肺血栓栓塞癥診治與預防指南解讀

1、呼吸與危重醫(yī)學科二病區(qū)呼吸與危重醫(yī)學科二病區(qū)江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院目錄目錄指南概況指南概況1VTE的概況的概況2VTE的診斷的診斷3VTE的治療的治療4VTE的預防的預防5江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院目錄目錄指南概況指南概況1VTE的概況的概況2VTE的診斷的診斷3VTE的治療的治療4VTE的預防的預防5江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院推薦強度和證據(jù)質(zhì)量的評價推薦強度和證據(jù)質(zhì)量的評價v 證據(jù)質(zhì)量和推薦強度的評價方法采用GRADE分級，由蘭州蘭州大學循證醫(yī)學中心大學循證醫(yī)學中心/GRADE中國中心中國中

2、心提供方法學支持。GRADE推薦強度分級與定義推薦強度分級與定義推薦強度推薦強度說明說明指南用語指南用語推薦強度表示方法推薦強度表示方法強推薦使用強推薦使用干預措施明顯利大于弊干預措施明顯利大于弊推薦推薦1弱推薦使用弱推薦使用干預措施可能利大于弊干預措施可能利大于弊建議建議2弱推薦反對使用弱推薦反對使用干預措施可能利大于弊或利弊關系不確定干預措施可能利大于弊或利弊關系不確定不建議不建議2強推薦反對使用強推薦反對使用干預措施明顯弊大于利干預措施明顯弊大于利不建議不建議1GRADE證據(jù)質(zhì)量分級與定義質(zhì)量等級證據(jù)質(zhì)量分級與定義質(zhì)量等級質(zhì)量等級質(zhì)量等級定義定義高高(A)非常確信真實值接近觀察值非常確信

3、真實值接近觀察值中中(B)對觀察值有中等程度信心對觀察值有中等程度信心:真實值有可能接近觀察值真實值有可能接近觀察值,但仍存在兩者不同的可能性但仍存在兩者不同的可能性低低(C)對觀察值的確信程度有限對觀察值的確信程度有限:真實值可能與觀察值不同真實值可能與觀察值不同極低極低(D)對觀察值幾乎沒有信心對觀察值幾乎沒有信心:真實值很可能與觀察值不同真實值很可能與觀察值不同江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院指南作出如下更新，更適合我國臨床現(xiàn)狀指南作出如下更新，更適合我國臨床現(xiàn)狀 1首次將歐美指南的格式和首次將歐美指南的格式和表述方法與國人臨床實際表述方法與國人臨床實際情況結(jié)合起來情況結(jié)合起

4、來 2提出符合中國醫(yī)師臨床實提出符合中國醫(yī)師臨床實踐的診斷流程：疑診、確踐的診斷流程：疑診、確診、求因、危險分層診、求因、危險分層。 3重視重視DVT的探尋在急性的探尋在急性PTE診診斷和臨床處理中的價值斷和臨床處理中的價值:對某些患者，一旦確診DVT，無論是否有條件進行PTE的確診，均可以按照PTE進行處理。8強調(diào)求因在強調(diào)求因在PTE臨床處理中的臨床處理中的價值價值:求因不僅是對DVT的探尋，還包括對某些特定人群易栓癥的篩查以及探尋臨床上所有可能的VTE危險因素。增加了增加了DOACs在在PTE治治療和預防中的循證醫(yī)學證療和預防中的循證醫(yī)學證據(jù)和相關推薦意見。據(jù)和相關推薦意見。明確推薦半量

5、溶栓方案明確推薦半量溶栓方案重組組織型纖溶酶原激活重組組織型纖溶酶原激活劑劑(rt-PA)50 mg用于急性用于急性PTE治療。治療。對特殊情況下對特殊情況下PTE的臨床處的臨床處理提出指導性建議。理提出指導性建議。如妊娠、惡性腫瘤、活動性出血、血小板減少、圍手術期、右心血栓等臨床情況。強調(diào)預防的重要性強調(diào)預防的重要性: :尤其是對某些既有血栓風險，又有出血風險的患者，基于循證醫(yī)學結(jié)論和臨床經(jīng)驗，提出專家推薦意見。4576DOACs：直接口服抗凝藥DVT: 深靜脈血栓形成PTE: 肺動脈血栓栓塞VTE： 靜脈血栓栓塞江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院目錄目錄指南概況指南概況1VTE的

