國有大型金融企業(yè)預(yù)算管理探討

1、國有大型金融企業(yè)預(yù)算管理探討一、國有大型金融企業(yè)預(yù)算管理的不足一缺乏戰(zhàn)略性規(guī)劃預(yù)算管理策略的時(shí)候，金融企業(yè)往往不會結(jié)合自身的運(yùn)營實(shí)際以及母公司的發(fā)展戰(zhàn)略，只是將簡單的業(yè)務(wù)流程規(guī)范作為預(yù)算管理策略的重點(diǎn)，缺乏戰(zhàn)略性。缺乏戰(zhàn)略性的預(yù)算管理策略很容易令不同業(yè)務(wù)之間的資源協(xié)調(diào)混亂，導(dǎo)致那些具有良好發(fā)展?jié)摿Φ臉I(yè)務(wù)無法獲得足夠資源的支持而增長緩慢，這樣勢必嚴(yán)重降低企業(yè)后續(xù)的發(fā)展動力，進(jìn)而降低市場競爭力，逐步喪失市場競爭優(yōu)勢。二組織結(jié)構(gòu)設(shè)置不合理想要實(shí)現(xiàn)高效的預(yù)算管理，必須設(shè)置合理的預(yù)算管理組織結(jié)構(gòu)?？墒?，當(dāng)前我國金融企業(yè)并不重視預(yù)算管理組織的設(shè)置，基本上都是隨意在財(cái)務(wù)以及其它部門臨時(shí)抽調(diào)一些人手進(jìn)行預(yù)算的

2、統(tǒng)計(jì)與匯總工作，這些人并沒有明確的崗位職能，有時(shí)甚至都不清楚自己究竟負(fù)責(zé)哪些工作。這無疑導(dǎo)致了全面預(yù)算管理淪為形式，各項(xiàng)政策與措施都無法得到有效的落實(shí)。三預(yù)算考評指標(biāo)選擇不合理當(dāng)前金融企業(yè)的預(yù)算考評指標(biāo)選擇存在一定的不合理性，指標(biāo)基本上都是財(cái)務(wù)指標(biāo)，而且?guī)缀醵际且岳麧櫈楹诵牡?；指?biāo)體系中幾乎沒有非財(cái)務(wù)指標(biāo)，導(dǎo)致考評非常片面。這種考評的結(jié)果既不能真實(shí)反映企業(yè)的預(yù)算執(zhí)行情況，也無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行中存在的問題，自然也就不可能對這些問題進(jìn)行處理與應(yīng)對了；另外，不少金融企業(yè)選擇的預(yù)算考評指標(biāo)之間沒有良好的銜接性，導(dǎo)致不同部門之間的考評指標(biāo)口徑不一致，數(shù)據(jù)幾乎不具有可比性，因此，很難將各部門的數(shù)據(jù)匯總來

3、分析企業(yè)整體的預(yù)算執(zhí)行情況。四預(yù)算編制方法守舊當(dāng)前我國很多金融企業(yè)都利用守舊的增減法編制預(yù)算，也就是以上一會計(jì)年度實(shí)際發(fā)生的經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，進(jìn)行一定比例的增減形成下一會計(jì)年度的預(yù)算。這種方法雖然計(jì)算起來非常簡單，減輕了預(yù)算編制的工作量，但是也存在明顯的缺點(diǎn)，那就是其完全沒有考慮企業(yè)的發(fā)展進(jìn)程以及未來的發(fā)展方向。雖然母公司能夠通過非常簡單的方法確定下一會計(jì)年度的預(yù)算，可該預(yù)算對企業(yè)運(yùn)營的指導(dǎo)作用非常有限，有時(shí)甚至可能嚴(yán)重阻礙企業(yè)各項(xiàng)業(yè)務(wù)的正常開展。因?yàn)槟腹九c分公司之間未必能夠及時(shí)共享各項(xiàng)預(yù)算數(shù)據(jù)，而且分公司有時(shí)也會為了美化經(jīng)營業(yè)績而篡改預(yù)算數(shù)據(jù)，這樣就使得母公司很難了解到預(yù)算執(zhí)行的真實(shí)情況，也

