降低患者跌倒發(fā)生率品管圈

1、精選ppt1 精選ppt2 不倒翁圈不倒翁圈意在希望科室的患者意在希望科室的患者會像不倒翁一樣，不會像不倒翁一樣，不會發(fā)生跌倒事件。會發(fā)生跌倒事件。又深層次的代表了又深層次的代表了“無論外界的無論外界的阻力阻力多多么強大么強大，護理安全的護理安全的金字塔永遠屹立不金字塔永遠屹立不倒倒”。精選ppt3成立時間：成立時間：2014年年5月月18日日結束時間：結束時間：2014年年9月月精選ppt42.活動計劃擬定4.目標設定3.把握現(xiàn)狀5.解析6.對策擬定7.對策實施與討論8.效果確認9.標準化實施 DO確認 CHECK10.檢討及改進1.主題選定計劃 PLAN處置 ACTION沒有效果有效果精選

2、ppt5精選ppt6精選ppt7文文 獻獻 報報 道道精選ppt82013年我院護理不良事件構成比年我院護理不良事件構成比2013年年KF科不良護理事件構成比科不良護理事件構成比精選ppt9KF科科2013年年1月月2013年年12月月患者發(fā)生跌倒前后患者發(fā)生跌倒前后平均住院天數(shù)平均住院天數(shù)、平均住院費用平均住院費用、康復預后百分比康復預后百分比構構成圖成圖精選ppt10跌跌 倒倒 的的 主主 要要 危危 害害 精選ppt11我科現(xiàn)狀我科現(xiàn)狀 我科的病種主要以我科的病種主要以腦卒中恢復期腦卒中恢復期及頸腰椎及頸腰椎疾病為主，均存在肢體功能障礙或活動受疾病為主，均存在肢體功能障礙或活動受限。護理

3、人員對病人的安全管理重視程度限。護理人員對病人的安全管理重視程度不夠，缺乏不夠，缺乏“防跌倒防跌倒”的安全意識，對病的安全意識，對病員、家屬及陪護人員的告知和指導不到位。員、家屬及陪護人員的告知和指導不到位。因我科病室的布局和硬件設施存在特殊情因我科病室的布局和硬件設施存在特殊情況，有半數(shù)以上的病房沒有衛(wèi)生間，病人況，有半數(shù)以上的病房沒有衛(wèi)生間，病人必須到公共衛(wèi)生間上廁所，安全防護設施必須到公共衛(wèi)生間上廁所，安全防護設施不到位。不到位。精選ppt122.活動計劃擬定4.目標設定3.把握現(xiàn)狀5.解析6.對策擬定7.對策實施與討論8.效果確認9.標準化實施 DO確認 CHECK10.檢討及改進1.

4、主題選定計劃 PLAN處置 ACTION沒有效果有效果精選ppt13不倒翁圈活動計劃書5W1HWHYWHATwhenWHEREHOWWHO活動過程重點項目5月6月7月8月9月9月方法責任人234123412341234123412計劃發(fā)掘問題組圈KF科腦力激蕩法全體圈員主題擬定主題評價表全體圈員現(xiàn)狀分析制定計劃甘特圖現(xiàn)狀把握查檢表、流程圖、柏拉圖制定目標目標設定柱狀圖解析魚骨圖全體圈員對策擬定腦力激蕩法全體圈員實施改善過程對策實施與討論PDCA全體圈員確認效果檢查效果確認數(shù)據(jù)表、柏拉圖標準化制作標準流程圖全體圈員處置展望檢討及改進腦力激蕩法全體圈員精選ppt142.活動計劃擬定4.目標設定3.

5、把握現(xiàn)狀5.解析6.對策擬定7.對策實施與討論8.效果確認9.標準化實施 DO確認 CHECK10.檢討及改進1.主題選定計劃 PLAN處置 ACTION沒有效果有效果精選ppt15新入院病人新入院病人首次風首次風險評估險評估4分以下分以下4分以上分以上發(fā)生跌倒發(fā)生跌倒每周鍵教每周鍵教每周每周2次風次風險評估險評估每周鍵教每周鍵教再次再次評估評估15日后日后未跌倒未跌倒15日后發(fā)日后發(fā)生跌倒生跌倒隨時動態(tài)隨時動態(tài)評估評估每周一次每周一次風險評估風險評估再次再次評估評估每周每周2次次風險評估風險評估 出出 院院精選ppt16 項目全年總次數(shù)平均每月發(fā)生次數(shù)累計百分比輪椅上未捆安全帶 3 0.25

6、 0.43上廁所滑倒 2 0.17 0.71 病員獨處陪護離開 2 0.17 1.00合計 7 0.58 跌跌 倒倒 查查 檢檢 表表 本圈在現(xiàn)狀把握階段利用查檢表對我科每一個發(fā)生跌倒的患者進行本圈在現(xiàn)狀把握階段利用查檢表對我科每一個發(fā)生跌倒的患者進行認真登記，并搜集了認真登記，并搜集了2013年年1月月2013年年12月月的查檢數(shù)據(jù)。現(xiàn)統(tǒng)計結果的查檢數(shù)據(jù)?，F(xiàn)統(tǒng)計結果如下：如下：精選ppt17精選ppt182.活動計劃擬定4.目標設定3.把握現(xiàn)狀5.解析6.對策擬定7.對策實施與討論8.效果確認9.標準化實施 DO確認 CHECK10.檢討及改進1.主題選定計劃 PLAN處置 ACTION沒有

