗進行登記、報告，依照規(guī)定記錄銷毀情況1是 1 ；否 0法

32、定傳 染病疫情報告 （12 分）1. 專人負責疫情報告2是 2 ；否 0*2. 配備網絡直報設施、設備并保證網絡暢通2是 2 ；否 03. 未瞞報、緩報和謊報傳染病疫情是為合格；否4. 傳染病疫情登記、報告卡填寫符合要求2是 2 ；不齊全 1 ；否 05. 檢驗科、放射科設置陽性檢驗檢測結果登記并記錄2是 2 ；不齊全 1 ；否 06. 開展疫情報告管理自查2是 2 ；否 07. 門診日志、住院登記內容齊全2是 2 ；不齊全 1 ；否 0傳染病 疫情控制 （15 分）1.設置傳染病分診點是為合格；否2. 對從事傳染病診治的醫(yī)護人員、就診病人采取相應的衛(wèi)生防護 措施3是 3 ；不規(guī)范 1 ；否

33、0*3. 按規(guī)定為傳染病病人、疑似病人提供診療3是 3 ；不規(guī)范 1 ；否 04. 發(fā)現需轉診疫情時，對傳染病病人或疑似病人按規(guī)定轉診并記 錄3是 3 ；不齊全 1 ；否 0- 15 -傳染病 疫情控制 （15 分）*5. 設置傳染病病人或疑似病人隔離控制場所、設備設施并有使 用記錄3是 3 ；不齊全 1 ；否 0*6. 消毒處理傳染病病原體污染的場所、物品、污水和醫(yī)療廢物3是 3 ；不規(guī)范 1 ；否 0消毒隔離制度 執(zhí)行情況 （20 分）1. 消毒隔離知識培訓3是 3 ；資料不全 1；否 02. 消毒產品進貨檢查驗收3是 3 ；不齊全 1 ；否 03. 配備醫(yī)務人員個人防護用品2是 2 ；不

34、齊全 1 ；否 04. 配備手衛(wèi)生設施、設備并規(guī)范使用2是 2 ；不規(guī)范 1 ；否 05. 接觸皮膚、粘膜的器械一人一用一消毒是為合格；否6. 經壓力蒸汽滅菌的物品包外必須標明物品名稱、滅菌日期、失 效日期2是 2 ；不規(guī)范 1 ；否 07. 皮膚黏膜消毒劑及滅菌物品一經打開，均在有效期內使用2是 2 ；不規(guī)范 1 ；否 08. 開展消毒與滅菌效果監(jiān)測4是 4 ；不齊全 2 ；否 09. 按規(guī)定對環(huán)境、物表等進行清潔消毒2是 2 ；不齊全 1 ；否 0醫(yī)療廢物處置（15 分）1.開展醫(yī)療廢物處置工作培訓1是 1 ；否 02. 醫(yī)療廢物分類收集2是 2 ；否 03. 醫(yī)療廢物交接運送、暫存及處置

35、登記完整1是 1 ；不完整 0.5 ；否 0*4. 發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散時，及時處理、報告2是 2 ；否 05. 使用專用包裝物及容器2是 2 ；不規(guī)范 1 ；否 0*6. 隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的醫(yī)療廢物使用雙 層包裝并及時密封1是 1 ；否 07. 建立醫(yī)療廢物暫時貯存設施并符合要求2是 2 ；不規(guī)范 1 ；否 08. 確定醫(yī)療廢物運送時間、路線，使用專用工具轉運醫(yī)療廢物1是 1 ；否 09.相關工作人員配備必要的防護用品并定期進行健康體檢1是 1 ；不規(guī)范 0.5 ；否 0- 16 -醫(yī)療廢物處置（15 分）10. 未在院內丟棄或在非貯存地點堆放醫(yī)療廢物1是 1 ；

36、否 011.醫(yī)療廢物交由有資質的機構集中處置（：11 與12 只 選一項）是為合格；否12.按照有關要求自行處置13. 醫(yī)院污水經消毒處理并開展監(jiān)測1是 1 ；未監(jiān)測 0.5 ；否 0病原微生物 實驗室生物 安全管理*（15 分）1. 一、二級實驗室備案證明是為合格；否2.從業(yè)人員定期培訓并考核2是 2 ；不規(guī)范 1 ；否 03. 建立實驗檔案2是 2 ；不齊全 1 ；否 04.按規(guī)定采集病原微生物樣本，對所采集的樣本的來源、采集過 程和方法等作詳細記錄2是 2 ；不規(guī)范 1 ；否 05. 設施設備符合相應的條件要求，有生物安全標識和消毒設施（二級實驗室有帶可視窗的自動關閉門、生物安全柜等）2

