紫外線光療及光化學療法

1、紫外線光療及光化學療法 紫外線的波段紫外線的波段 紫外線( UV )為不可見光，在光譜中位于可見光-紫光之外。紫外線波長范圍在400-180 nm，按波長分為三部分：A段為長波紫外線 ( UVA )，波長為 400-320 nm，其中 UVA1 為 400 - 340 nm，UVA2為340-320 nm；B段為中波紫外線(UVB)，波長為320-290 nm；C段為短波紫外線(UVC)，波長為290-180 nm。 太陽光中含有大量紫外線，短波紫外線被地表大氣層吸收(主要是臭氧層)。 波長與光量子能量的關(guān)系波長與光量子能量的關(guān)系 光是一種稱為光子或光量子的微小粒子流。光量子能量的大小與光的波

2、長成反比，即波長越短，光量子能量越大，所以波短的紫外線比波長的紫外線具有更大的光量子能量，更易引起光化學反應和光生物學效應。 紫外線紫外線的穿透性與波長的關(guān)系的穿透性與波長的關(guān)系 UV對皮膚的穿透深度與波長有關(guān)。UVC大部分被角質(zhì)層反射或吸收，僅小部分可達棘細胞層；UVB大部分被表皮，主要是棘細胞層吸收，小部分可達真皮上部 ( 乳頭層 ) ；UVA小部分被表皮吸收，大部分透入真皮，最深可達真皮近皮下層。 紫外線光療是利用人工紫外線照射人體，防治疾病的一種方法，其中UVB發(fā)揮主要作用 光化學療法是應用光敏藥物結(jié)合紫外線照射，引起光化學反應來治療疾病。光敏藥物主要是應用補骨脂素(psoralen）

3、加長波紫外線(UVA)照射，簡稱PUVA。 ，在UVA治療中UVA1照射也取得了很好的療效。治療用光源 一日光: 方便易得，但光強度受季節(jié)、氣 候影響，劑量難以控制，遮蓋部不易治療。 二.人工光源：光強度較穩(wěn)定，治療不受氣候影響，常用光源有： 1.高壓汞燈：大部分為UVB、UVA，小部分為UVC。 2.金屬鹵素燈：UVA、UVB為主，有很少UVC。 3.熒光燈管：分為發(fā)射UVA和發(fā)射UVB的燈管。波長、強度較穩(wěn)定，技術(shù)要求高。UV和PUVA引起的生物效應 一一.形成維生素形成維生素D： UV ( 275 - 320 nm ) 作用于皮膚上的7-脫氧膽固醇，形成VitD3 。 二二.增加皮膚色素

4、沉著增加皮膚色素沉著： 300 - 400 nm 的UV促使皮膚色素加深的作用最明顯。在UV和 PUVA的作用下，黑素細胞體積增大、樹突延長、酪氨酸酶的活性增強，黑素細胞合成黑素的活動加強，合成的黑素增多，黑素在表皮的分布由集合狀態(tài)變?yōu)榉稚顟B(tài)，表皮各層含有的黑素相應增多。 三三.引起紅斑反應引起紅斑反應： 在較大劑量的UV照射后，經(jīng)一定的時間，照射區(qū)皮膚可以發(fā)生紅斑、水腫、甚至水皰形成，重者可出現(xiàn)全身反應。引起紅斑反應的光譜主要是 UVB，以 295 nm 的作用更為明顯。UVA也可以引起皮膚紅斑反應，但所需輻照量較UVB大1000倍以上。 產(chǎn)生紅斑反應的機理：在一定輻照度的UV照射后，細胞

5、的蛋白質(zhì)和核酸吸收大量的UV，產(chǎn)生一系列復雜的光生物化學反應，局部產(chǎn)生多種活性物質(zhì)，如組胺、IL-1、IL-6、前列腺素、TNF等等。這些物質(zhì)彌散入真皮，引起血管擴張、細胞浸潤等炎性反應從而產(chǎn)生紅斑。這些活性物質(zhì)來自角朊細胞、肥大細胞、內(nèi)皮細胞，具體產(chǎn)生部位、次序、關(guān)系未清。 影響影響UV紅斑反應敏感性的因素紅斑反應敏感性的因素 1.軀體部位：以軀干(尤以腋下)敏感性最高， 其次為上臂、股部、面、頸，再次為四肢遠端。手足背的敏感性低于軀干約4-6倍，掌跖部位敏感性最低。 2.皮膚色素：皮膚色素越深，敏惑性越低。 3.季節(jié)：冬末至夏初的敏感性高，夏末至冬初的敏感性低。 4.疾病：光敏性皮炎、皮肌