6、概況的概況2VTE的診斷的診斷3VTE的治療的治療4VTE的預防的預防5江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院VTE的概況的概況定義定義流行病學流行病學危險因素危險因素病理機制病理機制江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院VTE的概況的概況定義定義流行病學流行病學危險因素危險因素病理機制病理機制江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院PTE、VTE、DVT及及CTEPH的定義的定義肺栓塞肺栓塞TEXTTEXTTEXT肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥組疾病或臨床綜合征

7、的總稱，包括肺血栓栓塞癥(PTE)、脂、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中PTE為肺栓塞的最常見類型。為肺栓塞的最常見類型。引起引起PTE的血栓主要來源于下肢的深靜脈血栓形成的血栓主要來源于下肢的深靜脈血栓形成(DVT)。PTE和和DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)，兩者具有相同易，兩者具有相同易患因素，是患因素，是VTE在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。式。血栓栓塞肺動脈后，血栓不溶、機化、肺血管重構致血管狹血栓栓塞肺動脈后，血栓不溶、機化、肺血管重構致血管狹窄

8、或閉塞，導致肺血管阻力窄或閉塞，導致肺血管阻力(PVR)增加，肺動脈壓力進行性增加，肺動脈壓力進行性增高，最終可引起有心室肥厚和右心衰竭，稱為增高，最終可引起有心室肥厚和右心衰竭，稱為慢性血栓栓慢性血栓栓塞性肺動脈高壓塞性肺動脈高壓(CTEPH)。江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院VTE的概況的概況定義定義流行病學流行病學危險因素危險因素病理機制病理機制江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院v來自國內(nèi)60家大型醫(yī)院的統(tǒng)計資料顯示，住院患者中PTE的比例從1997年的0.26上升到2008年的1.45 v近年來VTE診斷例數(shù)迅速增加，絕大部分醫(yī)院診斷的VTE例數(shù)較20年前有103

9、0倍的增長。流行病學流行病學江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院流行病學流行病學v 新近國際注冊登記研究顯示，其7d全因病死率為1.9-2.9，30d全因病死率為4.9-6.61,盡管有下降趨勢，但死亡率仍較高v 隨訪研究數(shù)據(jù)提示，VTE全因病死率高峰期發(fā)生于初始治療6個月內(nèi)，隨后呈明顯下降趨勢2。其中PTE患者病死率顯著單純DVT患者31.Jimenez D, et al. J Am Coll Cardiol. 2016 Jan 19: 67(2): 162-170 2. Arshad N, et al. J Thromb Haemost. 2017 Feb 15(2) 295-30

10、3 3. Kearon C, et al. Circulation. 2003 Jun 17: 107 (23 Suppl 1): 122-30江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院流行病學流行病學v VTE的復發(fā)多在治療后的6-12個月。v 近期數(shù)據(jù)顯示，VTE6個月復發(fā)率約4.3，1年復發(fā)率約7.2，10年復發(fā)率約35.4。其中男性10年累積復發(fā)率是女性1.3倍；惡性腫瘤人群復發(fā)率最高。v 我國人近期研究發(fā)現(xiàn)急性PTE隨訪過程中1年累積復發(fā)率為4.5，2年累積復發(fā)率為7.3，5年累積復發(fā)率為13.9中華醫(yī)學會呼吸學分會肺栓塞與肺血管病學組等中華醫(yī)學雜志201898(141060-10

11、） 前瞻性研究前瞻性研究:納入北京朝陽醫(yī)院納入北京朝陽醫(yī)院627例急性例急性PTE患者患者,隨訪隨訪1-5年年江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院流行病學流行病學v急性PTE后的CTEPH發(fā)生率為0.1-9，大多數(shù)發(fā)生于24個月之內(nèi)1v最新的一項薈萃分析納入了16篇文獻，結(jié)果顯示：CTEPH總體發(fā)生率為2.3，復發(fā)性VTE及特發(fā)性PTE與CTEPH發(fā)生明顯相關21 Heit JA，et a1Thmmb Haemost，2001，86(1)：452_4632 Ende-Verhaar YM,et a1.Eur Respir J,2017，49(2)：pii：DOI：101183/1399

12、300301792-2016江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院VTE的概況的概況定義定義流行病學流行病學危險因素危險因素病理機制病理機制江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院危險因素危險因素v任何可以導致靜脈血流淤滯靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷和血血液高凝狀態(tài)液高凝狀態(tài)的因素(Virehow三要素)均為VTE的危險因素，包括遺傳性因素和獲得性因素2類。遺傳性因素遺傳性因素：由遺傳變異引起，常以反復發(fā)生的動、靜脈血栓形成為主要臨床表現(xiàn)。50歲的患者如無明顯誘因反復發(fā)生VTE或呈家族性發(fā)病傾向，需警惕易栓癥的存在獲得性因素獲得性因素：獲得性危險因素是指后天獲得的易發(fā)生VT

