急腹癥的診斷與鑒別診斷

1、急腹癥的診斷與鑒別診斷  一、腹痛的機(jī)制（一）解剖概念  腹部的神經(jīng)分為脊髓神經(jīng)和植物神經(jīng)。前者司腹壁的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)；后者管內(nèi)臟的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)，痛覺(jué)纖維隨交感神經(jīng)傳導(dǎo)到中樞。從腹壁來(lái)的感覺(jué)神經(jīng)和從內(nèi)臟傳入的痛覺(jué)神經(jīng)纖維均匯集于脊髓的背根。簡(jiǎn)言之，內(nèi)臟的感覺(jué)沖動(dòng)隨交感神經(jīng)的傳入纖維進(jìn)入脊髓的背根，此時(shí)，與某一皮膚區(qū)域傳入的感覺(jué)神經(jīng)，在脊髓灰質(zhì)的同一區(qū)域內(nèi)替換神經(jīng)元；然后，再過(guò)渡到脊髓對(duì)側(cè)的白質(zhì)內(nèi)，隨脊髓丘腦束上升，在丘腦內(nèi)再替換神經(jīng)元；最后傳達(dá)到大腦皮質(zhì)的軀體感覺(jué)區(qū)。在這一感覺(jué)通路上，由腹部臟器傳來(lái)的沖動(dòng)將會(huì)提高相應(yīng)脊髓中樞的興奮性，從而影響鄰近的中樞。因此，

2、內(nèi)臟的疼痛經(jīng)常反映在同一脊節(jié)背根神經(jīng)所支配的皮膚感覺(jué)區(qū)；反之，某些軀體病變的刺激沖動(dòng)也能通過(guò)同一感覺(jué)通路表現(xiàn)為腹痛，這種現(xiàn)象叫做“牽涉痛”。這一點(diǎn)，對(duì)于腹痛的鑒別診斷有重要意義。由于上述神經(jīng)傳導(dǎo)的解剖關(guān)系，內(nèi)臟的疼痛反應(yīng)到體表，常呈一定的脊髓節(jié)段性分布。一般來(lái)說(shuō)，支配腹部皮膚感覺(jué)的脊節(jié)自胸。到腰1。我們可以根據(jù)體表的某些標(biāo)志物來(lái)記住腹部相應(yīng)臟器痛覺(jué)傳導(dǎo)的神經(jīng)分布（表32-1）。表32-1  體表標(biāo)志物與腹部?jī)?nèi)臟神經(jīng)分布 體表標(biāo)志 脊 節(jié) 劍    突 胸  

3、0;6 臍 胸  10  腹 股 溝 腰   1 （二）腹痛的類型  從神經(jīng)機(jī)制腹痛可分為三種基本類型。1單純性內(nèi)臟疼痛  傳入途徑純系交感神經(jīng)通路，脊髓神經(jīng)基本不參與或較少參予。例如，胃腸收縮與牽拉時(shí)的某些感覺(jué)。疼痛的特點(diǎn)：深部的鈍痛或灼痛；疼痛部位含混，通常比較廣泛或接近腹中線；不伴有局部肌緊張與皮膚感覺(jué)過(guò)敏；常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀。2牽涉痛  交感神經(jīng)與脊髓神經(jīng)共同參與疼痛的機(jī)制。又

4、分為牽涉性軀體痛和牽涉性內(nèi)臟痛。前者實(shí)際上是一種體神經(jīng)的機(jī)制，例如，當(dāng)橫膈中央部分受到刺激時(shí)，可放射到肩部，這是由于分布于橫膈中部的膈神經(jīng)進(jìn)入頸維3-5節(jié)脊髓水平，該節(jié)脊髓神經(jīng)沿著臂叢分布于肩部的緣故。而后者是我們主要要討論的，其疼痛的特點(diǎn)為：多為銳痛，程度較劇烈；位置明確，在一側(cè)；局部可有肌緊張或皮膚感覺(jué)過(guò)敏。此種疼痛在臨床上的意義比較大，通常反映器官有炎癥或器質(zhì)性病變而非功能性。3腹膜皮膚反射痛  只有體神經(jīng)或脊髓神經(jīng)而無(wú)內(nèi)臟神經(jīng)參與疼痛的機(jī)制。脊髓神經(jīng)的感覺(jué)纖維分布于腹膜壁層、腸系膜根部及后腹膜。病變侵犯到接近以上神經(jīng)末梢的部位時(shí)，疼痛就反映到該脊節(jié)所支配的皮區(qū)。疼痛

