葡萄膜病眼科學(xué)

1、葡葡 萄萄 膜膜 病病夏夏 欣欣葡萄膜由虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜三部分組成葡萄膜由虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜三部分組成葡萄膜炎葡萄膜炎(uveitis)病因病因感染性：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等非感染性：外源性：外傷、手術(shù)、化學(xué)傷內(nèi)源性：免疫反響及對變性、壞死腫瘤組織的反響葡萄膜炎發(fā)病機(jī)制葡萄膜炎發(fā)病機(jī)制幾乎所有變態(tài)反響類型均可參與發(fā)病自身免疫反響與HLA抗原有關(guān)HLA-B27與強(qiáng)直性脊柱炎合并葡萄膜炎有關(guān)HLA-B5與Behcet病有關(guān)葡萄膜炎分類葡萄膜炎分類發(fā)病部位：前、后、周邊部、全特殊病原體：結(jié)核性、梅毒性、麻風(fēng)性病程：急性、亞急性、慢性滲出物性質(zhì)：化膿性、漿液性、纖維素性病理：肉芽腫性、非肉芽

2、腫性病因：感染性、自身免疫性、全身疾患并發(fā)、腫瘤性虹膜睫狀體炎虹膜睫狀體炎虹膜炎虹膜睫狀體炎前葡萄膜炎內(nèi)源性風(fēng)濕性疾病潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)核病尿道炎外傷手術(shù)虹膜睫狀體炎臨床表現(xiàn)虹膜睫狀體炎臨床表現(xiàn)病癥起病急，畏光，流淚，疼痛視力減退房水混濁角膜內(nèi)皮水腫晶狀體外表色素沉著睫狀肌痙攣性近視黃斑水腫虹膜睫狀體炎臨床表現(xiàn)虹膜睫狀體炎臨床表現(xiàn)體征睫狀充血或混合充血房水混濁角膜后沉著物虹膜改變瞳孔改變玻璃體混濁視網(wǎng)膜靜脈充盈及黃斑水腫睫狀充血或混合充血睫狀充血或混合充血特征 睫狀充血 結(jié)膜充血部位角膜緣附近顯著近穹隆部明顯位置深層淺層移動(dòng)性用手指推動(dòng)結(jié)膜隨結(jié)膜移動(dòng) 不隨之移動(dòng) 顏色暗紅色鮮紅色分泌物無有畏光常見

3、無流淚疼痛代表性眼病前葡萄膜炎急性結(jié)膜炎 角膜炎,青光眼房水混濁房水混濁Tyndall現(xiàn)象房水閃輝：血-房水屏障功能破壞不代表一定有活動(dòng)性炎癥有炎癥細(xì)胞才代表活動(dòng)性炎癥房水細(xì)胞虹膜側(cè)上流；角膜側(cè)下流前房積膿：大量白細(xì)胞滲出前房積血前房積膿前房積膿前房積血前房積血纖維滲出纖維滲出角膜后沉著物如何形成的？角膜后沉著物如何形成的？角膜后沉著物角膜后沉著物與炎癥程度、性質(zhì)、病因有關(guān)粉塵狀KP：白色小點(diǎn)狀淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞非肉芽腫性葡萄膜炎羊脂狀KP：白色小球形類上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞肉芽腫性葡萄膜炎色素性KP：小色素顆粒玻璃樣KP：白色小點(diǎn)狀，帶閃輝陳舊性虹膜改變虹膜改變色澤變暗、紋理不清虹膜周邊前粘連虹膜

4、結(jié)節(jié)Koeppe結(jié)節(jié)：瞳孔緣色素上皮外表半透明者Busacca結(jié)節(jié)：虹膜外表卷縮輪附近者晚期虹膜萎縮，外表機(jī)化膜形成Koeppe結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)Busacca結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)機(jī)化膜形成機(jī)化膜形成其他體征其他體征瞳孔改變瞳孔縮小光反射遲鈍或消失玻璃體混濁細(xì)小微塵狀、絮狀、云霧狀混濁眼底改變視網(wǎng)膜靜脈充盈及黃斑水腫虹膜睫狀體炎主要并發(fā)癥虹膜睫狀體炎主要并發(fā)癥虹膜后粘連 瞳孔閉鎖瞳孔膜閉虹膜膨隆繼發(fā)性青光眼并發(fā)性白內(nèi)障低眼壓及眼球萎縮角膜混濁虹膜后粘連虹膜后粘連瞳孔呈梅花形瞳孔呈梅花形瞳孔閉鎖瞳孔閉鎖瞳孔膜閉瞳孔膜閉虹膜膨隆虹膜膨隆繼發(fā)性青光眼繼發(fā)性青光眼并發(fā)性白內(nèi)障并發(fā)性白內(nèi)障眼球萎縮眼球萎縮角膜水腫角膜水腫虹膜

