16 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

1、第十六單元 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化中最常見而重要的類型。本病主要累及大型及中型的肌彈力型動(dòng)脈，以冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈及主動(dòng)脈為多見，常導(dǎo)致管腔閉塞或管壁破裂出血等嚴(yán)重后果。動(dòng)脈粥樣硬化多見于40歲以上的男性和絕經(jīng)期后的女性。本病常伴有高血壓、高膽固醇血癥或糖尿病等。腦力勞動(dòng)者較多見，對人民健康危害甚大，為老年人主要病死原因之一。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，是全身動(dòng)脈粥樣硬化中最易受累的動(dòng)脈，同時(shí)也是引起心肌病變的最常見病因；另外冠狀動(dòng)脈痙攣也可以導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死，故二者統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱冠心

2、病，亦稱缺血性心臟病。急性冠狀動(dòng)脈綜合征的臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死（ST段抬高或非ST段抬高）或心源性猝死，約占冠心病的50%以上。（1）危險(xiǎn)因素【考點(diǎn)】冠心病的危險(xiǎn)因素中，以高血脂、高血壓、高血糖為重要。動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠心病中最常見的類型，系由于多種因素綜合作用而產(chǎn)生。這些因素稱為危險(xiǎn)因素，包括 1年齡：本病多見于40歲以上的中、老年人。 2性別：本病男性多見，男女比例約為2:1，女性患者常在絕經(jīng)之后。 3血脂異常：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL）或極低密度脂蛋白（VLDL）、載脂蛋白B增高,載脂蛋白A降低（兩載脂一增高、一降低，是危險(xiǎn)的），脂蛋白a 增高，高

3、密度脂蛋白（HDL）減低。 4血壓：本病60%70%有高血壓，高血壓者較血壓正常者高4倍。收縮壓和舒張壓增高都與本病有關(guān)。 5吸煙：吸煙者與被動(dòng)吸煙均明顯增加危險(xiǎn)性，且與吸煙數(shù)量成正比。 6糖尿病與糖耐量異常：糖尿病者發(fā)病率較無糖尿病者高2倍。糖耐量減退者頗常見。 7體重：超標(biāo)準(zhǔn)體重的肥胖者（超重10%為輕，20%為中，30%為重度肥胖）易患本病。 8職業(yè)：腦力活動(dòng)緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作。 9飲食：常進(jìn)食較高熱量，含較多的動(dòng)物性脂肪、膽固醇、糖和鹽，易致血脂異常。 10遺傳：家族中有在較年輕時(shí)患本病者，常染色體顯性遺傳所致的家族性高脂血癥易患本病。 11性格：A型性格 其他危險(xiǎn)因素還有：高同

4、型半胱氨酸血癥，胰島素抵抗，血中纖維蛋白原及一些凝血因子升高，病毒、衣原體感染等?！菊骖}庫】8下列哪一項(xiàng)不是我國冠心病主要的易患因素A高血壓病 B.高脂血癥 C.吸煙D.甲狀腺功能低下 E.糖尿病答案：D65.真題不屬于冠心病主要危險(xiǎn)因素的是A吸煙 B高血壓C酗酒D年齡E高膽固醇血癥答案：C2005-3-022不屬于冠心病主要危險(xiǎn)因素的是A吸煙 B高血壓C酗酒D年齡E高膽固醇血癥（2）缺血性心臟病的分類（ISFC/WHO）【考點(diǎn)】缺血性心臟病包括冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性和功能性改變，冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。 分型：無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。近年提出急性冠脈綜合征：

5、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。共同的病理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定粥樣斑塊繼發(fā)不同程度的病理性改變（板塊內(nèi)出血纖維帽破裂血管痙攣）1)原發(fā)性心臟驟停：原發(fā)性心臟驟停是一突然事件，設(shè)想是由于心電不穩(wěn)定所引起；沒有可以作出其他診斷的依據(jù)。如果未作復(fù)蘇或復(fù)蘇失敗，原發(fā)性心臟驟停歸諸于猝死。以往缺血性心臟病的證據(jù)可有可無，如果發(fā)生死亡時(shí)無人見到，則診斷是臆測性的。2)心絞痛： 勞累性心絞痛：勞累性心絞痛的特征是由運(yùn)動(dòng)或其它增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作，休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。勞累性心絞痛可分為三類：a 初發(fā)勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程在一個(gè)月之內(nèi)(20

6、06-3-123)。b 穩(wěn)定型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程穩(wěn)定1個(gè)月以上。c 惡化型勞累性心絞痛：同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間逐漸加重(2006-3-124)?！菊骖}庫】7診斷典型勞力性心絞痛，下列哪項(xiàng)最有特征A.胸痛多在夜間發(fā)作B.胸痛發(fā)作多在15分鐘以上C.持續(xù)性左前胸憋悶感D.疼痛時(shí)心電圖示ST段抬高E.休息或含硝酸甘油數(shù)分鐘內(nèi)疼痛消失答案：E64.真題近3個(gè)月同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間均增加，應(yīng)診斷為A初發(fā)勞力性心絞痛B穩(wěn)定型勞力性心絞痛C惡化型勞力性心絞痛D自發(fā)性心絞痛E變異性心絞痛答案：C(123124題共用備選答案)A勞累性心絞痛病程在

7、1個(gè)月以內(nèi)B勞累性心絞痛臨床特點(diǎn)1個(gè)月以上無變化C同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)增加、嚴(yán)重程度加重及持續(xù)時(shí)間延長 D勞累性心絞痛病程在3個(gè)月以內(nèi)E勞累性心絞痛臨床特點(diǎn)3個(gè)月以上無變化 根據(jù)ISFCWHO對缺血性心臟病的分類2006-3-123初發(fā)勞累性心絞痛是答案：A2006-3-124惡化型勞累性心絞痛是答案：C解析：心絞痛的分型及定義自發(fā)性心絞痛：自發(fā)性心絞痛的特征是胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無明顯關(guān)系。與勞累性心絞痛相比，這種疼痛一般持續(xù)時(shí)間較長，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。未見酶變化。心電圖常出現(xiàn)某些暫時(shí)性的ST段壓低或T波改變。自發(fā)性心絞痛可單獨(dú)發(fā)生，或與勞累性心絞痛合并存在