5、的特點(diǎn)為：具有脊髓節(jié)段性神經(jīng)分布的特點(diǎn)；程度劇烈而持續(xù)；伴有局部腹肌的強(qiáng)直、壓痛與反跳痛，一般代表有腹膜受侵。在臨床工作中，我們所接觸的腹痛實(shí)際上常為混合型，可有一種以上的疼痛機(jī)制參與。有時(shí)，隨時(shí)間推移，腹痛的類型亦可起變化。如闌尾炎早期，闌尾的管腔劇烈地收縮，企圖排除糞石，表現(xiàn)為純內(nèi)臟疼痛，部位在臍周，并可伴有惡心、嘔吐；當(dāng)炎癥出現(xiàn)以后，痛覺(jué)感受閾降低，興奮性增加，在傳導(dǎo)途徑中影響了脊髓背根中的體神經(jīng)，遂發(fā)生牽涉痛，疼痛的部位轉(zhuǎn)移到右下腹；最后，炎癥的發(fā)展波及鄰近的腹膜壁層，又出現(xiàn)腹膜皮膚反射痛，疼痛的程度更劇烈，且伴有局部的壓痛、反跳痛和腹壁的肌緊張。二、腹痛的病因（一）腹部病變1腹膜刺激

6、或炎癥  包括細(xì)菌感染或化學(xué)刺激（如穿孔所致的胃液、腸液、膽汁、胰液的外漏以及內(nèi)臟破裂出血等）引起的病變。2空腔臟器的梗阻  包括膈疝、賁門(mén)、胃與十二指腸、小腸、結(jié)腸、膽管、胰管等部位的梗阻；可因炎癥、潰瘍、蛔蟲(chóng)、結(jié)石、腫瘤等引起。3供血失常  栓塞與血栓形成；扭轉(zhuǎn)或壓迫性阻塞，包括絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。4支持組織的緊張與牽拉  如肝包膜張力的劇增，腸系膜或大網(wǎng)膜的牽拉等。5腹壁肌肉的損傷或炎癥。（二）腹外鄰近器官的病變1胸腔病變  例如肺炎常有上腹部的牽涉痛；心冠狀動(dòng)脈供血不足常有胸

7、骨后、劍突下和疼痛并放射至左臂。2盆腔病變  包括輸尿管、膀胱、生殖系。例如，輸尿管結(jié)石的疼痛常在腹部?jī)蓚?cè)，向后腰及腹股溝放射。3胸腰椎病變  有時(shí)疼痛在上腹部，并可因增加脊柱的屈曲度而加重，仔細(xì)檢查常可發(fā)現(xiàn)脊柱的畸形與壓痛。（三）新陳代謝紊亂與各種毒素的影響糖尿病酸中毒，尿毒癥，化學(xué)毒物如砷、鉛中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些過(guò)敏性疾病亦可發(fā)生腹痛。（四）神經(jīng)源性1器質(zhì)性  如脊髓癆、帶狀皰疹、末梢神經(jīng)炎等均可表現(xiàn)腹痛癥狀。2功能性  包括中空臟器的痙攣，腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)及精神性腹痛等，均需與急腹癥加以鑒別。三

8、、臨床常見(jiàn)類型的腹痛（一）食管  脊髓節(jié)段為胸1胸6。疼痛的部位常在胸骨后；疼痛常在病變水平；可伴有吞咽困難和吞咽疼痛。（二）胃與十二指腸  脊髓節(jié)段為胸7胸9。部位通常在中上腹，有時(shí)可偏右或左側(cè)，偶爾可在乳頭水平和臍之間；疼痛加重時(shí)，范圍可較廣泛并放射至背部或肩胛間區(qū)；可具有以下特點(diǎn)：與飲食有關(guān)；可因進(jìn)食、服用抗酸劑或嘔吐而減輕；常于夜間加重；消化性潰瘍的疼痛常有節(jié)律性和季節(jié)性。（三）胰腺  脊髓節(jié)段為胸12腰2。疼痛可在上腹部，但有時(shí)范圍廣泛；一般說(shuō)來(lái)，頭部病變位于中線右側(cè)；胰體病變痛在臍周或中線部位；胰尾病變?cè)谥芯€左側(cè)；疼痛常可