5、睫狀體炎診斷虹膜睫狀體炎診斷急性炎癥：病程在6周內(nèi)慢性炎癥：病程6周陳舊性虹膜睫狀體炎：僅有虹膜后粘連及晶狀體前囊色素沉著虹膜睫狀體炎鑒別診斷虹膜睫狀體炎鑒別診斷急性結(jié)膜炎：視力通常不下降眼前節(jié)檢查正常結(jié)膜充血結(jié)膜充血虹膜睫狀體炎鑒別診斷虹膜睫狀體炎鑒別診斷急性閉角型青光眼：瞳孔散大前房極淺眼壓極高鑒別 急性虹睫炎 急性青光眼 急性結(jié)膜炎癥狀 眼球畏光,流淚, 眼球劇烈脹痛, 異物感,灼熱感, 睫狀區(qū)壓痛 伴頭痛,惡心， 粘液或膿性 嘔吐 分泌物視力 不同程度減退 高度減退 正常充血 睫狀充血或 混合充血 結(jié)膜充血 混合充血角膜 透明,角膜后有 水腫,呈霧狀 透明 沉著物(KP) 混濁 瞳孔

6、縮小,可因后粘連 散大,呈垂直 正常 而呈不規(guī)則形 卵圓形前房 正?；蛏?房水 淺，房水輕度 正常 混濁Tyndall(+) 混濁眼壓 多正常 明顯升高 正常 虹膜睫狀體炎鑒別診斷虹膜睫狀體炎鑒別診斷眼內(nèi)腫瘤Rb引起眼內(nèi)炎及前房積膿病史詢問眼部檢查特殊檢查X線、超聲波、CT、MRI虹膜睫狀體炎治療虹膜睫狀體炎治療治療：以對癥治療為主原那么：散大瞳孔、防止后粘連 迅速控制炎癥虹膜睫狀體炎治療虹膜睫狀體炎治療部分治療散瞳首要措施。常用1-2阿托品眼液、眼膏防止散瞳后發(fā)生后粘連使用要早、時(shí)間要充分皮質(zhì)類固醇：抑制炎癥、減少滲出不良反響：長期使用會(huì)導(dǎo)致白內(nèi)障、青光眼虹膜睫狀體炎治療虹膜睫狀體炎治療全身

7、治療皮質(zhì)類固醇：嚴(yán)重者使用?？诜蛉硎褂眉に匾饾u減量；注意激素的副作用抗前列腺素藥：阿司匹林和消炎痛等病因治療并發(fā)癥治療炎癥控制后繼發(fā)青光眼的處理；并發(fā)性白內(nèi)障等中間葡萄膜炎中間葡萄膜炎 intermediate uveitis累及睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周邊部視網(wǎng)膜的一種炎癥性和增殖性疾病兒童和30歲以下的年輕人雙眼肉芽腫性炎癥部位隱蔽，發(fā)病隱匿中間葡萄膜炎中間葡萄膜炎病癥：飛蚊癥、霧視、暫時(shí)性近視視功能減退，視野改變黃斑囊樣水腫、并發(fā)性白內(nèi)障中間葡萄膜炎中間葡萄膜炎體征：眼前段改變：細(xì)微炎癥改變或無改變玻璃體及睫狀體平坦部改變：下方睫狀體平坦部雪堤狀滲出樣改變玻璃體絮狀、微塵狀或雪

8、球狀混濁活動(dòng)期內(nèi)玻璃體中有細(xì)胞玻璃體積血視網(wǎng)膜改變：血管改變?yōu)橹髦虚g葡萄膜炎中間葡萄膜炎分型：良性型：預(yù)后較好，發(fā)病數(shù)月滲出物消失血管閉塞型：鋸齒緣滲出物，視網(wǎng)膜周邊血管閉塞，有白鞘嚴(yán)重型：眼底周邊部大塊絮樣滲出，玻璃體機(jī)化伴新生血管，牽引致視網(wǎng)膜脫離中間葡萄膜炎中間葡萄膜炎診斷：有典型的臨床表現(xiàn)鑒別診斷：與玻璃體炎性細(xì)胞和混濁的疾病鑒別并發(fā)癥黃斑囊樣水腫白內(nèi)障多表現(xiàn)后囊下混濁中間葡萄膜炎中間葡萄膜炎治療：對癥治療為主部分激素治療，嚴(yán)重者口服激素必要時(shí)冷凝治療直接冷凍雪堤病灶處的睫狀體平坦部免疫抑制劑注意激素治療的不良反響脈絡(luò)膜炎后葡萄膜炎脈絡(luò)膜炎后葡萄膜炎choroiditis (poste