13、E的多種病理生理異常，多為暫時性或可逆性的。江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院獲得性因素獲得性因素手術手術急性內(nèi)急性內(nèi)科疾病科疾病獲得性獲得性因素因素慢性慢性疾病疾病惡性惡性腫瘤腫瘤動脈性動脈性疾病疾病創(chuàng)傷創(chuàng)傷如抗磷脂綜合征、腎病綜如抗磷脂綜合征、腎病綜合征、炎性腸病、骨髓增合征、炎性腸病、骨髓增殖性疾病等殖性疾病等惡性腫瘤是惡性腫瘤是VTE重要的風重要的風險因素險因素胰腺、顱腦、肺、卵巢及胰腺、顱腦、肺、卵巢及血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)惡性腫瘤被認為惡性腫瘤被認為具有最高的具有最高的VTE風險風險惡性腫瘤活動期惡性腫瘤活動期VTE風險風險增加增加VTE與某些動脈性疾病與某些動脈性疾病，特別是

14、動脈粥樣硬化，特別是動脈粥樣硬化有共同的危險因素，有共同的危險因素，如吸煙、肥胖、高膽固如吸煙、肥胖、高膽固醇血癥、高血壓病和糖醇血癥、高血壓病和糖尿病等。尿病等。心力衰竭、急性心肌梗心力衰竭、急性心肌梗塞，呼吸衰竭及感染等塞，呼吸衰竭及感染等江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院VTE的概況的概況定義定義流行病學流行病學危險因素危險因素病理機制病理機制江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院PTE的的病理機制病理機制PRV:肺血管阻力肺血管阻力 CTEPH:慢性血栓栓塞性肺動脈高壓慢性血栓栓塞性肺動脈高壓江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第

15、三人民醫(yī)院目錄目錄指南概況指南概況1VTE的概況的概況2VTE的診斷的診斷3VTE的治療的治療4VTE的預防的預防5江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院VTE的診斷的診斷急性急性PTE的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 add Title危險分層綜合評估危險分層綜合評估Title診斷策略診斷策略江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院VTE的診斷的診斷急性急性PTE的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 add Title危險分層綜合評估危險分層綜合評估Title診斷策略診斷策略江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院急性急性PTE的臨床表現(xiàn)的臨

16、床表現(xiàn)急性PTE臨床表現(xiàn)多種多樣，均缺乏特異性，容易被忽視或誤診，其嚴重程度亦有很大差別，從輕者無癥狀到重者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，甚或猝死。癥狀癥狀 體征體征呼吸困難及氣促(8090)呼吸急促(52)胸膜炎性胸痛(4070) 哮鳴音(59)；細濕噦音 (18-51)；血管雜音暈厥(1120) 發(fā)紺(1135)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感(1555)發(fā)熱(2443)，多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱(11)咳嗽(2056)頸靜脈充盈或搏動(12一20)咯血(1130)心動過速(28一40)心悸(1032)血壓變化，血壓下降甚至休克低血壓和(或)休克15胸腔積液體征(2430)猝死(A2)或分裂(

17、23-42)江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院VTE的診斷的診斷急性急性PTE的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 add Title危險分層綜合評估危險分層綜合評估Title診斷策略診斷策略江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查疑診相關檢查疑診相關檢查lick to add Title1確診相關影像學檢查確診相關影像學檢查to add Title2DVT相關影像學檢查相關影像學檢查k to add Title3求因相關檢查求因相關檢查Title4江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查疑診相關

18、檢查疑診相關檢查1確診相關影像學檢查確診相關影像學檢查2DVT相關影像學檢查相關影像學檢查3求因相關檢查求因相關檢查4江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院疑診相關檢查疑診相關檢查v1血漿血漿D-二聚體二聚體D-二聚體對急性PTE的診斷敏感度在92100D-二聚體對于診斷PTE的陽性預測價值較低，不能用于確診p對于低度或中度臨床可能性患者具有較高的陰性預測價值，若D-二聚體含量50歲患者為年齡(歲)10g/Ll 可使特異度增加到3446，敏感度97江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院疑診相關檢查疑診相關檢查v2.動脈血氣分析：動脈血氣分析：急性PTE常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥和

