黃疸的鑒別診斷(共25頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上黃疸的鑒別診斷2010-5-16 18:34 膽紅素定量檢測(cè)項(xiàng)目其中包括直接膽紅素（DB、DBIL）、間接膽紅素（IB、IBIL）膽紅素葡萄糖膽紅素葡萄糖荃酸單酯（mBC,膽紅素酯I）、膽紅素葡萄糖荃酸二酯（dBC）和膽紅素（B）。 正常值:TB17.1mol/L,DBB，mBCdBC，而梗阻性黃疸則dBCmBC,BIB.1、判斷黃疸的程度。當(dāng)血清總膽紅素（TB）濃度超過(guò)34.2mol/L時(shí)，出現(xiàn)鞏膜、粘膜和皮膚的黃染，稱黃疸；TB濃度超過(guò)正常值，但不超過(guò)34.2mol/L時(shí)，肉眼未見(jiàn)黃染，則稱為隱性黃疸或亞臨床黃疸。1)TB為34.2171mol/L 時(shí)為輕度黃疸；

2、2)TB 為171342mol/L 時(shí)為中度黃疸；3）TB 342mol/L 時(shí)為重度黃疸。2、判斷黃疸原因。溶血性黃疸通常為輕度黃疸，TB342mol/L；新生兒生理性黃疸，足月兒TB205mol/L，早產(chǎn)兒TB256.5mol/L，結(jié)合膽紅素DB25.5mol/L。3、判斷黃疸的類型：1）溶血性黃疸時(shí)以非結(jié)合膽紅素增高明顯，DB/TB0.5；3)肝細(xì)胞性黃疸時(shí)DB及間接膽紅素（IB）均增加，DB/TB比值0.2，但17.185.5mol/L為溶血性黃疸;STB17.1171mol/L為肝細(xì)胞性黃疸;STB171265mol/L為不完全梗阻性黃疸;STB342mol/L為完全梗阻性黃疸;3.

3、 根據(jù)STB、CB與UCB升高的程度或CB/TB鑒別黃疸的類型：若STB增高是以UCB升高為主，或者CB/TB2050%為肝細(xì)胞性黃疸。若STB增高是以CB增高為主或者CB/TB50%為膽汁淤滯性黃疸。CB測(cè)定有助于有些肝膽疾病的早期診斷，如肝炎的黃疸前期、無(wú)黃疸性肝炎、失代償期肝硬化、肝癌等約有3050%患者表現(xiàn)為CB增高而STB正常。尿 二 膽 測(cè) 定1. 尿中尿膽紅素測(cè)定：原理 碘溶液能使尿中結(jié)合膽紅素氧化成膽綠素而呈綠色，從而可測(cè)出尿中有無(wú)膽紅素，此實(shí)驗(yàn)方法簡(jiǎn)單但敏感性差；重氮試劑反應(yīng)法，尿中結(jié)合膽紅素與重氮試劑反應(yīng)而呈紫色。方法 取尿液數(shù)ml置試管中，沿管壁加入0.251.0%的碘酊

4、12ml，如兩液面接觸處出現(xiàn)綠色環(huán)，為陽(yáng)性反應(yīng)。參考值 正常人尿液中無(wú)膽紅素，故呈陰性反應(yīng)。臨床意義 肝細(xì)胞性黃疸時(shí)尿中尿膽元呈陽(yáng)性反應(yīng)如同時(shí)合并有嚴(yán)重腎功損害時(shí)呈陰性。 膽汁淤滯性黃疸尿中尿膽紅素明顯增加呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)如同時(shí)合并有嚴(yán)重腎功損害時(shí)呈陰性。 溶血性黃疸為陰性。 先天性非溶血性黃疸如Dubin-Johnson、Rotor綜合癥為陽(yáng)性；Gilbert和Crigler-Najjar綜合癥為陰性。 堿中毒時(shí)由于膽紅素分泌增加，尿膽紅素陽(yáng)性。2. 尿中尿膽元檢查：原理 在酸性溶液中，尿膽元和對(duì)二甲氨基苯甲醛發(fā)生醛化反映而生成櫻紅色的化合物，根據(jù)其產(chǎn)生櫻紅色的稀釋度來(lái)判斷尿膽元的含量的多少。尿