8、。自發(fā)性心絞痛患者的疼痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間和疼痛程度可有不同的臨床表現(xiàn)。包括四種類型：1.臥位型心絞痛（angina decubitus）亦稱休息時(shí)心絞痛。指在休息時(shí)或熟睡時(shí)發(fā)生的心絞痛，其發(fā)作時(shí)間較長，癥狀也較重，發(fā)作與體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)無明顯關(guān)系，常發(fā)生在半夜，偶爾在午睡或休息時(shí)發(fā)作。疼痛常劇烈難忍，病人煩躁不安，起床走動(dòng)。體征和心電圖變化均較穩(wěn)定型心絞痛明顯，硝酸甘油的療效不明顯，或僅能暫時(shí)緩解。本型心絞痛可由穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛發(fā)展而來，病情加重，預(yù)后甚差，可發(fā)展為急性心肌梗死或發(fā)生嚴(yán)重心律失常而死亡。其發(fā)生機(jī)理尚有爭論，可能與夜夢、夜間血壓降低或發(fā)生未被察覺的左心

9、室衰竭，以致狹窄的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端心肌灌注不足；或平臥時(shí)靜脈回流增加，心臟工作量增加，需氧增加等有關(guān)。1. 變異型心絞痛（Prinzmetals variant angina pectoris）本型病人心絞痛的性質(zhì)與臥位型心絞痛相似，也常在夜間發(fā)作，與活動(dòng)無關(guān)，但發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)不同，且發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)暫時(shí)性的有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，為冠狀動(dòng)脈突然痙攣所致，常稱為變異性心絞痛。而之相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)中則ST段壓低（其它類型心絞痛則除aVR及V1外各導(dǎo)聯(lián)ST段普遍壓低）。但冠狀動(dòng)脈造影正常的病人，也可由于該動(dòng)脈痙攣而引起本型心絞痛，冠狀動(dòng)脈的痙攣可能與腎上腺素能受體受到刺激有關(guān)，病人遲早會(huì)發(fā)生心肌梗死。心絞

10、痛發(fā)作時(shí)，、aVF ST段抬高，aVL ST段稍壓低，V2V3V5V6 T波增高。心絞痛發(fā)作過后上述變化消失。首選藥物為鈣離子拮抗劑。2006-1-061變異性心絞痛患者首選藥物是A. 胺碘酮BACEIC. 利多卡因D. 硝苯地平E普萘洛爾答案：D解析：心絞痛的治療【真題庫】5女性，58歲，近半年來自覺心前區(qū)陣發(fā)性疼痛，常在休息或清晨時(shí)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間一般為20分鐘或半小時(shí)，含服硝酸甘油后緩解，疼痛發(fā)作時(shí)，心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陰性，其診斷為 A.初發(fā)型心絞痛 B.臥位型心絞痛 C.穩(wěn)定型心絞痛D.變異型心絞痛E.惡化型心絞痛答案：D試題點(diǎn)評：變異型心絞痛的發(fā)病機(jī)制為冠脈痙攣，運(yùn)

11、動(dòng)試驗(yàn)可陰性，心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。3.中間綜合征（intermediate syndrome亦稱冠狀動(dòng)脈功能不全（coronary insufficiency）。指心肌缺血引起的心絞痛發(fā)作歷時(shí)較長，達(dá)30min到1小時(shí)以上，發(fā)作常在休息時(shí)或睡眠中發(fā)生，但心電圖、放射性核素和血清學(xué)檢查無心肌壞死的表現(xiàn)。本型疼痛其性質(zhì)是介于心絞痛與心肌梗死之間，常是心肌梗死的前奏。4.梗死后心絞痛（postinfartion angina）在急性心肌梗死后不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛。由于供血的冠狀動(dòng)脈阻塞，發(fā)生心肌梗死，但心肌尚未完全壞死，一部分未壞死的心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛，隨時(shí)有再發(fā)

12、生梗死的可能。2007-2-093、男性，59歲。15天前診斷為急性前壁心肌梗死，治療后病情穩(wěn)定，2天前活動(dòng)時(shí)又出現(xiàn)胸痛癥狀，持續(xù)5分鐘，含服硝酸甘油2分鐘后緩解，不伴咳嗽。胸痛于深吸氣時(shí)無加重，可平臥。最可能的診斷是A心力衰竭B胸膜炎C急性心包炎D梗死后心絞痛E急性肺動(dòng)脈栓塞答案：梗死后又發(fā)生心絞痛-選梗死后心絞痛【真題庫】4患者，男性，49歲，因勞累后胸痛3年收住入院。入院后根據(jù)其發(fā)作時(shí)的心電圖診為“心絞痛”。其發(fā)作時(shí)最可能的心電圖表現(xiàn)是A.T波高大 B.左室肥厚勞損 C.竇性心動(dòng)過速D.ST段下移，T波低平，雙向，倒置E. ()ST段呈短暫的抬高，形成單向曲線答案：D試題點(diǎn)評：心絞痛時(shí)多

13、為心內(nèi)膜下心肌缺血，表現(xiàn)為ST段改變。男性，60歲，心前區(qū)陣發(fā)性疼痛1個(gè)月，多在夜間發(fā)作。與活動(dòng)無關(guān)。每次發(fā)作15分鐘，發(fā)作時(shí)心電圖、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。首選治療的藥物是 A硝酸酯類 B受體阻滯劑 C鈣離子拮抗劑 D洋地黃類 E乙胺碘呋酮 答案：C 試題點(diǎn)評：此病人心絞痛多在夜間發(fā)作，與活動(dòng)無關(guān)，且發(fā)作時(shí)心電圖有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，為冠狀動(dòng)脈突然痙攣所致，患者遲早會(huì)發(fā)生心肌梗死，稱為變異型心絞痛，該類心絞痛首選藥物為鈣離子拮抗劑。 （5556題共用備選答案） A近3個(gè)月內(nèi)勞力誘發(fā)的心絞痛的頻率和程度加重，對硝酸甘油的需求增加 B心絞痛發(fā)作與體力活動(dòng)無關(guān)，可出現(xiàn)短暫ST段抬高 C心絞痛的發(fā)作與