19、肺泡-動脈血氧分壓差。v3.心電圖心電圖大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。p較為多見的表現(xiàn)包括V1V4的T波改變和ST段異常；p其他心電圖改變：l完全或不完全右束支傳導阻滯；l肺型P波；l電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等部分病例可出現(xiàn)SQT征p導S波加深，導出現(xiàn)Qq波及T波倒置江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院典型的典型的SQSQT T疑診相關檢查疑診相關檢查江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院疑診相關檢查疑診相關檢查v 4. .血漿肌鈣蛋白：血漿肌鈣蛋白： 包括肌鈣蛋白I(cTNI)及肌鈣蛋白T(cTNT)，是評價心肌損傷的指標 急性PTE并發(fā)右心功能不全(RVD)可引起肌鈣蛋白

20、升高，水平越高，提示心肌損傷程度越嚴重。 目前認為肌鈣蛋白升高提示急性PTE患者預后不良。v 5. .腦鈉肽腦鈉肽(BNP)和和N-末端腦鈉肽前體末端腦鈉肽前體(NT-proBNP) BNP和NT-proBNP是心室肌細胞在心室擴張或壓力負荷增加時合成和分泌的心源性激素 急性PTE患者右心室后負荷增加，室壁張力增高，血BNP和NT-proBNP水平升高，升高水平可反映RVD及血流動力學紊亂嚴重程度 該指標也可用于評估急性PTE的預后。江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院疑診相關檢查疑診相關檢查v6.胸部胸部X線片：線片：PTE患者胸部X線片常有異常表現(xiàn)：區(qū)域性肺血管紋理變細、稀疏或消失

21、，肺野透亮度增加，肺野局部浸潤性陰影等。胸部X線片缺乏特異性，僅憑胸部x線片不能確診或排除PTE。v7.超聲心動圖：超聲心動圖：超聲心動圖在提示PTE診斷和排除其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心動圖檢查可床旁進行，在血流動力學不穩(wěn)定的疑似PTE中有診斷及排除診斷價值。超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)右心室后負荷過重征象超聲心動圖可作為危險分層重要依據(jù)。江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查疑診相關檢查疑診相關檢查lick to add Title1確診相關影像學檢查確診相關影像學檢查2DVT相關影像學檢查相關影像學檢查3求因相關檢查求因相關檢查4江 西 省 胸 科

22、醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院確診相關影像學檢查確診相關影像學檢查v1.CT肺血管造影肺血管造影(CTPA)CTPA可直觀地顯示肺動脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，對PTE診斷的敏感性和特異性均較高，且無創(chuàng)、便捷，目前已成為確診PTE的首選檢查方法p直接征象直接征象:肺動脈內(nèi)充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；p間接征象間接征象:肺野楔形、條帶狀密度增高影或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等。CTPA可同時顯示肺及肺外的其他胸部病變，具有重要的診斷和鑒別診斷價值。江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院確診相關影像學檢查確診

23、相關影像學檢查v2.VQ顯像：顯像：VQ顯像是PTE重要的診斷方法。p典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。pVQ平面顯像結(jié)果分為3類：l(1)高度可能：2個或2個以上肺段通氣灌注不匹配；l(2)正常；l(3)非診斷性異常：非肺段性灌注缺損或2個肺段范圍的通氣灌注不匹配。pVQ斷層顯像(SPECT)發(fā)現(xiàn)1個或1個以上肺段VQ不匹配即為陽性；pSPECT檢查很少出現(xiàn)非診斷性異常；p如果SPECT陰性可基本除外肺栓塞。江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院確診相關影像學檢查確診相關影像學檢查v2.VQ顯像：顯像：VQ顯像可優(yōu)先應用于臨床可能性低的門診患者、年輕患者(尤其是女性

24、患者)、妊娠、對造影劑過敏、嚴重的腎功能不全等。SPECT結(jié)合胸部低劑量CT平掃(SPECT-CT)可有效鑒別引起肺血流或通氣受損的其他因素(如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等)，避免單純肺灌注顯像造成的誤診。江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院確診相關影像學檢查確診相關影像學檢查v3.磁共振肺血管造影（磁共振肺血管造影（MRPA）：）：MRPA可以直接顯示肺動脈內(nèi)的栓子及PTE所致的低灌注區(qū)，從而確診PTE，但對肺段以下水平的PTE診斷價值有限。腎功能嚴重受損、對碘造影劑過敏或妊娠患者可考慮選擇MRPA。v4.肺動脈造影：肺動脈造影：選擇性肺動脈造影為PTE診斷的“金標準”。其