7、效果有效果精選ppt19四、目標設定四、目標設定 改善前跌倒發(fā)生人數(shù)為改善前跌倒發(fā)生人數(shù)為7例例/（千人（千人每年），現(xiàn)狀值每年），現(xiàn)狀值為為0.5% 目標值目標值=4例例/（千人（千人 每年）每年） 改善幅度改善幅度=0.2%降幅降幅20%精選ppt202.活動計劃擬定4.目標設定3.把握現(xiàn)狀5.解析6.對策擬定7.對策實施與討論8.效果確認9.標準化實施 DO確認 CHECK10.檢討及改進1.主題選定計劃 PLAN處置 ACTION沒有效果有效果精選ppt21精選ppt22健康教育健康教育力度不夠力度不夠工作責任工作責任心不強心不強發(fā)生跌倒發(fā)生跌倒護士及陪伴護士及陪伴意識不夠意識不夠設施

8、設備設施設備不完善不完善防護制度防護制度不健全不健全病員生病員生理因素理因素環(huán)境影環(huán)境影響響設施不完設施不完善善病區(qū)規(guī)范病區(qū)規(guī)范化不到位化不到位精選ppt23精選ppt24精選ppt25-最終目標最終目標過渡問題過渡問題根本問題根本問題精選ppt262.活動計劃擬定4.目標設定3.把握現(xiàn)狀5.解析6.對策擬定7.對策實施與討論8.效果確認9.標準化實施 DO確認 CHECK10.檢討及改進1.主題選定計劃 PLAN處置 ACTION沒有效果有效果精選ppt27問題點要因對策方法實施計劃負責人對策編號精選ppt28對策一：加強培訓對策一：加強培訓對策二：開展健教對策二：開展健教對策三：改進設施對

9、策三：改進設施對策四：完善制度對策四：完善制度精選ppt292.活動計劃擬定4.目標設定3.把握現(xiàn)狀5.解析6.對策擬定7.對策實施與討論8.效果確認9.標準化實施 DO確認 CHECK10.檢討及改進1.主題選定計劃 PLAN處置 ACTION沒有效果有效果精選ppt30精選ppt31精選ppt32精選ppt33精選ppt342.活動計劃擬定4.目標設定3.把握現(xiàn)狀5.解析6.對策擬定7.對策實施與討論8.效果確認9.標準化實施 DO確認 CHECK10.檢討及改進1.主題選定計劃 PLAN處置 ACTION沒有效果有效果精選ppt35 缺陷項目 改善前（人） 改善后（人）輪椅未栓安全帶輪椅

10、未栓安全帶30廁所滑倒廁所滑倒20病員獨處、陪伴離開病員獨處、陪伴離開22外出檢查被障礙物絆倒外出檢查被障礙物絆倒01 合計合計73造成跌倒發(fā)生的缺陷調查：造成跌倒發(fā)生的缺陷調查：（2013年年1月月2014年年9月）月）精選ppt36精選ppt37目標達成目標達成率率150%進步率：進步率：60%精選ppt38精選ppt392.活動計劃擬定4.目標設定3.把握現(xiàn)狀5.解析6.對策擬定7.對策實施與討論8.效果確認9.標準化實施 DO確認 CHECK10.檢討及改進1.主題選定計劃 PLAN處置 ACTION沒有效果有效果精選ppt40新入院病人新入院病人首次風首次風險評估險評估4分以下分以下

11、4分以上分以上發(fā)生跌倒發(fā)生跌倒每周鍵教每周鍵教每周每周2次風次風險評估險評估組織集體培組織集體培訓訓再次再次評估評估15日后日后未跌倒未跌倒15日后發(fā)日后發(fā)生跌倒生跌倒隨時動態(tài)隨時動態(tài)評估評估每周一次每周一次風險評估風險評估再次再次評估評估每周每周2次次風險評估風險評估 出出 院院每周健教每周健教高危病員隨高危病員隨時宣教時宣教每月組織健每月組織健教班學習教班學習新入病員當天新入病員當天指導指導精選ppt412.活動計劃擬定4.目標設定3.把握現(xiàn)狀5.解析6.對策擬定7.對策實施與討論8.效果確認9.標準化實施 DO確認 CHECK10.檢討及改進1.主題選定計劃 PLAN處置 ACTION沒

12、有效果有效果精選ppt42活動項目優(yōu)點缺點主題選定運用“頭腦風暴”，使每位圈員對此次活動的主題，掌握了主動權主題缺乏對經濟效益的提高活動計劃擬定使每位圈員，對活動開展的具體時間有了規(guī)劃，充分發(fā)揮了在時間上的把控部分活動時間欠缺合理性現(xiàn)狀把握全體圈員自行創(chuàng)造出了相應的查檢流程圖，為后期的查檢工作指出了查檢方向每日查檢數(shù)據(jù)上，還可以再擴大目標設定目標設定可行性高圈員欠缺自信，圈能力還有上升空間解析對于問題存在的因素，圈員們集思廣益，分析了誘發(fā)的因素對于誘發(fā)因素的分析不夠具體對策擬定從方法、學習、管理上均提出了改進方案對于工作流程的簡化尚欠缺對策實施與檢討對策簡便易行，圈員落實有效新穎性方案還可增加效