9、感覺(jué)于腰背部；疼痛通常為持續(xù)性且較重，但有時(shí)可以輕微。（四）膽道  脊髓節(jié)段為胸6胸10，主要為胸9。膽囊的疼痛和壓痛通常位于右上腹；膽管的疼痛位于劍突下或中上腹；疼痛常放射到右肩胛區(qū)和肩胛間區(qū)；起病突然，為劇烈絞痛，常伴有發(fā)熱與黃疸。（五）小腸  脊髓節(jié)段為胸10。疼痛部位在臍周；通常為絞痛性質(zhì)。（六）結(jié)腸  脊髓節(jié)段為胸8胸12。部位：橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的疼痛在臍與恥骨之間，升結(jié)腸的疼痛在臍右，降結(jié)腸在臍左，直腸在恥骨上或腰骶部；疼痛可為絞痛性質(zhì)；可因排便或排氣而減輕；可伴有排膿血或粘液。（七）腎與輸尿管  脊髓

10、節(jié)段為胸12腰1。解剖部位在腹膜后，屬于軀體痛，在患側(cè)腰部可有壓痛和叩擊痛；泌尿系結(jié)石呈絞痛，向下放射至?xí)幉亢痛笸葍?nèi)側(cè)；可伴有排尿痛或血尿。（八）婦科疾病  與急腹癥鑒別診斷有關(guān)的婦科疾病主要是宮外孕、卵巢囊腫或腫瘤扭轉(zhuǎn)和卵巢破裂。特點(diǎn)如下：疼痛部位主要在下腹；與月經(jīng)有關(guān)；可有停經(jīng)史，疼痛發(fā)生在月經(jīng)中期或中期后；可有內(nèi)出血癥狀；陰道、腹部雙合診有時(shí)可觸及有壓痛的腫塊。四、急腹癥的診斷與鑒別診斷（一）病史采取和癥狀分析1問(wèn)腹痛  由于腹痛是急腹癥的主要表現(xiàn)形式，所以首先要問(wèn)腹痛，并詢問(wèn)有關(guān)腹痛的情況。（1）腹痛的部位：可反映腹部不同器官的病變，有定位價(jià)值

11、，在鑒別診斷上很有重要（表32-2）。表32-2  腹痛部位的鑒別診斷腹 痛 部 位 腹   內(nèi)   病   變 腹 外 病 變 上腹部 右上   十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等   右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎 中上   膽道蛔蟲(chóng)癥、潰瘍病

12、穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等   心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒 左上   急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周?chē)住⑵⒐Ｋ?、左膈下膿腫等   左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛 臍     周   小腸梗阻、腸蛔蟲(chóng)癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等   各種藥物或毒素引起的腹痛 下腹部   

13、右下   闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤等   右輸尿管結(jié)石   下腹   宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)   尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等   左下   腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等   左輸尿管結(jié)石 

14、60;    （2）腹痛的性質(zhì)：通過(guò)對(duì)腹痛性質(zhì)的了解，對(duì)診斷也有參考意義。例如，絞痛往往代表空腔臟器的梗阻，如腸梗阻、膽管結(jié)石等，并常有陣發(fā)性加重；膽道蛔蟲(chóng)則常有劍突部位的鉆頂痛；消化性潰瘍穿孔多為燒灼性或刀割樣的銳痛，可迅速擴(kuò)散到全腹；脹痛常為器官包膜張力的增加、系膜的牽拉或腸管脹氣擴(kuò)張等所致。（3）腹痛的程度：有時(shí)和病變嚴(yán)重的程度相一致，如腹膜炎、梗阻、絞窄、缺血等病變腹痛劇烈；但病人對(duì)疼痛的耐受性有很大差異，如老年人或反應(yīng)差的病人，有時(shí)病變雖重，疼痛卻表現(xiàn)不太重。（4）腹痛的放射或轉(zhuǎn)移：由于神經(jīng)分布的關(guān)系，一些部位病變引起的疼痛常放射至固定的區(qū)域，

15、如膽道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位處腹膜后，其疼痛常涉及后腰背；腎盂、輸尿管的病變，其疼痛多沿兩側(cè)腹向腹股溝方向放射。此外，疾病不同階段的牽涉痛，可引起腹痛部位的轉(zhuǎn)移，最典型的例子，是闌尾炎的疼痛。根據(jù)這些特點(diǎn)，對(duì)引起腹痛病變的定位診斷有很重要的參考意義。2問(wèn)病程  包括腹痛發(fā)生的時(shí)間，起病是緩漸的還是突然的，疼痛是持續(xù)還是間歇等。腹痛發(fā)生的時(shí)間結(jié)合病人的周身狀況對(duì)我們判斷病情的輕重緩急有很大的關(guān)系，如發(fā)病時(shí)間很短而病人的周身情況惡化或伴有休克，常提示有嚴(yán)重的腹膜炎或內(nèi)出血。此外，腹痛發(fā)生的時(shí)間對(duì)我們考慮應(yīng)采取何種診斷性措施亦有關(guān)系，例如剛發(fā)生不久的中上腹或臍