14、勞累有關(guān)，其性質(zhì)在13個(gè)月內(nèi)無改變 D既往無心絞痛或心肌梗死病史，近12個(gè)月內(nèi)勞累時(shí)出現(xiàn)心絞痛 E勞累和休息時(shí)均可出現(xiàn)的心絞痛 55(2004-548)穩(wěn)定型心絞痛 答案：C 56(2004-549)惡化型勞力性心絞痛 答案：A（3）心絞痛的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度的分級、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷及治療【考點(diǎn)】冠脈血流不足，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧而產(chǎn)生心絞痛，胸痛性質(zhì)常為壓迫性或緊縮性，持續(xù)時(shí)間35分鐘，含硝酸甘油可緩解，心絞痛分為四級。心電圖是診斷心絞痛的常用方法，但其診斷要依靠病史及其他輔助檢查，需與心神經(jīng)官能癥、急性心肌梗死等相鑒別。發(fā)病機(jī)制：當(dāng)冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代

15、謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)，即產(chǎn)生心絞痛。基本病變?yōu)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化造成的管腔狹窄。發(fā)病的誘因?yàn)樾募⊙醯墓┬枋テ胶?，即心肌對血液需要量暫時(shí)性增高造成供血不足，引起局部缺氧和代謝產(chǎn)物的潴留而導(dǎo)致疼痛。心肌氧耗量的多少由心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度和心率所決定，故常用“心率X收縮壓”作為估計(jì)心肌氧耗的指標(biāo)。心肌的血液供應(yīng)如減低到尚能應(yīng)付心臟平時(shí)的需要，休息時(shí)可無癥狀。引起心肌氧供需失衡的因素有： a心臟負(fù)荷突然增加，如勞累、激動(dòng)、左心衰竭等，使心肌張力增加（心臟容積增加、心室舒張末期壓力增高）、心肌收縮力增加（收縮壓增高、心室壓力曲線最大壓力隨時(shí)間變化率增加）和心率增快等而致心肌氧耗量

16、增加； b當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣時(shí)、冠狀動(dòng)脈血流量進(jìn)一步減少； c在突然發(fā)生循環(huán)血流量減少的情況下（如休克、極度心動(dòng)過速等），冠狀動(dòng)脈血流量突然降低； d嚴(yán)重貧血的病人，可因血液攜氧量不足等。在多數(shù)情況下，勞累誘發(fā)的心絞痛常在同一“心率收縮壓”的水平上發(fā)生。在缺血缺氧的情況下，產(chǎn)生疼痛感覺的直接因素是心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質(zhì)，或類似激肽的多肽類物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，經(jīng)15胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳至大腦，產(chǎn)生疼痛感覺。這種痛覺反映在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域、即胸骨后及兩臂的前內(nèi)側(cè)與小指，尤其是在左側(cè)，而多不在心臟部位

17、。不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生主要由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊的繼發(fā)性病理改變，例如斑塊內(nèi)出血，纖維帽破裂，血小板的聚集與血栓形成，冠狀動(dòng)脈痙攣等，使心肌灌注減少，引起缺血性疼痛。臨床表現(xiàn)： 1癥狀 心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)為：（1）部位：主要在胸骨體上中段后方，可波及心前區(qū)，手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部、牙齒，或后背部?！菊骖}庫】1不符合冠心病心絞痛的特點(diǎn)是A.在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)當(dāng)時(shí)發(fā)作B.部位在胸骨體中上段的后面C.呈壓榨樣疼痛D.有壓迫感及緊縮感E.常放射至右肩、右臂內(nèi)側(cè)答案：E試題點(diǎn)評：常放射至左肩，左臂內(nèi)側(cè)

18、。1999-2-015冠心病心絞痛發(fā)作的典型部位是 A胸骨體下段之后 B心前區(qū) C心尖部 D劍突下 E胸骨體中、上段之后 答案：E （2）性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶、緊縮性、燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感。發(fā)作時(shí)，病人往往不自覺地停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解。 （3）誘因：體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克、排便等亦可誘發(fā)。疼痛發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不在一天或一陣勞累之后。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生，但有時(shí)同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間痛閾較低有關(guān)。（4）持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，在35min內(nèi)逐漸消失，偶有持續(xù)152

19、0分鐘?？梢苑磸?fù)發(fā)作。（2000-2-27）下列各項(xiàng)臨床表現(xiàn)中最不支持心絞痛診斷的是 A疼痛多在睡眠中發(fā)生 B含服硝酸甘油,疼痛在35分鐘內(nèi)緩解； C疼痛在勞累時(shí)發(fā)生,運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)可誘發(fā) D反復(fù)出現(xiàn)的局限性心前區(qū)刺痛，每次持續(xù)僅23秒 E疼痛常在休息時(shí)發(fā)生、持續(xù)可達(dá)30分鐘以上 答案：D（5）緩解方式：一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解?！菊骖}庫】3關(guān)于典型心絞痛發(fā)作臨床特點(diǎn)正確的是A.多于夜間睡眠時(shí)發(fā)作B.發(fā)作時(shí)間多超過30分鐘C.疼痛性質(zhì)為針刺樣疼痛D.發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高E.含服硝酸甘油后疼痛迅速緩解答案：E 2體征一般無異常體征。心絞痛發(fā)作

20、時(shí)常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律，暫時(shí)性心尖部收縮期雜音。嚴(yán)重程度的分級： 心絞痛的嚴(yán)重程度分級是將勞力性心絞痛發(fā)作時(shí)的勞力量進(jìn)行分級。根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)，將心絞痛嚴(yán)重程度分為4級：級：一般活動(dòng)不引起心絞痛發(fā)作，強(qiáng)度大、速度快、時(shí)間長的體力活動(dòng)時(shí)引起發(fā)作。級：一般體力活動(dòng)輕度受限制，在快步走、飯后、冷風(fēng)、緊張時(shí)更明顯。級：一般體力活動(dòng)顯著受限，以一般速度平步行走12個(gè)街區(qū)，或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作。級：所有活動(dòng)可引起心絞痛，甚至休息時(shí)也有發(fā)作。輔助檢查： 1心電圖檢查：是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。 （1）靜息心電圖：