5、膽元在空氣中容易氧化為尿膽素，故檢查尿膽元時(shí)，尿液應(yīng)新鮮。參考值 定量法：0.844.2mol/24小時(shí)。定性法：陰性或者說(shuō)弱陽(yáng)性。臨床意義 尿中尿膽元增加，見(jiàn)于溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、內(nèi)出血、腸梗阻、頑固性便秘等。尿中尿膽元減少或缺如見(jiàn)于膽汁淤滯性黃疸、嚴(yán)重腎功能不全等。染料或藥物攝取和排泄功能檢查正常人肝細(xì)胞有清除某些物質(zhì)的作用，此作用有賴于肝細(xì)胞攝取和排泄等功能。當(dāng)肝細(xì)胞受損上述功能降低，因此異物排泄功能檢查也是廣泛運(yùn)用的肝功能檢查。靛青綠滯留實(shí)驗(yàn)（ICG）是一種感光燃料、注入血液后迅速與A和1脂蛋白結(jié)合，隨血液循環(huán)經(jīng)過(guò)肝臟時(shí)90%以上被肝細(xì)胞攝取，再以原形從膽汁排泄。不經(jīng)過(guò)肝臟外組織

6、清除，清除率主要取決于肝血流量，正常肝細(xì)胞數(shù)量以及膽道的通暢程度。當(dāng)肝功障礙時(shí)，ICG在血液中滯留率增加。方法 以5mg/kg靛青綠的劑量靜脈快速注射（30秒注射完）。然后每隔五分鐘采集靜脈血一次，共計(jì)四次再用分光光度計(jì)測(cè)定算出靛青綠的滯留率（實(shí)驗(yàn)前應(yīng)做皮試）參考值 15分鐘血內(nèi)靛青綠滯留率為010%臨床意義 滯留率增加見(jiàn)于：a. 肝功能損害如慢性肝炎時(shí)多在1520%之間，慢性活動(dòng)性肝炎則更高，肝硬化時(shí)平均滯留率為35%左右，肝炎恢復(fù)期靛青綠滯留率較早恢復(fù)正常 。b. 膽道阻塞滯留率增加。2. 先天性黃疸的鑒別診斷：Dubin-Johnson綜合癥靛青綠滯留率正常；Gilbert綜合癥為正常，

7、有時(shí)可輕、中度升高；而Rotor患者ICG滯留率多50%;肝臟酶學(xué)和同功酶檢查概述： 肝臟是人體含酶最豐富的器官，現(xiàn)已知數(shù)百種用以維持機(jī)體的正常生理代謝過(guò)程。 當(dāng)肝臟病變時(shí)，生成亢進(jìn)或釋放異常均會(huì)引起血清酶的活性改變，這些改變?cè)谝欢ǔ潭葍?nèi)反映肝臟的功能狀況。但必須指出，酶也普遍存在于各個(gè)器官組織中，一般無(wú)組織特異性，在分析結(jié)果時(shí)應(yīng)注意肝外因素的影響。臨床常用的酶大致可分為以下幾類：1. 主要用于肝細(xì)胞損害的酶：ALT 和AST；2. 主要用于膽道有無(wú)阻塞的酶：ALP；3. 主要用于肝臟有無(wú)腫瘤的酶：-GT；4. 主要用于診斷肝間質(zhì)纖維化的酶：MAO，HA，PP；(一)血清氨基轉(zhuǎn)移酶及同功酶測(cè)定