37、是 2 ；不規(guī)范 1 ；否 06.進入實驗室配備個人防護用具齊全，實驗室靠近出口處設有手衛(wèi)生設施設備（二級實驗室有洗眼器和噴淋裝置）2是 2 ；不規(guī)范 1 ；否 07. 實驗室樣本、菌（毒）種在同一建筑物消毒滅菌處理2是 2 ；否 08. 按照規(guī)定對空氣、物表等消毒處理1是 1 ；不規(guī)范 0.5 ；否 0*9. 實驗室工作人員出現該實驗室從事的病原微生物相關實驗活 動有關的感染臨床癥狀或者體征，依照規(guī)定報告并采取控制措施1是 1 ；否 010. 實驗活動結束將菌（毒）種或樣本就地銷毀或者送交保藏機 構保藏1是 1 ；記錄不全 0.5 ；否 0監(jiān)督抽檢*（5 分）根據監(jiān)督工作實際開展 1-2 項

38、監(jiān)督抽檢。重點抽檢 1-4 類環(huán)境空 氣、物表；醫(yī)護人員手；高、中、低危險度診療器械；血液透析等 治療用水和軟式內鏡終末漂洗用水等的微生物指標檢測；使用 的消毒劑有效成分含量測定、使用中消毒劑污染菌數檢測；清洗5- 17 -消毒機、壓力蒸汽滅菌器、干熱滅菌器、小型壓力蒸汽滅菌器物理參數檢測；低溫滅菌器滅菌效果檢測（用生物指示物進行） 紫外線輻射照度測定；醫(yī)院污水總余氯測定或糞大腸菌群測定 （使用非含氯消毒劑消毒的）；生物安全柜潔凈度檢測等*環(huán)境空氣 抽檢件數 合格件 抽檢項次數 合格項次數5合格 5 分；1 項次不合格 0*物體表面 抽檢件數 合格件數 抽檢項次 數合格項次數5合格 5 分；1

39、 項次不合格 0*醫(yī)護人員手 抽檢件數 合格件數 抽檢項次 數合格項次數5合格 5 分；1 項次不合格 0*醫(yī)療器材 抽檢件數 合格件數 抽檢項次 數合格項次數5合格 5 分；1 項次不合格 0*治療用水 抽檢件數 合格件數 抽檢項次 數合格項次數5合格 5 分；1 項次不合格 0*消毒劑 抽檢件數 合格件數 抽檢項次 數合格項次數5合格 5 分；1 項次不合格 0*消毒器械 抽檢件數 合格件數 抽檢項次 數合格項次數5合格 5 分；1 項次不合格 0- 18 -*污水 抽檢件數 合格件數 抽檢項次 數合格項次數5合格 5 分；1 項次不合格 0*生物安全柜 抽檢件數 合格件數 抽檢項次 數合

40、格項次數5合格 5 分；1 項次不合格 0實際得分應得分標化得分評價者：陪同者：評價日期： 年 月 日- 19 -附件 3未定級醫(yī)療機構傳染病防治監(jiān)督檢查評價表單位名稱雙隨機單位 上年度被處罰單位 上年度重點監(jiān)督單位綜合評價結果優(yōu)秀 合格重點監(jiān)督 項目監(jiān)督檢查內容分值評分標準得分合計綜合管理 （ 9 分）1.建立傳染病防治、疫情報告、醫(yī)療廢物和 / 或生物安全等管理組 織2是 2 ；不齊全 1 ；否 0*2. 建立傳染病疫情報告制度1是 1 ；否 0*3. 建立預檢、分診制度1是 1 ；否 0*4. 建立生物安全管理等相關制度1是 1 ；否 05. 建立消毒隔離組織、制度1是 1 ；否 06.

41、 建立醫(yī)療廢物處置等制度及應急預案1是 1 ；否 07. 開展綜合評價自查2是 2 ，否 0*8. 本年度未發(fā)生擅自進行群體性預防接種是為合格；否*9. 進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品執(zhí)行一人一用一滅菌是為合格；否10. 未發(fā)現重復使用一次性使用醫(yī)療器具是為合格；否*11 未發(fā)現擅自開展高致病性或疑似高致病性病原微生物實驗活動是為合格；否預防接種*（9 分）1. 經衛(wèi)生行政部門指定是為合格；否2.工作人員經預防接種專業(yè)培訓和考核合格1是 1 ；否 03.疫苗接收、購進、分發(fā)、使用登記和報告記錄1是 1 ；不齊全 0.5 ；否 0*4. 公示疫苗的品種和接種方法1是 1；未更新或不齊全 0.5

42、 ； 否 0- 20 -預防接種*（9 分）5. 接種前告知（詢問）受種者或監(jiān)護人有關情況1是 1 ；否 06. 購進、接收疫苗時索取疫苗儲存、運輸的溫度監(jiān)測記錄1是 1 ；不齊全 0.5 ；否 0*7. 及時處理或者報告預防接種異常反應或者疑似預防接種異常反 應1是 1 ；不規(guī)范 0.5 ；否 08.實施預防接種的醫(yī)療衛(wèi)生人員依照規(guī)定填寫并保存接種記錄1是 1 ；不齊全 0.5 ；否 09. 未從縣級疾病預防控制機構以外的單位或個人采購二類疫苗1是 1 ；否 0*10. 對包裝無法識別、超過有效期、脫離冷鏈、經檢驗不符合標準 、 來源不明的疫苗進行登記、報告，依照規(guī)定記錄銷毀情況1是 1 ；