25、敏感度約為98，特異度為9598隨著CTPA的發(fā)展和完善，肺動脈造影已很少用于急性PTE的臨床診斷江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查疑診相關檢查疑診相關檢查lick to add Title1確診相關影像學檢查確診相關影像學檢查2DVT相關影像學檢查相關影像學檢查3求因相關檢查求因相關檢查4江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院DVT相關影像學檢查相關影像學檢查v1.加壓靜脈超聲（加壓靜脈超聲（CUS）：）：CUS通過直接觀察血栓、探頭壓迫觀察或擠壓遠側(cè)肢體試驗和多普勒血流探測等技術，可發(fā)現(xiàn)95以上的近端下肢靜脈內(nèi)血栓。p靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)

26、無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。p對腓靜脈和無癥狀的下肢DVT，其檢查陽性率較低。CUS具有無創(chuàng)及可重復性，基本已取代靜脈造影成為DVT首選的診斷技術。江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院DVT相關影像學檢查相關影像學檢查v2.CT靜脈造影（靜脈造影（CTV）：）：CTV可顯示靜脈內(nèi)充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或呈完全充盈缺損。CTPA聯(lián)合CTV可同時完成，僅需注射1次造影劑，為PTE及DVT的診斷尤其是盆腔及髂靜脈血栓的診斷提供依據(jù)pCTPA聯(lián)合CTV檢查可提高CT對PTE診斷的敏感性，但同時進行CTPA和CTV檢查的放射劑量明顯增多，需權衡利弊。v

27、3.放射性核素下肢靜脈顯像：放射性核素下肢靜脈顯像：適用于對碘造影劑過敏的患者，屬無創(chuàng)性DVT檢查方法，常與VQ顯像聯(lián)合進行。江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院DVT相關影像學檢查相關影像學檢查v4.磁共振靜脈造影磁共振靜脈造影(MRV)：MRPA聯(lián)合MRV檢查，可以提高MRI對PTE診斷的敏感性，但同時進行MRPA和MRV檢查，增加了技術難度，僅推薦在技術成熟的研究中心進行。v5.靜脈造影：靜脈造影：靜脈造影為診斷DVT的“金標準”，可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度，同時可顯示側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)，其診斷的敏感度和特異度接近100。在臨床高度疑診DVT而超聲檢查不能確診時，應考慮

28、行靜脈造影。其屬于有創(chuàng)性檢查，應嚴格掌握其適應證。江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查疑診相關檢查疑診相關檢查lick to add Title1確診相關影像學檢查確診相關影像學檢查2DVT相關影像學檢查相關影像學檢查3求因相關檢查求因相關檢查4江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院求因相關檢查求因相關檢查v對于確診的PTE患者應進行求因相關檢查，對于疑似遺傳缺陷患者，應先做病史和家族史的初篩，主要評估指標包括(但不限于)：病史p血栓發(fā)生年齡50歲p少見的栓塞部位p特發(fā)性VTEp妊娠相關VTEp口服避孕藥相關VTEp華法林治療相關的血栓栓塞等；家族

29、史包括(但不限于)：2個父系或母系的家族成員發(fā)生有(無)誘因的VTE。江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院求因相關檢查求因相關檢查求因求因檢查檢查易栓癥相關易栓癥相關基因檢測基因檢測抗凝抗凝蛋白蛋白抗磷脂綜合抗磷脂綜合征相關檢測征相關檢測 應包括：狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體和抗2糖蛋白1抗體 以下患者行相關檢測：50歲的無明顯誘因的VTE和無法解釋的動脈血栓栓塞少見部位發(fā)生血栓形成習慣性流產(chǎn)血栓形成或病理妊娠合并自身免疫性疾病(包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、免疫相關性血小板減少癥和自身免疫性溶血性貧血) 抗凝蛋白（抗凝血酶、蛋白C和蛋白S）缺陷患者易在合并其他風險因素或無明顯誘因的情

30、況下發(fā)生VTE。 抗凝藥物（UFH、LMWH等）可干擾抗凝蛋白檢測的結(jié)果 基因檢測是否有助于遺傳性易栓癥的篩查和診斷尚存爭議尚存爭議 需建立在先期遺傳背景調(diào)查和蛋白缺陷表型檢測的基礎上，作為臨床診斷的輔助依據(jù)。江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院VTE的診斷的診斷急性急性PTE的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 add Title危險分層綜合評估危險分層綜合評估Title診斷策略診斷策略江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院危險分層綜合評估危險分層綜合評估vPTE危險分層主要基于患者血流動力學狀態(tài)、心肌損傷標志物及右心室功能等指標進行綜合評估，以便于醫(yī)師對PTE