6、炎、紅斑狼瘡、急性濕疹、皮炎的敏感性增高。 5.藥物：光敏性藥物內(nèi)服或外用可以增加光敏性。如內(nèi)服維甲酸、氯丙嗪、喹諾酮類抗生素。 6.職業(yè)：室外工作比室內(nèi)工作者敏感性低。 7.年齡：青年人敏感性高。 8.生理性：經(jīng)、孕期敏感性高。 四四.對機體免疫力的影響對機體免疫力的影響： (一)免疫抑制： 1.對Langerhans（朗格漢斯）細胞的影響：組織學及免疫組化證明：在UVB或PUVA照射后，皮膚的主要抗原呈遞細胞Langerhans細胞(LC)數(shù)目迅速減少，形態(tài)改變，呈遞抗原的功能減退。UVB或PUVA抑制皮膚接觸過敏和延遲性過敏反應即與此有關(guān)。 2. 尿刊酸變構(gòu)作用：已經(jīng)證明皮膚表面的尿刊酸

7、在紫外線照射下轉(zhuǎn)變成順式結(jié)構(gòu)后可以抑制免疫活性細胞，引起免疫抑制。 3. 抑制KC的粘附分子表達：UV及PUVA照射對人體角質(zhì)形成細胞(KC)的細胞間粘附分子-1 (ICAM-1)的表達能有效抑制。 4. 細胞因子的產(chǎn)生及作用：UV照射可以通過誘導產(chǎn)生具抗炎或免疫抑制特性的細胞因子(如IL-10)產(chǎn)生免疫抑制。 (二) 免疫調(diào)節(jié) UV和PUVA可以誘導多種免疫活性物質(zhì)的形成、釋放。可以誘導角朊細胞釋放多種白介素( IL-1、IL-3、IL-6、IL-10、IL-12等) 和TNF-等參與免疫細胞激活、分化和分泌細胞活素，在調(diào)節(jié)炎癥反應和變態(tài)反應中發(fā)揮作用。血中補體升高提示免疫功能提高。 (三)

8、 改變血中的細胞成分及其活性 全身UV或PUVA大劑量每日照射可使外周血的血紅蛋白、白細胞數(shù)下降，但小劑量照射可使其升高。 UV照射可加強網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞和多形核白細胞的吞噬作用。PUVA可以阻止肥大細胞脫顆粒。PUVA可改變多形核白細胞的趨化性，抑制其向表皮中移動、聚集。 五五.抑制表皮細胞增生抑制表皮細胞增生 在PUVA治療中，補骨脂素在UVA作用下，與表皮細胞DNA螺旋鏈上的胸腺嘧啶發(fā)生光化學反應，形成光加合物。 六六.增強皮膚的屏障作用增強皮膚的屏障作用 1. 角質(zhì)層增厚 2.增加角質(zhì)層脂質(zhì)含量 3. 增加光耐受 七七.殺菌作用殺菌作用 以UVC為主, UVB也有較弱的作用 八八. 細胞凋

9、亡細胞凋亡 UV和PUVA都能引起浸潤T細胞凋亡。UVB也能誘導角質(zhì)形成細胞(KC)的凋亡。 九九. 對皮膚創(chuàng)傷的影響對皮膚創(chuàng)傷的影響 UV照射可促使基底細胞增生，有絲分裂增多，同時表皮角化過程也加速。紅斑反應促使局部血管擴張，改善血液循環(huán)，對創(chuàng)傷的愈合有積極作用。 十十. 誘發(fā)皮膚癌誘發(fā)皮膚癌 長期、連續(xù)大劑量UV照射有誘發(fā)皮膚癌的潛在危險，主要是非色素性皮膚癌。誘發(fā)皮膚癌的機理可能是： 1. 致突變： 有報道光療患者發(fā)生的鱗癌可能與P53突變有關(guān)。 2.免疫監(jiān)視功能減弱： 長期、連續(xù)大劑量的UV照射可能使皮膚的免疫監(jiān)視功能減弱。 3. 其它：諸如患者曾接受淺層X線照射治療，應用MTX、砷劑