4、就很難對預(yù)算進(jìn)行合理的調(diào)整與修正了。五預(yù)算管控機(jī)制不完善企業(yè)必須對預(yù)算進(jìn)行有效的管控，從而保證其能夠按照預(yù)定的方式逐步落實(shí)，進(jìn)而保證企業(yè)實(shí)現(xiàn)運(yùn)營目標(biāo)?？墒?，我國很多金融企業(yè)還未認(rèn)識到進(jìn)行預(yù)算管控的重要性，認(rèn)為既然已經(jīng)編制并執(zhí)行了預(yù)算，就算完成了預(yù)算管理工作。尤其是幾乎沒有對預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行任何形式的管控，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行效率不高。二、國有大型金融企業(yè)全面預(yù)算管理體系構(gòu)建一完善全面預(yù)算管理內(nèi)容想要提升全面預(yù)算管理效率，企業(yè)必須完善預(yù)算管理內(nèi)容，從而保證后續(xù)工作的完整性與全面性。結(jié)合相關(guān)理論基礎(chǔ)，建議我國金融企業(yè)可以從以下方面完善全面預(yù)算管理內(nèi)容1業(yè)務(wù)預(yù)算方面。金融企業(yè)應(yīng)理順?biāo)械臉I(yè)務(wù)流程，并對流程進(jìn)行預(yù)

5、算管理分析，理清各流程中會產(chǎn)生資金收支的環(huán)節(jié)，從而針對這些環(huán)節(jié)進(jìn)行預(yù)算管理。具體分析的話，業(yè)務(wù)預(yù)算包括基本與特殊兩類基本業(yè)務(wù)預(yù)算的主要對象是保證金融企業(yè)基本運(yùn)作能夠順利進(jìn)行的那些業(yè)務(wù)，由于相對比較宏觀，因此選擇的衡量指標(biāo)也需要范疇廣泛一些；特殊業(yè)務(wù)預(yù)算的主要對象是金融企業(yè)的所有其它業(yè)務(wù)，這些業(yè)務(wù)能夠幫助企業(yè)實(shí)現(xiàn)更加理想的經(jīng)濟(jì)收益，因此選擇的衡量指標(biāo)需要更加傾向于財(cái)務(wù)信息，從而充分反映業(yè)務(wù)的經(jīng)濟(jì)性。2財(cái)務(wù)預(yù)算方面。金融企業(yè)應(yīng)分析運(yùn)營過程中的現(xiàn)金流情況并結(jié)合發(fā)展戰(zhàn)略對未來的各項(xiàng)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)測，從而保證擁有足夠的資金調(diào)配能力，以滿足運(yùn)營的需求。建議金融企業(yè)應(yīng)重視預(yù)算策略的規(guī)劃，要在綜合分析各項(xiàng)財(cái)務(wù)

6、報(bào)表的基礎(chǔ)上對下個(gè)預(yù)算期間的財(cái)務(wù)狀況進(jìn)行預(yù)測，從而提前準(zhǔn)備好各項(xiàng)應(yīng)對措施，進(jìn)而保證經(jīng)營目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。另外，金融企業(yè)還要注意根據(jù)現(xiàn)金流的情況及時(shí)調(diào)整預(yù)算管理方案，以保證預(yù)算管理的有效性。除了完善上面兩方面的內(nèi)容之外，金融企業(yè)還應(yīng)重視預(yù)算規(guī)劃的制定，要協(xié)調(diào)好不同預(yù)算責(zé)任主體之間的利益關(guān)系，從而保證企業(yè)利益的最大化。換句話說，金融企業(yè)要將全面預(yù)算管理體系作為一個(gè)整體，各組成部分彼此依賴又互相制約。二科學(xué)編制預(yù)算1優(yōu)化編制流程。金融企業(yè)想要提升預(yù)算編制的科學(xué)性就必須優(yōu)化編制流程，結(jié)合我國金融企業(yè)預(yù)算編制的實(shí)際情況，建議其通過下面的方式優(yōu)化編制流程一是明確預(yù)算目標(biāo)。金融企業(yè)必須明確預(yù)算目標(biāo)，并以目標(biāo)為基礎(chǔ)