21、約半數(shù)病人在正常范圍，也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常。（2）心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：絕大多數(shù)病人可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段缺血型壓低0.1mV以上，發(fā)作緩解后恢復(fù)。有時(shí)出現(xiàn)T波倒置，在平時(shí)有T波持續(xù)倒置的病人，發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷ⅲㄋ^“假性正?；被颉皞胃纳啤保?。T波改變雖然對心肌缺血的特征性不如ST段，但如與平時(shí)心電圖有明顯差別，也有助于診斷。變異性心絞痛發(fā)作時(shí)伴ST段抬高。（3）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：是診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法。增加心臟負(fù)擔(dān)以激發(fā)心肌缺血。運(yùn)動(dòng)方式主要有分級運(yùn)動(dòng)平板或蹬車。心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低0.1mV（從j點(diǎn)后0.060.0

22、8秒）持續(xù)2分鐘作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，室性心動(dòng)過速或血壓下降時(shí)，應(yīng)即停止運(yùn)動(dòng)。心肌梗死急性期，不穩(wěn)定型心絞痛，心力衰竭，嚴(yán)重心律失常或急性疾病者禁作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。2003-1-105.診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法是 （答案：C）A.休息時(shí)心電圖 B.24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 C.心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) D.超聲心動(dòng)圖 E.心臟CT檢查 2001-2-099男，48歲，發(fā)作性胸痛一個(gè)月，每次發(fā)作含硝酸甘油后緩解，考慮冠心病心絞痛。最常用的檢查方法是A.心臟X線攝片B.心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)C.放射性核素檢查D.動(dòng)態(tài)心電圖E.超聲心動(dòng)圖答案：B試題點(diǎn)評：通過增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)心肌缺血，為診斷提供依

23、據(jù)。解析：診斷心絞痛首選方法是發(fā)作時(shí)心電圖。心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)應(yīng)用價(jià)值：對無癥狀者篩選有無隱性冠心?。还烙?jì)冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度，篩選高危病人以便進(jìn)行手術(shù)治療；測定冠心病病人心臟功能和運(yùn)動(dòng)耐量，以便客觀地安排病人的活動(dòng)范圍和勞動(dòng)強(qiáng)度。66.真題運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽性的心電圖標(biāo)準(zhǔn)是AST段水平型壓低005 mV(從J點(diǎn)后008秒)BST段上斜型壓低005 mV(從J點(diǎn)后008秒) CST段弓背向上抬高01mV(從J點(diǎn)后008秒) DST段上斜型壓低O1mV(從J點(diǎn)后008秒)EST段水平型壓低01mV(從J點(diǎn)后008秒)答案：E【真題庫】3對診斷冠心病最有價(jià)值的輔助檢查是A.常規(guī)心電圖 B.動(dòng)態(tài)心電圖

24、 C.心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)D.超聲心動(dòng)圖 E.心音圖答案：C試題點(diǎn)評：運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)心肌缺血，為冠心病的診斷提供依據(jù)。 診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法是 A休息時(shí)心電圖 B 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電田 C心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) D超聲心動(dòng)圖 E心臟CT檢查 答案：C （4）心電圖連續(xù)監(jiān)測：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter），可發(fā)現(xiàn)與癥狀及活動(dòng)有關(guān)的ST-T缺血型改變和各種心律失常。 2放射性核素檢查 （1）201T1-心肌顯像或兼作負(fù)荷試驗(yàn)：休息時(shí)鉈顯像所示灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕部位。冠狀動(dòng)脈供血不足部位的心肌，則明顯的灌注缺損僅見于運(yùn)動(dòng)后，靜息心肌核素顯像可恢復(fù)正常，稱為“再分布”。 （2）放射性

25、核素心腔造影：可測定左心室射血分?jǐn)?shù)及顯示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙。 3選擇性冠狀動(dòng)脈造影采用經(jīng)皮股（或肱）動(dòng)脈穿刺法，將心臟導(dǎo)管分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口，注入造影劑，可以充分顯示冠脈病變血管支數(shù)、部位、狹窄程度、長度以及各種形態(tài)特征。狹窄50%具有病理意義；狹窄70%75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血液供應(yīng)。迄今，造影術(shù)是診斷冠心病最可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)）?！菊骖}庫】9診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”是A.心電圖 B.放射性核素 C.超聲心動(dòng)圖D.冠狀動(dòng)脈造影 E.X線檢查答案：D（2002-4-44）嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄是指冠脈狹窄程度達(dá) A 50以上 B 70%以上 C 80以上 D 90以上 E 95以上 答案：B 一般

26、用TIMI（Thrombolysis in Myocardial Infarction）試驗(yàn)提出的分級指標(biāo)評價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度：0級，無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流。級，部分造影劑通過，冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端不能完全充盈。級，冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端可以完全充盈，但顯影慢，造影劑消除慢。級，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全而且迅速充盈與消除，與正常冠狀動(dòng)脈相同。4其它檢查：血液中心肌壞死標(biāo)志物未超過正常范圍。診斷1心絞痛的分型與診斷心絞痛以往有多種分型和命名，現(xiàn)已經(jīng)棄用。根據(jù)發(fā)作特點(diǎn)及機(jī)制，心絞痛分為穩(wěn)定型（勞力性）心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛（包括冠脈成形術(shù)后心絞痛、冠脈旁路術(shù)后心絞痛等，變異型心絞痛名稱保留）。勞力誘發(fā)的

27、心絞痛的頻率和程度加重，對硝酸甘油的需求增加，稱為惡化型勞力性心絞痛。所謂穩(wěn)定型（勞力性）心絞痛是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，心臟負(fù)荷增加而引起心肌急劇、暫時(shí)的缺血缺氧的綜合征。勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。根據(jù)典型的發(fā)作癥狀和體征，含服硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡、冠心病危險(xiǎn)因素以及發(fā)作時(shí)的心電圖改變，并且除外其他原因的心絞痛后即可以建立診斷，并且應(yīng)系區(qū)分穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛。診斷困難時(shí)可以行冠狀動(dòng)脈造影。心絞痛的鑒別診斷（1）急性心肌梗死：疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相似，但程度更加劇烈，持續(xù)時(shí)間更長，伴心律失常，心力衰竭或休克，含服硝酸甘油不能緩解，心電圖有特異性改變與演變，心肌