31、患者病情嚴重程度進行準確評價，從而采取更加個體化的治療方案。血流動力學不穩(wěn)定的PTE為高危；血流動力學穩(wěn)定的PTE，可根據(jù)是否合并RVD和心臟生物學標志物異常將PTE患者分為中危和低危。其中根據(jù)病情嚴重程度，可將中危PTE再分層。p中高危：RVD和心臟生物學標志物升高同時存在；p中低危：單純存在RVD或心臟生物學標志物升高。江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院危險分層綜合評估危險分層綜合評估Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text以休克和低血壓為主要表現(xiàn)：體循環(huán)收縮壓65歲1低度可能0-1臨床可能

32、性臨床可能性高度可能2低度可能0-2高度3江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院診斷策略診斷策略v擬診：擬診：1.推薦基于臨床經(jīng)驗或應用臨床可能性評分(簡化的Wells評分、修訂的Geneva評分量表)對急性PTE進行疑診的臨床評估【1A】。2.推薦臨床評估聯(lián)合D-二聚體檢測進一步篩查急性PTE 【1A】3.臨床評估低度可能的患者，如D-二聚體檢測陰性，可基本除外急性PTE，如D-二聚體檢測陽性，建議行確診檢查【1A】4.臨床評估高度可能的患者，建議直接行確診檢查【1A】江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院診斷策略診斷策略v確診：確診：1.疑診PTE的患者，推薦根據(jù)是否合并血流動

33、力學障礙采取不同的診斷策略【1C】。2.血流動力學不穩(wěn)定的PTE疑診患者：p如條件允許，建議完善CTPA檢查以明確診斷或排除PTE【2C】p如無條件行CTPA檢查，建議行床旁超聲心動圖檢查【2C】p在臨床情況穩(wěn)定后行相關檢查明確診斷【2C】3.血流動力學穩(wěn)定的PTE疑診患者：p推薦將CTPA作為首選的確診檢查手段【1B】p如果存在CTPA檢查相對禁忌(如腎功能不全、妊娠等)，建議其他影像學確診檢查，包括V/Q顯像、MRPA2B】江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院診斷策略診斷策略v求因求因: 1.急性PTE患者，推薦積極尋找相關的危險因素，尤其是某些可逆的危險因素(如手術、創(chuàng)傷、骨折、

34、急性內(nèi)科疾病等)【2C】 2.不存在可逆誘發(fā)因素的患者，注意探尋潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等【2C】 3.年齡相對較輕(如年齡50歲)且無可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議行易栓癥篩查【2C】 4.家族性VTE，且沒有確切可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議進行易栓癥篩查【2C】江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院診斷策略診斷策略v危險分層危險分層:1建議對確診的急性PTE患者進行危險分層以指導治療。首先根據(jù)血流動力學狀態(tài)區(qū)分其危險程度，血流動力學不穩(wěn)定者定義為高危，血流動力學穩(wěn)定者定義為非高危【2C】。2血流動力學穩(wěn)定的急性PTE，建議根據(jù)是否存在RVD和

35、(或)心臟生物學標志物升高將其區(qū)分為中危和低?！?B】。江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院PTE的診斷流程的診斷流程 高危高危PTE診斷流程診斷流程 非高危非高危PTE診斷流程診斷流程江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院目錄目錄指南概況指南概況1VTE的概況的概況2VTE的診斷的診斷3VTE的治療的治療4VTE的預防的預防5江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院基于危險分層的臨床處理策略基于危險分層的臨床處理策略江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院VTE的治療的治療一般支持治療一般支持治療溶栓治療溶栓治療抗凝治療抗凝治療介入與手術治療介入與手術治療特殊情況的處理

36、特殊情況的處理江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院VTE的治療的治療一般支持治療一般支持治療溶栓治療溶栓治療抗凝治療抗凝治療介入與手術治療介入與手術治療特殊情況的處理特殊情況的處理江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院一般支持治療一般支持治療v對高度疑診或確診急性PTE的患者，應嚴密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣的變化，并給予積極的呼吸與循環(huán)支持。p對于高危PTE，如合并低氧血癥，應使用經(jīng)鼻導管或面罩吸氧；當合并呼吸衰竭時，可采用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管行機械通氣；p對于合并休克或低血壓的急性PTE患者，必須進行血流動力學監(jiān)測，并予支持治療。v對于急性PTE，若血流動