7、編制預(yù)算。作為全面預(yù)算管理的重要起始環(huán)節(jié)，預(yù)算編制直接決定著預(yù)算管理的質(zhì)量，如果沒有明確的預(yù)算目標(biāo)，那么預(yù)算編制自然就會缺乏方向，編制出來的預(yù)算很難符合企業(yè)的運(yùn)營需求，也不會有明顯的提升資金使用效率的作用。二是對預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行分解與細(xì)化。明確了預(yù)算目標(biāo)之后，金融企業(yè)應(yīng)根據(jù)運(yùn)營實(shí)際對預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行分解與細(xì)化，之后逐層落實(shí)下去，最終落實(shí)到具體的責(zé)任崗位與責(zé)任人。這樣能夠保證企業(yè)的所有員工都清楚自己在預(yù)算管理過程中需要完成的任務(wù)，并以任務(wù)為驅(qū)動開展各項(xiàng)工作，金融企業(yè)最終需要對各預(yù)算責(zé)任主體的預(yù)算執(zhí)行收效進(jìn)行考評，從而真實(shí)掌握預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況。2 選擇合適的預(yù)算編制模式。金融企業(yè)有三種預(yù)算編制模式可以選

8、擇由上至下；由下至上；上下并行，這三種方式各有特點(diǎn)，金融企業(yè)需要結(jié)合自身的運(yùn)營實(shí)際慎重選擇。由上至下編制模式將大部分編制權(quán)力都集中在了企業(yè)總公司，由總公司編制預(yù)算并將預(yù)算任務(wù)下達(dá)至各分公司以及部門，這種編制模式雖然簡單高效，但因?yàn)檫^于集權(quán)會嚴(yán)重限制各預(yù)算責(zé)任主體的工作自主程度；由下至上編制模式是各分公司與部門編制預(yù)算之后，統(tǒng)一提交至總公司；總公司匯總所有預(yù)算責(zé)任主體編制的預(yù)算之后形成公司預(yù)算，這種編制模式與企業(yè)的運(yùn)營實(shí)際更加貼合，但因?yàn)檫^于分權(quán)會導(dǎo)致預(yù)算管理工作難以推進(jìn)；上下并行編制模式則有效結(jié)合了上面兩種模式的優(yōu)點(diǎn)，顯著提升了預(yù)算管理效率?；诖?，建議我國金融企業(yè)選擇上下并行的預(yù)算編制模式，

9、這樣不但能夠有效避免過于集權(quán)或者過于分權(quán)的預(yù)算編制管理，還能提升預(yù)算編制與企業(yè)運(yùn)營實(shí)際的貼合程度，從而最大限度發(fā)揮預(yù)算對運(yùn)營的指導(dǎo)作用。3 選擇合適的預(yù)算指標(biāo)。金融企業(yè)在選擇預(yù)算指標(biāo)的時(shí)候，需要遵循下列原則一是層次性。金融企業(yè)選擇的預(yù)算指標(biāo)必須具有層次性，這樣才能充分體現(xiàn)不同運(yùn)營層級的預(yù)算執(zhí)行效率。作為一個(gè)有機(jī)整體，金融企業(yè)不同層級的經(jīng)營目標(biāo)與發(fā)展方向可能并不一致，因此，選擇預(yù)算指標(biāo)的時(shí)候也不能盲目的一刀切，所有層級都套用相同的指標(biāo)體系；二是操作性。雖然預(yù)算目標(biāo)是以企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)為基礎(chǔ)衍生出來的，但這兩者并不是等同的，因此，選擇預(yù)算指標(biāo)的時(shí)候必須考慮指標(biāo)的操作性，不可以選擇那些過于宏觀以及無