10、等。 十一十一. 光老化光老化 UV和PUVA長期照射可以累積性地加速皮膚的老化，使角質(zhì)層增厚，棘細胞增生、排列紊亂，真皮彈力纖維變性、增生、斷裂，膠原纖維變性。 引起光老化的主要是UVB，現(xiàn)認為UVA透入皮膚更深，更易引起真皮的損傷。治療方法 一一. UV照射治療照射治療 (一) 最小紅斑量(MED) UV在照射前需測定MED，又稱生物劑量，即在固定條件下(光源、距離)，引起皮膚產(chǎn)生剛可見的紅斑所需要的時間。隨著輻照測定儀廣泛應用、光源定期標定，為便于交流，MED也可用J/cm2表示。 (二) 治療原則 1. 確定初劑量：由于每個個體光敏感性不同，MED亦各不相同，故在UVR照射前應行MED

11、測定以確定首次劑量。首次一般采用亞紅斑量 ( 1/2 -1 MED, 平均 3/4 MED)。但是為了減少病人往返的麻煩，亦可根據(jù)病人的皮膚類型及經(jīng)驗，確定首次照射劑量。 我國正常人UVB的MED范圍為15-102mJ/cm2，均值為40mJ/cm2；UVA的MED范圍為14-67 J/cm2，均值為31 J/cm2。 2. 劑量遞增：我們一般采用亞紅斑量隔天照射一次。在療程中，皮膚的光敏性逐漸降低，故應逐漸增加劑量，才能保證一定的反應。一般每次或隔次增加上次劑量的10-20%，最多不超過40%。如有紅斑反應則視嚴重程度暫停或減量。 (三) 注意事項 1. 照射距離：由于在點狀光源時，物體表面

12、所受光照射的強度與距離的平方成反比，故在治療中注意照射距離，以保證照射劑量的準確、可靠。 2. 照射野：局部照射時應注意每次需保持同樣大小的照射野，以免在療程中不斷增大劑量，而使新包括入照射野的皮膚發(fā)生嚴重的紅斑反應。有時兩個照射野有重疊時，照射量應適當減少。 二二. PUVA治療治療 (一) 光敏劑： 目前使用的光敏劑有：8-甲氧補骨脂素(8-MOP)，國內(nèi)常用；5-甲氧補骨脂素(5-MOP)，其光毒反應較弱；3-甲基補骨脂素(TMP)，致色素沉著作用較強。其它光敏劑有凱林(呋喃色酮)、中藥白芷等。 口服8-MOP：0.5-0.8mg/kg/次，一般不超過60mg/次。照前2小時口服。如有胃

13、腸道反應，可和牛奶等食物同服，也可分二次服。 (二). 最小光毒量(MPD) MPD表示應用補骨脂素一定時間后，用UVA照射，引起皮膚剛可見的紅斑所需要的光輻照量，用J/cm2表示。 MPD測定：用光敏劑后2小時測定，操作同MED，48小時觀察結(jié)果。 (三三). 日光反應型皮膚型日光反應型皮膚型 作PUVA治療，可以根據(jù)MPD確定首次照射劑量，也可以通過患者皮膚型的評估來確定照射劑量。日光反應型皮膚型的分型依據(jù)是從病史詢問中了解平時不常暴露的皮膚在冬春之后、初夏中午日光下暴露45分鐘后的反應，發(fā)生曬斑的敏感程度和產(chǎn)生曬黑的能力。也可同時觀察暴露部位皮膚和非暴露部位皮膚的色澤綜合分析加以評定。日

14、光反應型皮膚型的分型見表1，我國人主要是型皮膚。表1. 日光反應性皮膚型的分型型別敏感性曬斑反應曬黑反應非暴露區(qū)皮膚色澤極敏感極易發(fā)生(重度)從不發(fā)生白很敏感很易發(fā)生(中度)很少發(fā)生(很淡)白較敏感有時發(fā)生(輕度)有時發(fā)生(淺棕)白輕度敏感較少發(fā)生(很輕)經(jīng)常發(fā)生(棕色)淺棕較不敏感罕有發(fā)生極易發(fā)生(深棕)棕不敏感從不發(fā)生黑色黑 (四) 參考方案 口服或注射補骨脂后 2 小時作 PUVA治療可以根據(jù)MPD確定首次照射劑量。初劑量為 50 % MPD，每周治療二次, 隔次增加劑量。增加的劑量依次為上次照射劑量的40 %、30 %、25 %、20 %，15 %、10 %、5 %、0 %。 也可以根