28、壞死標(biāo)識物增高?！菊骖}庫】4下列哪項(xiàng)最有助于區(qū)別心絞痛與心肌梗死A.疼痛部位 B.疼痛性質(zhì) C.有無發(fā)熱D.心電圖變化 E.有無心率增快答案：D試題點(diǎn)評：急性心梗，心電圖有特殊性及動(dòng)態(tài)性改變。. 2001-2-013心絞痛與急性心肌梗死臨床表現(xiàn)的主要鑒別點(diǎn)是A.疼痛部位B.疼痛性質(zhì)C.疼痛程度D.疼痛放射部位E.疼痛持續(xù)時(shí)間答案:E2001-2-009下列臨床表現(xiàn)中最不支持心絞痛診斷的是A疼痛可在睡眠中發(fā)生B含服硝酸甘油，疼痛在35分鐘內(nèi)緩解C疼痛易被運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)誘發(fā)D反復(fù)出現(xiàn)的局限性心前區(qū)刺痛，每次持續(xù)僅23秒E疼痛在休息時(shí)發(fā)生，持續(xù)110分鐘答案：D2002-2-005冠心病心絞痛與心肌

29、梗死時(shí)胸痛的主要鑒別點(diǎn)是A疼痛的持續(xù)時(shí)間及對含服硝酸甘油的反應(yīng)不同B疼痛的部位不同C疼痛性質(zhì)不同D疼痛的放射部位不同E疼痛時(shí)是否伴發(fā)惡心答案：A解析：冠心病心絞痛時(shí)經(jīng)含服硝酸甘油，癥狀可緩解，心肌梗死時(shí)胸痛，經(jīng)應(yīng)用硝酸甘油，患者癥狀不能緩解。在心絞痛與心肌梗死中胸痛時(shí)疼痛的部位、性質(zhì)、放射部位相同，且均可有惡心的表現(xiàn)。（2）其他疾病引起的心絞痛，嚴(yán)重的主動(dòng)脈辦狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X綜合征等病，均可引起心絞痛，要根據(jù)其他臨床表現(xiàn)來進(jìn)行鑒別。（3）心臟神經(jīng)官能癥：胸痛為短暫（幾分鐘）的刺痛或持久（幾小時(shí)）的隱痛。癥狀多在疲勞之后出

30、現(xiàn)，作輕度體力活動(dòng)反覺舒適。含用硝酸甘油無效或在10多分鐘后才“見效”，常有其他神經(jīng)衰弱的癥狀。 （4）肋間神經(jīng)痛。（5）不典型疼痛：還需與肌肉、骨、關(guān)節(jié)疾病、膽管和上消化道病變等相鑒別。肌肉、骨、關(guān)節(jié)疾?。喝缧丶趽p、頸椎病、胸椎病、肩關(guān)節(jié)及周圍韌帶病變、肋軟骨炎等，可表現(xiàn)為類似心絞痛癥狀，但這些病變都有局部壓痛，疼痛常與某些姿勢及動(dòng)作有關(guān)，局部體檢可明確診斷。膽管和上消化道病變：如食管裂孔疝、賁門痙攣、胃炎、消化性潰瘍、膽石癥、膽囊炎等。食管裂孔疝可發(fā)生于飽餐后、平臥位，坐起或行走疼痛可緩解。頭低腳高位鋇餐檢查可以明確診斷。消化性潰瘍有與進(jìn)餐時(shí)間相關(guān)的規(guī)律性，且疼痛時(shí)間較長，堿性藥物可以緩

31、解。膽石癥及膽囊炎疼痛亦為發(fā)作性，疼痛時(shí)常輾轉(zhuǎn)不安，有局部壓痛及黃疽等表現(xiàn)，一般不易誤診。但要注意部分患者同時(shí)有膽管疾患和心絞痛，膽絞痛又可引起心絞痛的發(fā)作，必須仔細(xì)診斷。【真題庫】2男性，55歲。肥胖，血壓達(dá)21.312 kPa(16090 mmHg)已十年，近一周來，在早晨鍛煉時(shí)出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴有窒息感，疼痛約持續(xù)5分鐘左右，急送醫(yī)院檢查心電圖發(fā)現(xiàn)，、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低0.1 mV，T波倒置，應(yīng)首先考慮診斷A.隱匿型冠心病 B.高血壓危象 C.心絞痛型冠心病D.心肌梗死型冠心病 E.心力衰竭型冠心病答案：C試題點(diǎn)評：心肌梗死表現(xiàn)為持續(xù)性胸痛，隱匿型冠心病無臨床癥

32、狀，高血壓危象及心力衰竭因病人無相應(yīng)癥狀和體征，故也可排除。本題選C。決定預(yù)后的主要因素是冠狀動(dòng)脈病變范圍和心功能，左冠狀動(dòng)脈主干病變最為嚴(yán)重，左前降支病變一般較其他兩大支嚴(yán)重。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中ST段壓低=3mm而發(fā)生于低運(yùn)動(dòng)量和心率每分鐘不到120次是，或伴有血壓下降者常提示三支或左主干病變引起的嚴(yán)重心肌缺血。心絞痛的治療一、穩(wěn)定型心絞痛的治療 改善冠狀動(dòng)脈的供血和減輕心肌的耗氧量，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化的各種危險(xiǎn)因素。 1發(fā)作時(shí)的治療 （1）休息：發(fā)作時(shí)立刻休息，停止活動(dòng)后癥狀可以消除。 （2）藥物治療：較重的發(fā)作，可用快速的硝酸酯制劑。這類藥物除擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低阻力，增加冠狀循環(huán)的血流量