9、rior uveitis)脈絡(luò)膜、玻璃體后部及視網(wǎng)膜組織炎性病變易引起視網(wǎng)膜炎或視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎病因：感染、非感染病變范圍和形態(tài)局限性、播散性、彌漫性脈絡(luò)膜炎脈絡(luò)膜炎病癥：赤道及其前的局灶性炎癥可無病癥 后極部者：閃光、變形、視力下降體征：眼前段充血及炎性改變：可不出現(xiàn)玻璃體后部微塵狀或絮狀混濁急性期：眼底散在或彌漫的滲出病灶 繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離瘢痕期：脈絡(luò)膜萎縮，色素沉著 眼底紅色晚霞樣脈絡(luò)膜炎脈絡(luò)膜炎并發(fā)癥：漿液性視網(wǎng)膜脫離黃斑水腫、囊狀變性甚至裂孔視網(wǎng)膜血管周圍炎治療：去除致病因素散瞳糖皮質(zhì)激素、血管擴(kuò)張劑、維生素、免疫抑制劑幾種特殊類型的葡萄膜炎幾種特殊類型的葡萄膜炎交感性眼炎交感性眼炎s

10、ympathetic opthalmia交感眼Sympathizing eye誘發(fā)眼Exciting eye刺激眼穿通性眼外傷眼內(nèi)手術(shù)肉芽腫性（非化膿性）葡萄膜炎2周數(shù)年（多數(shù)在2個(gè)月內(nèi)）感染自體免疫交感性眼炎交感性眼炎誘發(fā)眼：前葡萄膜炎復(fù)發(fā)或加劇視乳頭水腫，視網(wǎng)膜水腫或脫離交感眼：前葡萄膜炎出現(xiàn)視乳頭充血、視網(wǎng)膜水腫、后期呈晚霞狀、FFA改變并發(fā)癥：白內(nèi)障、青光眼、視神經(jīng)萎縮等預(yù)防：正確處理穿通傷，防止色素膜嵌頓治療：誘發(fā)眼的處理治療，激素治療，加強(qiáng)擴(kuò)瞳，防止并發(fā)癥Vogt-小柳小柳-原田綜合征原田綜合征累及全身多器官系統(tǒng)：眼、耳、皮膚和腦膜臨床表現(xiàn)前驅(qū)病癥：頭痛、耳鳴、感冒雙眼同時(shí)發(fā)病，彌

11、漫性滲出性葡萄膜炎伴頸強(qiáng)直、白發(fā)、脫發(fā)、白癲風(fēng)等Vogt-小柳型為雙眼重癥虹膜睫狀體炎原田型以后部炎癥為主，眼底為彌漫性滲出性黃色水腫治療：首選皮質(zhì)類固醇，早期治療效果較好Behet病病以反復(fù)發(fā)作的葡萄膜炎、口腔潰瘍、多形性皮膚病變、生殖器潰瘍、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)損害等為特征臨床表現(xiàn)雙眼發(fā)病好發(fā)于2040歲的青壯年男性主要為后部葡萄膜炎前段受累者主要以前房積膿為特征后端表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管炎偶伴發(fā)骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)系統(tǒng)損傷Behet病病診斷標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍1年內(nèi)至少復(fù)發(fā)3次以下四項(xiàng)中需出現(xiàn)兩項(xiàng)：復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍或生殖器瘢痕眼部損害前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎等皮膚損害結(jié)節(jié)性紅斑、假毛囊炎、膿丘

12、疹、痤瘡樣結(jié)節(jié)皮膚過敏反響陽性治療：藥物治療；血漿置換療法；激光治療；并發(fā)癥治療急性視網(wǎng)膜壞死綜合征急性視網(wǎng)膜壞死綜合征acute retinal necrosis syndrome,ARN皰疹病毒感染急性壞死性視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜炎、玻璃體病變、視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎、視網(wǎng)膜脫離等臨床表現(xiàn)：初為眶周疼痛、鞏膜炎和前葡萄膜炎大量玻璃體滲出、壞死性視網(wǎng)膜致視力下降從周邊向后極部擴(kuò)展后期常因視網(wǎng)膜脫離而失明治療：無環(huán)鳥苷、抗凝劑、激素、激光治療Fuchs異色性虹膜睫狀體炎異色性虹膜睫狀體炎好發(fā)于青年，男多于女，單眼，起病隱匿眼部體征：彌漫性虹膜基質(zhì)萎縮細(xì)小灰白色KP不發(fā)生虹膜后粘連一般沒有眼底損害常并發(fā)白內(nèi)障和繼發(fā)性青光眼對癥治療，不宜應(yīng)用激素，可不散瞳葡萄膜的先天異常葡萄膜的先天異常虹膜和虹膜和/或脈絡(luò)膜缺損或脈絡(luò)膜缺損coloboma of the iris and choroid)無虹膜無虹膜(congenital aniridia)永存瞳孔膜永存瞳孔膜(congenital persistent pupillary m