37、力學穩(wěn)定，在充分抗凝的基礎上，建議盡早下床活動【2C】江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院VTE的治療的治療一般支持治療一般支持治療溶栓治療溶栓治療抗凝治療抗凝治療介入與手術治療介入與手術治療特殊情況的處理特殊情況的處理江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院急性急性PTE的溶栓治療的溶栓治療v指南推薦意見指南推薦意見1.急性高危PTE，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療【1B】,急性非高危PTE患者，不推薦常規(guī)溶栓治療【1C】2.急性中高危PTE，建議先給予抗凝治療，并密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議給予溶栓治療【2B】3.急性PTE應用溶栓藥物，建議rt-PA 5

38、0 mg、尿激酶2萬U/kg或重組鏈激酶150萬U，2 h持續(xù)靜脈滴注【2B】4.急性高危PTE，溶栓治療前如需初始抗凝治療，推薦首選UFH【2C】江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院VTE的治療的治療一般支持治療一般支持治療溶栓治療溶栓治療抗凝治療抗凝治療介入與手術治療介入與手術治療特殊情況的處理特殊情況的處理江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院抗凝治療抗凝治療1.急性期抗凝治療急性期抗凝治療2.抗凝療程抗凝療程3.偶然發(fā)現(xiàn)或亞段偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理的處理4.復發(fā)性復發(fā)性PTE或或DVT的抗凝的抗凝江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院抗凝治療抗凝治療1.急性期抗

39、凝治療急性期抗凝治療2.抗凝療程抗凝療程3.偶然發(fā)現(xiàn)或亞段偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理的處理4.復發(fā)性復發(fā)性PTE或或DVT的抗凝的抗凝江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院急性期抗凝治療急性期抗凝治療v指南推薦意見：指南推薦意見： 1.臨床高度可疑急性PTE，等待診斷結(jié)果過程中，建議開始應用胃腸外抗凝治療(UFH、LMWH、磺達肝癸鈉等)【2C】 2.一旦確診急性PTE，如果沒有抗凝禁忌，推薦盡早啟動抗凝治療【1C】 3.急性PTE，初始抗凝推薦選用LMWH、UFH、磺達肝癸鈉、負荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】 4.急性PTE，若選擇華法林長期抗凝，推薦在應用胃腸外抗凝藥物24 h內(nèi)重

40、疊華法林，調(diào)節(jié)INR目標值為2.0-3.0，達標后停用胃腸外抗凝【1B】 5.急性PTE，若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負荷劑量；若選擇達比加群或者依度沙班，應先給予胃腸外抗凝藥物至少5 d【1B】江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院抗凝治療抗凝治療1.急性期抗凝治療急性期抗凝治療2.抗凝療程抗凝療程3.偶然發(fā)現(xiàn)或亞段偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理的處理4.復發(fā)性復發(fā)性PTE或或DVT的抗凝的抗凝江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院抗凝療程抗凝療程v指南推薦意見：指南推薦意見：1.有明確可逆性危險因素的急性PTE，在3個月抗凝治療后，如危險因素去除，建議停用抗凝治療【2

41、B】2.危險因素持續(xù)存在的PTE，在3個月抗凝治療后，建議繼續(xù)抗凝治療【2C】3.特發(fā)性PTE治療3個月后，如果仍未發(fā)現(xiàn)確切危險因素，同時出血風險較低，推薦延長抗凝治療時間，甚至終生抗凝【1C】4.特發(fā)性PTE治療3個月后，如出血風險高，建議根據(jù)臨床情況，動態(tài)評估血栓復發(fā)與出血風險，以決定是否繼續(xù)進行抗凝治療【2B】江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院抗凝治療抗凝治療1.急性期抗凝治療急性期抗凝治療2.抗凝療程抗凝療程3.偶然發(fā)現(xiàn)或亞段偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理的處理4.復發(fā)性復發(fā)性PTE或或DVT的抗凝的抗凝江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院 偶然發(fā)現(xiàn)或亞段偶然發(fā)現(xiàn)或亞段P

42、TE的處理的處理v指南推薦意見：指南推薦意見：1.無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的PTE，若存在VTE進展危險因素或復發(fā)風險，建議給予至少3個月抗凝治療，推薦應用與急性PTE相同的方案【2C】2.亞段PTE，若存在相關臨床癥狀，建議給予至少3個月的抗凝治療，推薦應用與急性PTE相同的方案【2C】3.亞段PTE(無癥狀且無下肢近端DVT)，若VTE復發(fā)風險低，建議臨床觀察；若VTE復發(fā)風險高，建議給予至少3個月的抗凝治療，推薦應用與急性PTE相同的方案【2C】江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院抗凝治療抗凝治療1.急性期抗凝治療急性期抗凝治療2.抗凝療程抗凝療程3.偶然發(fā)現(xiàn)或亞段偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處