43、否 0法定傳染病 疫情報告 *（ 10 分）*1. 門診登記項目齊全3是 3 ；否 0*2. 傳染病疫情登記、報告卡填寫符合要求5是 5 ；不齊全 2 ；否 03. 未瞞報、緩報和謊報傳染病疫情是合格；否*4. 檢驗科、放射科設置陽性檢驗檢測結果登記并記錄2是 2 ；不齊全 1 ；否 0傳染病 疫情控制 *（ 10 分）*1. 設置傳染病分診點2是 2 ；不規(guī)范 1 ；否 02. 對從事傳染病診治的醫(yī)護人員、就診病人采取相應的衛(wèi)生防護措 施2是 2 ；不規(guī)范 1 ；否 0*3. 按規(guī)定為傳染病病人、疑似病人提供診療2是 2 ；不規(guī)范 1 ；否 04. 發(fā)現需轉診疫情時，對傳染病病人或疑似病人按

44、規(guī)定轉診并記錄是合格；否*5. 設置傳染病病人或疑似病人隔離控制場所、設備設施并有使用 記錄2是 2 ；不齊全 1 ；否 0*6. 消毒處理傳染病病原體污染的場所、物品、污水和醫(yī)療廢物2是 2 ；不規(guī)范 1 ；否 0消毒隔離制度 執(zhí)行情況 （20 分）1. 消毒隔離知識培訓2是 2 ；資料不全 1；否 02. 消毒產品進貨檢查驗收2是 2 ；不齊全 1 ；否 03.配備醫(yī)務人員個人防護和手衛(wèi)生設施設備并規(guī)范使用3是 3 ；不規(guī)范 2 ；否 0- 21 -消毒隔離制度 執(zhí)行情況 （20 分）4.接觸皮膚、粘膜的器械一人一用一消毒是為合格；否*5. 高壓滅菌的物品包外必須標明物品名稱、滅菌日期、失

45、效日期2是 2 ；不規(guī)范 1 ；否 06.所有消毒（碘酒、酒精）及滅菌物品（棉球、紗布等） 一經打開 ， 均在有效期內使用2是 2 ；不規(guī)范 1 ；否 07. 按規(guī)定對環(huán)境、物表等進行清潔消毒3是 3 ；不齊全 1 ；否 08.規(guī)范使用消毒產品3是 3 ；否 09. 開展消毒與滅菌效果監(jiān)測3是 3 ；不齊全 1 ；否 0醫(yī)療廢物處置 （20 分 ）1.開展醫(yī)療廢物處置工作培訓1是 1 ；否 02. 醫(yī)療廢物分類收集3是 3 ；否 03. 醫(yī)療廢物交接、運送、暫存及處置登記完整2是 2 ；不完整 1 ；否 0*4. 發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散時，及時處理、報告2是 2 ；否 05. 使用專用包

46、裝物及容器3是 3 ；不規(guī)范 1 ；否 0*6. 隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的醫(yī)療廢物使用雙層 包裝并及時密封1是 1 ；否 07. 建立醫(yī)療廢物暫時貯存設施并符合要求3是 3 ；不規(guī)范 1 ；否 0*8. 確定醫(yī)療廢物運送時間、路線，使用專用工具轉運醫(yī)療廢物1是 1 ；否 0*9. 相關工作人員配備必要的防護用品并定期進行健康體檢1是 1 ；不規(guī)范 0.5 ；否 010. 未在院內丟棄或在非貯存地點堆放醫(yī)療廢物2是 2 ；否 011.醫(yī)療廢物交由有資質的機構集中處 置12.按照有關要求自行處置（：11 與12 只選一項）是為合格；否*13. 醫(yī)院污水經消毒處理并開展監(jiān)測1是 1 ；

47、未監(jiān)測 0.5 ；否 0- 22 -病原微生物 實驗室生物 安全管理*（17 分）1. 一、二級實驗室備案證明是為合格；否2.從業(yè)人員定期培訓并考核2是 2 ；不規(guī)范 1 ；否 03. 建立實驗檔案2是 2 ；不齊全 1 ；否 04.按規(guī)定采集病原微生物樣本，對所采集的樣本的來源、采集過程 和方法等作詳細記錄2是 2 ；不規(guī)范 1 ；否 05. 設施設備符合相應的條件要求，有生物安全標識和消毒設施（二 級實驗室有帶可視窗的自動關閉門、生物安全柜等）2是 2 ；不規(guī)范 1 ；否 06.進入實驗室配備個人防護用具齊全，實驗室靠近出口處設有手衛(wèi)生設施設備。（二級實驗室有洗眼器和噴淋裝置）2是 2 ；不規(guī)范