8、：1.氨基轉(zhuǎn)移酶又稱轉(zhuǎn)氨酶丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)： ALT主要存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)骨骼腎臟心臟；門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)：AST主要分布在心肌肝臟骨骼腎臟；參考值 比色法 連續(xù)監(jiān)測(cè)法ALT 525 1040/LAST 828 1040/LALT/AST1? 臨床意義 .急性病毒性肝炎： ALT與AST均顯著升高，可達(dá)正常的2050倍，甚至100倍，但以ALT升高更明顯，而ALT/AST 1，是診斷病毒性肝炎的重要指標(biāo)，一般感染后12周達(dá)高峰，35周后下降，而且ALT/AST恢復(fù)正常。若持續(xù)升高或反復(fù)波動(dòng)半年，提示急性肝炎已轉(zhuǎn)為慢性。.重癥肝炎： 以AST升高為主如癥狀惡化時(shí)黃疸進(jìn)行性加深, 而

9、轉(zhuǎn)氨酶反而下降即為酶膽分離現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后不良。.慢性病毒性肝炎：轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p度升高(100200)，且ALT/AST1；如果說(shuō)ALT/AST1提示慢肝處于活動(dòng)期。.非病毒性肝病：如酒精性肝病、脂肪肝、藥物性肝病等，轉(zhuǎn)氨酶正常或輕度升高。且ALT/AST1，是診斷酒精性肝病的指標(biāo)，其原因是酒精具有損害線粒體、酒精抑制吡哆醇活性有關(guān)。. 肝硬化：取決于肝細(xì)胞受損的程度。. 肝內(nèi)外膽汁淤滯多為正常，如果淤滯時(shí)間大于兩個(gè)月時(shí)多有升高。.急性心肌梗塞： 梗塞后68小時(shí)AST升高，24小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，45天降至正常，如不下降反而越高提示梗塞面積擴(kuò)大或有新的梗塞。.其他疾?。浩ぜ⊙?、進(jìn)行性肌

10、萎縮、肺腎梗塞、胰腺炎、休克、傳染性單核細(xì)胞增多癥等疾病是轉(zhuǎn)氨酶可輕度增高（50200）。? 2.AST同功酶：原理 在肝細(xì)胞中有兩種AST同功酶，存在于胞漿組分者稱為上清液AST同功酶(ASTs)；存在于線粒體中者稱為線粒體AST同功酶(ASTm)；正常血清中大部分為ASTs，ASTm僅占10%以下，當(dāng)肝細(xì)胞輕度損害時(shí)ASTs增加，如肝細(xì)胞損害嚴(yán)重ASTm增加。臨床意義 輕中度急性肝炎：ASTs升高為主，ASTm正常。 重癥肝炎、爆發(fā)性肝炎、酒精性肝病時(shí)以ASTm升高。（二）堿性磷酸酶及同功酶測(cè)定：ALP主要分布在肝、骨骼、腎、小腸以及胎盤(pán)中。血清中大部分ALP來(lái)源于肝臟與骨骼，膽道疾病時(shí)可能由于ALP生成增加或排泄減少也可一起ALP增高，因此常做為肝病的檢查指標(biāo)之一。原理 ALP是一種磷酸單脂水解酶，在堿性環(huán)境中能水解磷酸單脂，產(chǎn)生磷酸?？砂戳姿岷繙y(cè)出ALP的活性單位。參考值連續(xù)監(jiān)測(cè)法：成人 40110/L，兒童 250/L臨床意義1. 以膽汁淤滯性疾?。簾o(wú)論是肝外還是肝內(nèi)ALP明顯升高，且與SB有相關(guān)性。2. 肝實(shí)質(zhì)性病變?nèi)绺窝?、肝硬化等有輕度增高。3.黃疸的鑒別：ALP STB ALT膽汁淤滯性黃疸 明顯升高 明顯升高 輕度升高肝細(xì)胞性黃疸 正?；蛏愿?中度升高 中度升高肝癌、肝膿腫 明顯升高 多為正