33、外，兼有擴(kuò)張周圍血管，減低心臟前、后負(fù)荷和減低心肌需氧量的作用，從而緩解心絞痛。 硝酸甘油：舌下含化，12分鐘即開始起作用，約半小時(shí)后作用消失。長期反復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥性而效力減低。停用10小時(shí)以上，可恢復(fù)效力； 硝酸異山梨酯：舌下含化，25min見效，作用維持23h； 亞硝酸異戊酯：為極易氣化的液體，盛于小安瓿內(nèi)，每安瓿0.2ml，用時(shí)以手巾包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入，作用快而短，約1015秒內(nèi)開始，數(shù)分鐘即消失。本藥作用與硝酸甘油相同，降低血壓的作用更明顯，宜慎用。 2緩解期治療 （1）一般治療：解除患者思想負(fù)擔(dān)；控制冠心病危險(xiǎn)因素；避免各種誘發(fā)因素，生活要有規(guī)律；保證適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，無需臥

34、床休息。 （2）藥物治療 硝酸酯類：可使用作用時(shí)間較長的硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯或長效硝酸甘油制劑或貼劑，釋放緩慢而作用持久，作用維持812小時(shí)。 -受體阻滯劑：通過減慢心率、降低血壓、減弱心肌收縮力而使心肌耗氧量下降，活動(dòng)耐量增加。劑量必須個(gè)體化、從小劑量開始、逐漸增量。老年人用藥劑量較中年人小，心臟明顯擴(kuò)大、心功能差者對藥物耐受性差。常用藥物有： 美托（多）洛爾：具有心臟選擇性，較少引起支氣管及周圍動(dòng)脈痙攣。 阿替洛爾：為長效制劑，具有心臟選擇性的1-受體阻滯劑。由于其主要從腎臟排泄，個(gè)體劑量差別較小。 比索洛爾：為長效、心臟選擇性的1-受體阻滯劑。-受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)注意事項(xiàng)：不宜

35、用于病竇綜合征、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、變異型心絞痛、支氣管哮喘及心功能不良的患者；與硝酸酯類有協(xié)同作用，應(yīng)用小劑量，以免發(fā)生體位性低血壓；停用本藥時(shí)應(yīng)逐步減量，如突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能。-受體阻滯劑常和硝酸異山梨酯、硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用，可減少各自劑量而避免各自的不良反應(yīng)。 鈣拮抗劑：降低心臟后負(fù)荷、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)、解除痙攣、增加冠脈流量。地爾硫卓、維拉帕米可減慢心率、抑制心肌收縮力，減少心肌耗氧量，降低血液粘度，抗血小板聚集。地爾硫卓、維拉帕米可與硝酸酯類合用以提高療效，但硝苯地平與硝酸酯類合用可使血壓下降過多，心率加快，宜用于合并高血壓病患者。治療變異型心絞痛以鈣通道阻

36、滯劑的療效最好。xl2007-1-06M9A&?w%U執(zhí)考苑42鈣拮抗藥藥理作用為（D(R/U)I7.VA房室結(jié)傳導(dǎo)加快/） E3s(_:M執(zhí)考苑B增加血液粘滯度7u2U9W_.O.p執(zhí)考苑C促進(jìn)血小板聚集+?,H%d6g t3t!e2L i+Q9_執(zhí)考苑D抗動(dòng)脈粥樣硬化1d )K!#PE增加胰島素分泌)a7B, 阿司匹林：小劑量阿司匹林可減少穩(wěn)定性心絞痛患者發(fā)生心肌梗死的可能性。（3）經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）適應(yīng)證：各型（穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型）心絞痛，藥物治療效果欠佳；急性心肌梗死；高危病人（指左室功能嚴(yán)重受損）；介入治療或外科搭橋術(shù)后病人再發(fā)缺血；有缺血證據(jù)，但無或輕微癥狀，血管狹窄

37、病變70%。PTCA禁忌證：未被保護(hù)的左主干病變；嚴(yán)重彌漫病變；慢性完全閉塞病變。（4）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）：又稱冠脈搭橋術(shù)。硝酸甘油為臨床常用抗心絞痛藥物，常與受體阻斷劑合用，其重要理由為 A二者均可使心率減慢 B在心室壓力改變方面可相互拮抗 C二者均可使心室容積減小 D二者均可使心肌收縮減弱 E二者均可使心肌耗氧量下降有協(xié)同作用 答案：E二、不穩(wěn)定心絞痛的處理措施：臨床表現(xiàn) 疼痛的部位、性質(zhì)和穩(wěn)定性相似但具有以下特點(diǎn)：疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長誘發(fā)因素變化、休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)?！究键c(diǎn)】不穩(wěn)定型心絞痛是除穩(wěn)定型、勞累型心絞痛以外的所有心絞痛，其處理包

38、括硝酸醋類、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、阿司匹林和低分子肝素。 1一般治療 （1）應(yīng)盡快住院，臥床休息； （2）行心電圖及心肌酶學(xué)監(jiān)測； （3）解除其緊張、恐懼情緒，可給予鎮(zhèn)靜劑如地西泮； （4）疼痛劇烈者，給予嗎啡； （5）控制各種增加心肌耗氧量的因素。盡快控制癥狀和防止發(fā)生心肌梗死及心源性猝死。 2藥物治療 （1）硝酸酯類：對發(fā)作頻繁而胸痛嚴(yán)重或難以控制的病人應(yīng)用靜脈滴注硝酸甘油，也可用硝酸異山梨酯。 （2）-受體阻滯劑：可根據(jù)休息時(shí)的心率和血壓調(diào)整劑量，使心率保持在60次/分鐘左右、血壓在正常范圍。 （3）鈣拮抗劑：-受體阻滯劑療效不佳者或變異性心絞痛者均提示冠脈痙攣是其主要發(fā)病機(jī)制，宜及

39、時(shí)應(yīng)用鈣拮抗劑，但維拉帕米不宜和-受體阻滯劑合用。 （4）抗血小板藥：阿司匹林抗血小板聚集作用極為重要。 （5）抗凝治療：常選用普通肝素或低分子肝素。 （6）如藥物治療效果不佳，可行急診冠狀動(dòng)脈造影與介入治療。 （7）外科手術(shù)。1999-2-097男，40歲，半年來劇烈活動(dòng)時(shí)誘發(fā)胸骨后疼痛，休息數(shù)分鐘可自行緩解，近3天來發(fā)作頻繁，且于上樓或步行時(shí)均可誘發(fā)，夜間也有發(fā)作。BP：17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，P:60次分，該患者的最佳治療方案是 A硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴肝素靜脈點(diǎn)滴 B消心痛倍他樂克阿司匹林口服 C消心痛硝苯地平口服 D尿激酶溶栓治療 E主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵 答案：B