15、據(jù)皮膚型確定首次照射劑量及遞增劑量(見表2.)。表2. 根據(jù)皮膚型確定PUVA治療劑量皮膚型UVA 初劑量(J/cm2)UVA 遞增劑量(J/cm2)0.50.510.51.50.5 / 1212.5131 / 1.5UVB照射治療適應癥 1. 尋常型銀屑病 2. 蕈樣肉芽腫(MF)早期 3. 濕疹、異位性皮炎 4. 玫瑰糠疹 5. 副銀屑病(慢性苔蘚樣糠疹、急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹等) 6. 光敏性皮炎預防 7. 斑禿 8. 帶狀皰疹 9. 慢性潰瘍 10. 毛囊炎、癤、癰、丹毒 11. 掌跖膿皰病 12. 手部接觸性皮炎 13. 慢性蕁麻疹(皮膚劃痕癥) 14. 凍瘡PUVA治療適應癥 1.

16、銀屑病 2. 蕈樣肉芽腫 3. 濕疹、異位牲皮炎 4. 副銀屑病(慢性苔蘚樣糠疹、急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹等) 5. 光敏性皮炎預防 6. 扁平苔蘚 7. 皮膚泛發(fā)肥大細胞增生癥、色素性蕁麻形 8. 白癜風 9. 斑禿 10. 掌跖膿皰病 11. 尿毒癥致皮膚瘙癢 12. 水源性皮膚瘙癢 13. 慢性蕁麻疹(皮膚劃痕癥) 14. 環(huán)狀肉芽腫 15. 結(jié)節(jié)性癢疹 16. 毛發(fā)紅糠疹 17. 硬皮病 18. 多形紅斑 19. 淋巴瘤樣丘疹病光療及光化學療法的禁忌癥 一. 絕對禁忌癥 1. 著色性干皮病 2. 痣樣基底細胞癌綜合征 3. 遺傳性發(fā)育不良痣綜合征 4. SLE 5. 皮肌炎 6. 毛發(fā)硫營

17、養(yǎng)不良 7. Bloom綜合征 8. Cockayne綜合征 9. 有惡性黑色素瘤病史者 二. 主要的相對禁忌癥 1. 小于10歲兒童 2. 有非黑色素瘤的其它皮膚癌病史者 3. 曾作砷劑或離子射線治療者 4. 有癌前期皮膚損害者 5. 伴有免疫抑制劑治療者 6. 妊娠期 7. 卟啉病 8. 甲亢 9. 活動性肺結(jié)核 10 嚴重心血管疾病 11. 有出血傾向的疾病 三. 次要的相對禁忌癥 1. 小于16歲兒童 2. 大皰性類天皰瘡 3. 天皰瘡 4. 曾經(jīng)或正在用MTX治療 5. 有惡性腫瘤病史 6. 心功能不全 7. 白內(nèi)障 8. 肝功能異常(僅在口服8-MOP時)PUVA治療的副作用 一.

18、 短期副作用 1. 胃腸道反應：服用8-MOP后，少數(shù)患者常有惡心、嘔吐等胃腸道不適，而5-MOP、TMP一般無此反應。藥物與牛奶等同服，或分二次服用可避免此反應。 2. 紅斑水腫：多為UVA劑量過大或患者光療后回家未避免強烈的日光等額外的紫外線。 3. 皮膚干燥瘙癢：部分患者治療一段時間后出現(xiàn)皮膚干燥、瘙癢，可用滋潤的霜、脂或軟膏改善。 4. 其它較少發(fā)生的有頭昏、乏力、低血壓、頭痛、多毛、水皰、風團、甲分離。 二. 長期副作用 1. 白內(nèi)障：口服一個治療劑量的8-MOP后，在人類至少有12小時可在眼球晶體中檢測到該藥，因此，建議口服補骨脂素后至少戴12小時墨鏡，避免強烈陽光。 對于兒童和一些有白內(nèi)障傾向