16、周?chē)?、不伴有右下腹的壓痛和反跳痛，并不能否定闌尾炎的存在，此時(shí)，需要進(jìn)一步的觀察。又如，在病程12h之內(nèi)的急性胰炎往往血清淀粉酶并不升高，需要再過(guò)一段時(shí)間重復(fù)取血才能確定診斷。穿孔或腸扭轉(zhuǎn)等常發(fā)病突然，有些炎癥則起病緩漸而呈逐漸加重。此外持續(xù)的疼痛常提示炎癥或血運(yùn)障礙；間歇而陣發(fā)加重的疼痛常表示空腔臟器的梗阻或結(jié)石。3問(wèn)嘔吐  胃腸道疾病常伴有嘔吐。對(duì)疼痛與嘔吐的關(guān)系，進(jìn)食與嘔吐以及吐后疼痛是否減輕都應(yīng)該注意。此外，嘔吐出現(xiàn)的早晚，吐的內(nèi)容物（酸、苦、食物、糞質(zhì)、蛔蟲(chóng)等），對(duì)判斷梗阻的部位和原因等都有重要的意義。4問(wèn)有關(guān)癥狀  如腹痛是否伴有排便的改變

17、，驟然發(fā)作的腹痛若伴有腹瀉和膿血便常提示有腸道的感染；反之，如腹痛無(wú)排便和排氣則可能有腸梗阻。腹痛伴有尿急、尿頻、尿痛、尿血、尿石頭等表示患有泌尿系的感染或結(jié)石。此外，是否伴有塞戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、脫水、休克等，亦須加以注意。5問(wèn)誘因  一些急腹癥有時(shí)和一定的誘發(fā)因素有關(guān)。例如飲酒和進(jìn)油膩食物可誘發(fā)急性胰腺炎或膽道疾?。槐╋嫳┦澈罂砂l(fā)生急性胃擴(kuò)張或潰瘍穿孔；急性胃腸炎可因飲食不潔而發(fā)生。此外，創(chuàng)傷、受涼、精神因素等都可能是某些急腹癥的誘因。6問(wèn)往史  過(guò)去的病史可能有助于急腹癥的診斷。例如，過(guò)去有無(wú)類似發(fā)作，頻度及規(guī)律；以往的患病和手術(shù)史以及長(zhǎng)期接觸某種有害

18、物質(zhì)的職業(yè)史等，可能都與現(xiàn)疾病有一定的關(guān)系。7問(wèn)月經(jīng)  對(duì)女病人要問(wèn)月經(jīng)。末次月經(jīng)的日期，既往周期是否規(guī)律，有無(wú)停經(jīng)及停經(jīng)后有無(wú)再出血，血量與以往月經(jīng)量是否相同等，都應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)。8問(wèn)治療  應(yīng)了解患者過(guò)去的治療經(jīng)驗(yàn)，這次疾病發(fā)作后用了哪些治療及其對(duì)治療的反應(yīng)，作為診斷和處理的參考。（二）體格檢查1要重視周身情況  觀察患者的一般狀況、神志、呼吸、脈搏、血壓、體溫、舌苔、病容、痛苦程度、體位、皮膚情況以及有無(wú)貧血、黃疸。不忽視全身體檢，包括心、肺。對(duì)周身情況的觀察在急腹癥是十分重要的，可以初步判斷患者病情的輕、重、緩、急，是否需要作一些

19、緊急處置，如輸液、輸血、解痙、鎮(zhèn)靜、給氧等，然后再作進(jìn)一步的檢查。對(duì)危重病人，檢查的順序有時(shí)也不能按一般常規(guī)，也不能過(guò)于繁鎖；可重點(diǎn)地進(jìn)行問(wèn)診和最必要的體檢后先進(jìn)行搶救生命的處理，待情況允許再作詳細(xì)檢查。這一點(diǎn)是與對(duì)待一般疾病有區(qū)別的。2腹部檢查  要重點(diǎn)注意下列各點(diǎn)。（1）觀察腹部外形有無(wú)膨隆：有無(wú)彌漫性脹氣，有無(wú)腸型的蠕動(dòng)波，腹式呼吸是否受限等。（2）壓痛與肌緊張：固定部位的、持續(xù)性的深部壓痛伴有肌緊張常為下面有炎癥的表現(xiàn)。表淺的壓痛或感覺(jué)過(guò)敏，或輕度肌緊張而壓痛不明顯、疼痛不劇烈，常為鄰近器官病變引起的牽涉痛。全腹都有明顯壓痛、反跳痛與肌強(qiáng)直，為中空臟器穿孔引起腹膜炎