40、試題點(diǎn)評：除穩(wěn)定型勞累性心絞痛的所有心絞痛均屬于不穩(wěn)定型心絞痛，各種不穩(wěn)定型心絞痛患者均應(yīng)臥床休息，在密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行積極的內(nèi)科治療，盡快控制癥狀和防止發(fā)生心肌梗死。要檢測心肌酶譜和心電圖以除外心肌梗死，并注意胸痛發(fā)作時(shí)ST段的改變。胸痛時(shí)可先含服硝酸甘油0.30.6mg，如發(fā)復(fù)發(fā)作可舌下含硝酸異山梨酯510mg每2小時(shí)1次，必要時(shí)加大劑量，以收縮壓不過于下降為度，癥狀緩解后改為口服。如無心力衰竭可加用受體阻滯劑和（或）鈣通道阻滯劑，劑量可大些。胸痛嚴(yán)重頻繁或難以控制者，可經(jīng)脈內(nèi)滴注硝酸甘油，也可用硝酸異山梨酯10mg溶于5%葡萄糖100ml中，以30100g/min靜脈滴注。對發(fā)作時(shí)ST段抬高

41、或有其他證據(jù)提示其發(fā)作主要由冠狀動(dòng)脈痙攣引起者，宜用鈣通道阻滯劑取代受體阻滯劑，本型患者常有冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂伴血栓形成，故用阿司匹林口服和肝素皮下或靜脈內(nèi)注射以防血栓形成，或用溶解血栓療法。情況穩(wěn)定后行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，考慮介入或手術(shù)治療。（2002-3-57）男性，54歲，1年前日?；顒?dòng)后出現(xiàn)胸骨后疼痛，每日23次，近2月發(fā)作次數(shù)增多，每日56次，輕微活動(dòng)也能誘發(fā)，發(fā)作的心電圖ST段呈一過性水平壓低，應(yīng)診斷為 A穩(wěn)定性心絞痛 B不穩(wěn)定性心絞痛 C心內(nèi)膜下心肌梗死 D中間綜合征 E變異型心絞痛 答案：B 試題點(diǎn)評：不穩(wěn)定性心絞痛包括除穩(wěn)定型勞累性心紋痛之外的所有心絞痛類型。（5）急性心

42、肌梗死的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、心電圖和血清心肌酶學(xué)改變、診斷和鑒別診斷及并發(fā)癥【考點(diǎn)】急性心急梗死主要發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈粥樣斑塊破潰，血栓形成或冠脈持續(xù)痙攣使之完全閉塞，最重要的癥狀是疼痛，還可出現(xiàn)胃腸道癥狀、心律失常、心衰和休克，體征多發(fā)心率增快奔馬律及乳頭肌功能不全；有Q波心肌梗死特征性改變是ST段抬高弓背向上，與T波融合形成單向曲線和病理性Q波；無 Q波心肌梗死是ST段普遍壓低；心肌酶學(xué)中CK- MB和LDH1特異性最高；心肌梗死診斷三要素；疼痛、心電圖和酶學(xué)改變，注意與心絞痛、急腹癥、急性肺動(dòng)脈栓塞和主動(dòng)脈夾層瘤相鑒別；急性心梗并發(fā)乳頭肌功能不全最常見，長期ST段不回落要注意并發(fā)室壁瘤。 1

43、概念急性心肌梗死（AMI）是指冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或完全閉塞，導(dǎo)致供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重缺血而壞死，表現(xiàn)為劇烈的胸骨后疼痛，心電圖進(jìn)行性改變，心肌壞死標(biāo)志物增高，并且可以出現(xiàn)并發(fā)癥。壞死組織1-2周后開始吸收，并逐漸纖維化，在6-8周形成瘢痕愈合，稱為陳舊性或愈合性心肌梗死?！菊骖}庫】2冠狀動(dòng)脈粥樣硬化最常累及的動(dòng)脈分支是A.右冠狀動(dòng)脈主干 B.左冠狀動(dòng)脈主干 C.左冠狀動(dòng)脈旋支D.右冠狀動(dòng)脈旋支 E.左冠狀動(dòng)脈前降支答案：E【真題庫】1一52歲男性患者，晚飯間突感左胸前區(qū)疼痛，伴有惡心、嘔吐，并出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，送醫(yī)院途中死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)左心室前壁大面積壞死。最可能發(fā)生阻塞的血管是

44、A.右冠狀動(dòng)脈 B.左冠狀動(dòng)脈旋支 C.竇房結(jié)動(dòng)脈D.左冠狀動(dòng)脈前降支 E.后室間支 答案：D 2發(fā)病機(jī)制 基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（也有冠狀動(dòng)脈的其他疾病如炎癥、痙攣、畸形等）造成血管腔持續(xù)狹窄、閉塞和心肌供血嚴(yán)重不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。 引起急性狹窄或閉塞的原因有： （1）不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，出血和血栓形成； （2）斑塊內(nèi)或其下出血；（3）冠脈持續(xù)痙攣。2006-3-020大部分急性心肌梗死的病因是A冠狀動(dòng)脈內(nèi)動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，血栓形成B冠狀動(dòng)脈痙攣，血栓形成C.動(dòng)脈粥樣斑塊逐漸進(jìn)展直至完全阻塞冠狀動(dòng)脈管腔D冠狀動(dòng)脈炎，血栓形成E冠狀動(dòng)脈栓塞，繼發(fā)血栓形成答案：A解析：急性心肌梗死的

45、病因。以前沒考過，但心肌梗死一直是考試的重點(diǎn) 促成粥樣斑塊破潰，出血和血栓形成的誘因包括： （1）交感神經(jīng)興奮，心肌收縮力增加，心率、血壓升高，冠狀動(dòng)脈張力增高。 （2）飽餐后，血脂和血粘稠度升高，血小板粘附性增強(qiáng)，局部血流緩慢，血小板容易聚集而致血栓形成。 （3）重體力勞動(dòng)、用力大便、情緒過分激動(dòng)或血壓劇升，致左心室負(fù)荷明顯加重。兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足。 （4）休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟減，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。心肌梗死后發(fā)生的嚴(yán)重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠狀動(dòng)脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大。臨床表現(xiàn)與梗死的大小、部