43、理的處理4.復發(fā)性復發(fā)性PTE或或DVT的抗凝的抗凝江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院 復發(fā)性復發(fā)性PTE或或DVT的抗凝的抗凝v復發(fā)的診斷標準：復發(fā)的診斷標準：抗凝治療過程中或停止抗凝后，通過影像學檢查(包括靜脈超聲、CTV、CTPA、V/Q顯像、MRPA、肺動脈造影、超聲心動圖等)在原先無栓塞的深靜脈或肺動脈檢測到新的血栓，或發(fā)現(xiàn)血栓在原有基礎上有所延展，可診斷VTE復發(fā)，復發(fā)的患者可伴有或不伴有VTE相關的癥狀v抗凝過程中抗凝過程中VTE復發(fā)的原因可分為復發(fā)的原因可分為2 2大類：大類：(1)患者內(nèi)在因素，如合并惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、遺傳性易栓癥等；(2)治療相關的因素，如抗

44、凝藥物劑量不足、未遵循醫(yī)囑用藥、擅自減量或停藥、同時口服影響抗凝藥物效果的其他藥物等。江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院 復發(fā)性復發(fā)性PTE或或DVT的抗凝的抗凝v指南推薦意見：指南推薦意見：1.抗凝治療期間，出現(xiàn)VTE復發(fā)，建議首先積極尋找復發(fā)原因【2C】2.使用口服抗凝藥物治療過程中，出現(xiàn)VTE復發(fā)，建議暫時轉(zhuǎn)換為LMWH治療【2C】3.接受長期LMWH抗凝治療過程中，出現(xiàn)VTE復發(fā)，建議增加LMWH的劑量【3C】江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院VTE的治療的治療一般支持治療一般支持治療溶栓治療溶栓治療抗凝治療抗凝治療介入與手術治療介入與手術治療特殊情況的處理特殊情況

45、的處理江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院介入與手術治療介入與手術治療v指南推薦意見：指南推薦意見：1.急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE，若有肺動脈主干或主要分支血栓，并存在高出血風險或溶栓禁忌，或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效，在具備介入專業(yè)技術和條件的情況下，可行經(jīng)皮導管介入治療【2C】2.低危PTE不建議導管介入治療【2C】3.已接受抗凝治療的急性DVT或PTE，不推薦放置下腔靜脈濾器【1B】4.急性高危PTE，若有肺動脈主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治療或介入治療失敗、其他內(nèi)科治療無效，在具備外科專業(yè)技術和條件的情況下，可考慮行肺動脈血栓切除術【2C】江 西 省 胸

46、 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院VTE的治療的治療一般支持治療一般支持治療溶栓治療溶栓治療抗凝治療抗凝治療介入與手術治療介入與手術治療特殊情況的處理特殊情況的處理江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院特殊情況的處理特殊情況的處理人群人群推薦意見推薦意見推薦級別推薦級別妊娠合并急性PTE妊娠期間抗凝藥物首選LMWH【1B】，產(chǎn)后建議切換為華法林【2B】溶栓治療僅限于危及生命的高危PTE2C惡性腫瘤合并PTE活動期惡性腫瘤合并PTE，建議給予LMWH抗凝治療至少36個月2B活動期惡性腫瘤合并PTE，在抗凝治療3個月后，若出血風險不高，推薦延長抗凝時間，甚至終生抗凝。1CPTE合并活動性出血活動

47、性出血評估為小出血，建議在抗栓治療同時積極進行局部處理。2C如活動性出血為大出血或臨床相關非大出血，建議暫?？鼓委?，并積極尋找出血原因，同時對出血原因進行治療2CPTE合并右心血栓右心血栓，建議抗凝治療至少3個月，并定期復查心臟超聲，評估血栓變化和疾病風險2C體積較大的右心新鮮血栓，建議UFH抗凝治療，如出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，嚴密監(jiān)測下，建議行溶栓治療2C血小板減少合并PTEHIT不伴血栓形成，建議抗凝治療至少4周；HIT伴血栓形成，建議抗凝治療至少3個月2B若診斷HIT：(1)建議停用UFH或LMWH【1A】，更換為阿加曲班或比伐盧定【1B】HIT早期不推薦應用華法林行初始治療。當血小板恢復至150109個L以上時，可啟用小劑量華法林。胃腸外非肝素抗凝藥與華法林重疊至少5 d，直至達到目標INR1C江 西 省 胸 科 醫(yī) 院江西省第三人民醫(yī)院目錄目錄指南概況指南概況1VTE的概況的