20、的表現(xiàn)。對(duì)于急腹癥，觸診的手法要輕柔；先檢查正?；蛱弁摧p的部位，逐漸移向疼痛的中心部位。誘導(dǎo)反跳痛有兩種方法：在病變部位的腹壁上輕輕進(jìn)行叩診；讓患者咳嗽。這樣，即可引出反跳痛。（3）腹部有無(wú)腫塊：炎性腫塊常伴有壓痛和腹壁的肌緊張，因此境界不甚清楚；非炎性腫塊境界比較清楚。要注意腫塊的部位、大小、壓痛、質(zhì)地（軟、硬、囊性感）、有無(wú)雜音及活動(dòng)度等。（4）肝濁音界和移動(dòng)性濁音：肝濁音界消失，對(duì)胃腸穿孔有一定的診斷意義。但有時(shí)肺氣腫或結(jié)腸脹氣可使肝濁音界叩不出。此外，胃腸穿孔時(shí)，肝濁音界也不一定都消失，這決定于穿孔的大小和檢查時(shí)間的早晚。所以，要輔以腹部X線透視。少量積液時(shí)不容量發(fā)現(xiàn)移動(dòng)性濁音，但發(fā)現(xiàn)

21、時(shí)對(duì)腹膜炎的診斷很有意義，可用診斷性穿刺來(lái)證實(shí)。（5）聽(tīng)診：對(duì)腸鳴音的改變要連續(xù)觀察，要重視音調(diào)的改變，如金屬音、氣過(guò)水聲等，高亢的腸鳴音結(jié)合腹部脹氣或發(fā)現(xiàn)腸襻提示可能有腸梗阻存在。但腸梗阻在腸麻痹階段也可有腸鳴音的減弱或消失。3直腸、陰道檢查  對(duì)于下腹部的急腹癥，直腸檢查有時(shí)可以觸及深部的壓痛或摸到炎性的腫塊。對(duì)已婚婦女請(qǐng)婦科醫(yī)生協(xié)助做陰道檢查可有助于對(duì)盆腔病變的診斷。（三）實(shí)驗(yàn)室診斷1化驗(yàn)  血白細(xì)胞、尿、糞常規(guī)、酮體及血清淀粉酶是最常做的急診化驗(yàn)。懷疑卟啉病要測(cè)尿紫質(zhì)；疑鉛中毒應(yīng)查尿鉛。2X線檢查  作胸腹透視目的在于觀察胸部

22、有無(wú)病變，膈下有無(wú)游離氣體，膈肌的運(yùn)動(dòng)度以及腸積氣和液平面。有時(shí)需攝腹部平片（取立位或側(cè)臥位）。當(dāng)懷疑乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊時(shí)可行鋇灌腸檢查。3B型超聲診斷  近年來(lái)B型超聲檢查在急腹癥的診斷中起重要作用，可以發(fā)現(xiàn)膽系的結(jié)石，膽管的擴(kuò)張和胰腺、肝脾的腫大等。對(duì)于腹腔少量的積液，B超檢查較腹部叩診為敏感。在宮外孕的診斷中，有時(shí)可看到子宮一側(cè)胎兒的影象或輸卵管內(nèi)的積液。B超對(duì)于腹內(nèi)的囊腫和炎性腫物也有較好的診斷價(jià)值。4診斷性穿刺及其他  對(duì)于腹膜炎、內(nèi)出血、胰性腹水及腹腔膿腫等可試行診斷性穿刺。目前較多采用超聲定位下的細(xì)針穿刺，既準(zhǔn)確，且安全。對(duì)穿刺物應(yīng)立即作常規(guī)、涂片顯微鏡檢查及細(xì)胞培養(yǎng)。對(duì)婦科急腹癥患者有時(shí)需作陰道后穹窿穿刺或腹腔鏡檢查。5手術(shù)探查  當(dāng)診斷不能確定，內(nèi)科治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)而病情轉(zhuǎn)危的緊急情況下，為挽救生命應(yīng)考慮剖腹探查。五、診斷原則和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)（一）診斷原則