46、位、側(cè)枝循環(huán)情況密切相關(guān)。1先兆癥狀發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可有心絞痛等前驅(qū)癥狀，常表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛，即發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯，多在安靜休息、非活動(dòng)時(shí)發(fā)作，含服硝酸甘油效果差。疼痛時(shí)伴有惡心、嘔吐、大汗和心動(dòng)過速，或伴有心功能不全、嚴(yán)重心律失常、血壓大幅度波動(dòng)等，同時(shí)心電圖示ST段一時(shí)性明顯抬高（變異型心絞痛）或壓低，T波倒置或增高（“假性正常化”），應(yīng)警惕近期內(nèi)發(fā)生心肌梗死的可能。此時(shí)應(yīng)該立即住院治療，防止其發(fā)展成為心肌梗死。 2癥狀：（1）疼痛：是最早出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)等與心絞痛基本相同。疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長，病人常煩躁不安、出

47、汗、恐懼，或有瀕死感。少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部，被誤認(rèn)為急性胃腸炎、胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；部分病人疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認(rèn)為牙痛、骨關(guān)節(jié)痛等?！菊骖}庫】2心肌梗死最先出現(xiàn)和最突出的癥狀是A.惡心、嘔吐、腹痛 B.劇烈胸痛 C.心力衰竭D.心律失常 E.發(fā)熱答案：B試題點(diǎn)評：胸痛為最先出現(xiàn)的癥狀【真題庫】1不符合急性心肌梗死胸痛的特點(diǎn)是A.在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)當(dāng)時(shí)發(fā)作，休息數(shù)分鐘可緩解B.胸痛比心絞痛更嚴(yán)重C.持續(xù)時(shí)間長，含硝酸甘油不緩解D.可伴休克E.可伴心力衰竭或心律失常答案：A試題點(diǎn)評：急性心肌梗死，胸痹持續(xù)時(shí)間在半小時(shí)以

48、上。 （2）全身癥狀：有發(fā)熱、出汗、全身乏力、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高、血沉加快， 一般在疼痛發(fā)生后2448小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)。 （3）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐和上腹脹痛，多見于下壁心梗，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排出量降低、組織灌流不足等有關(guān)。（4）心律失常：見于75%95%的病人，多發(fā)生在起病12周內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，成對出現(xiàn)或呈短陣室速，多源性或“R on T”，常為心室顫動(dòng)先兆。特別是持續(xù)性室速，這常是廣泛前壁心肌梗死形成室壁瘤、心室瘢痕、心功能不全所致，也是心

49、臟性猝死的根源之一。竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，多伴發(fā)于急性下壁心肌梗死。急性心肌梗死合并急性病態(tài)竇房結(jié)綜合征常見原因是右冠狀動(dòng)脈病變。2007-3-017最容易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的是：EA.急性前壁心肌梗死B.急性前間壁心肌梗死C.急性高側(cè)壁壁心肌梗死D.急性后壁心肌梗死E.急性下壁心肌梗死答案：最容易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的是下壁心肌梗死。（供血的原因）2004-3-024導(dǎo)致急性心肌梗死患者早期(24小時(shí)內(nèi))死亡的主要原因?yàn)锳 心力衰竭B心源性休克 C心律失常D心臟破裂E肺栓塞答案：C2004-3-019急性下壁心肌梗死最易合并A室性早搏B 房室傳導(dǎo)阻滯 C心房顫動(dòng)D房性心動(dòng)過速E右束

50、支傳導(dǎo)阻滯答案：B解析：急性下壁心肌梗死最易合并房室傳導(dǎo)阻滯。急性前壁心肌梗死最常見的心律失常是室性期前收縮及室性心動(dòng)過速。2000-2-28.最易引起房室傳導(dǎo)阻滯的是 A.前壁心肌梗死 B.下壁心肌梗死 C.側(cè)壁心肌梗死 D.后壁心肌梗死 E.廣泛前壁心肌梗死 答案：B （5）低血壓和休克：疼痛時(shí)血壓下降常見，未必是休克。休克主要是心源性休克，為心肌廣泛壞死（40%以上）后，心排血量急劇下降的結(jié)果，預(yù)后差。低血壓狀態(tài)常因迷走神經(jīng)張力過高或低血容量或右室梗死等因素所致，為良性的可逆過程。1999-2-016急性心肌梗死發(fā)生心源性休克的主要機(jī)理是 A心排血量急劇下降 B快速性心律失常 C血容量不

51、足 D周圍血管擴(kuò)張 E迷走神經(jīng)張力過高 答案：A（6）心力衰竭：主要是急性左心衰的臨床表現(xiàn)，隨后可發(fā)生右心衰。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭，伴血壓下降。 3體征 （1）心臟體征：心臟濁音界可增大亦可為正常；心率多增快，心律不齊，少數(shù)也可減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音（心房性）奔馬律，少數(shù)有第三心音（心室性）奔馬律；10%20%病人在起病第23天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致。 （2）血壓：除極早期血壓可增高外，幾乎所有病人都有血壓降低。 （3）各種心律失常，心力衰竭，休克的體征。1

52、心電圖：常有特征性改變和動(dòng)態(tài)改變。（1）特征性改變：ST段抬高（Q波）性心肌梗死者其心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為：在面向壞死區(qū)周圍的導(dǎo)聯(lián)上ST段呈弓背向上型抬高；梗死部位寬而深的Q波（病理性Q波）；在梗死周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)對稱性T波倒置。非ST段抬高（非Q波）性心肌梗死者特點(diǎn)為：無病理性Q波，有普遍性缺血型ST段壓低0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置；無Q波及ST段變化，僅有倒置的T波改變。（2）動(dòng)態(tài)性改變：ST段抬高性（Q波性）心肌梗死：起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，僅出現(xiàn)異常高大、兩肢不對稱的T波，為超急期；數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高呈弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。隨之出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，為急性期；S