10、法測得的指標(biāo)，那樣只會導(dǎo)致預(yù)算管理陷入僵局。在遵循以上原則的基礎(chǔ)上，為金融企業(yè)設(shè)置了指標(biāo)體系，體系由三部分構(gòu)成效益指標(biāo)，主要是指與收入以及利潤相關(guān)的指標(biāo)；規(guī)模指標(biāo)，主要是指與市場份額以及資本量相關(guān)的指標(biāo)；營運(yùn)效率指標(biāo)，主要是指與資金周轉(zhuǎn)以及投入產(chǎn)出率相關(guān)的指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，還需要為不同指標(biāo)設(shè)置權(quán)重。綜合分析了我國金融企業(yè)的運(yùn)營現(xiàn)狀并結(jié)合其未來發(fā)展戰(zhàn)略，對上面三類指標(biāo)分別賦予了如下權(quán)重效益指標(biāo)50；規(guī)模指標(biāo)30；營運(yùn)效率指標(biāo)20。4 選擇科學(xué)的預(yù)算編制方法。建立了科學(xué)的預(yù)算指標(biāo)體系之后，金融企業(yè)還要選擇預(yù)算編制方法?；谌骖A(yù)算管理思想進(jìn)行的預(yù)算編制有很多方法可以選擇，究竟應(yīng)該選擇哪種編制方法是

11、金融企業(yè)亟待解決的問題之一。上面已經(jīng)提到，當(dāng)前金融企業(yè)基本上還是使用增減法編制預(yù)算，這種方法雖然簡單，但卻無法反映企業(yè)的發(fā)展目標(biāo)與戰(zhàn)略規(guī)劃，導(dǎo)致很多時(shí)候外部環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了很大變化，企業(yè)卻并沒有針對這些變化對預(yù)算進(jìn)行調(diào)整，使得預(yù)算完全失去了指導(dǎo)運(yùn)營的意義，淪為擺設(shè)。通過分析金融企業(yè)的運(yùn)營實(shí)際，認(rèn)為其當(dāng)前主要進(jìn)行的業(yè)務(wù)類型過于廣泛，幾乎涵蓋了資金運(yùn)作的所有流程環(huán)節(jié)，所以，極易受到外界環(huán)境變動的影響。受到全球金融危機(jī)的影響，我國金融企業(yè)出現(xiàn)了嚴(yán)重的利潤下滑，而且市場環(huán)境還在不斷的惡化之中，基于此，預(yù)算編制方法的選擇就顯得更加重要，金融企業(yè)必須充分考慮影響自身運(yùn)營的所有因素，增強(qiáng)預(yù)算編制的靈活性。綜上

12、所述，我國金融企業(yè)選擇預(yù)算編制方法的時(shí)候需要考慮以下兩點(diǎn)內(nèi)外因素和可操作性。而眾多預(yù)算編制方法中能夠同時(shí)滿足以上兩點(diǎn)的就非彈性預(yù)算編制法莫屬了，這種預(yù)算編制方法充分考慮了企業(yè)業(yè)務(wù)的變動情況，從而保證企業(yè)的運(yùn)營能夠根據(jù)環(huán)境的變化進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整，進(jìn)而保證預(yù)算執(zhí)行的有效性。不難發(fā)現(xiàn)，這種方法不但符合我國金融企業(yè)的運(yùn)營實(shí)際，還能夠幫助他們有效解決遇到的問題。所以，建議我國金融企業(yè)選擇彈性預(yù)算編制法，以保證預(yù)算對環(huán)境變化的適應(yīng)性，從而避免出現(xiàn)預(yù)算與運(yùn)營實(shí)際脫節(jié)的情況。三完善預(yù)算管理組織結(jié)構(gòu)企業(yè)預(yù)算管理組織的科學(xué)性與合理性直接決定著預(yù)算管理質(zhì)量，因此，金融企業(yè)必須重視預(yù)算管理組織結(jié)構(gòu)的設(shè)置，確保其能夠有效

13、傳達(dá)以及管控企業(yè)的預(yù)算管理政策。如果分析預(yù)算管理組織職能的話，那么其主要負(fù)責(zé)統(tǒng)籌與協(xié)調(diào)企業(yè)的預(yù)算管理流程，所以，企業(yè)應(yīng)根據(jù)預(yù)算管理流程中的各個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)置相應(yīng)的管理組織，從而保證預(yù)算管理的完整性與完全性。結(jié)合上文的分析，為我國金融企業(yè)設(shè)置了圖3的預(yù)算管理組織結(jié)構(gòu)。仔細(xì)分析，不難發(fā)現(xiàn)該體系完全是基于金融企業(yè)預(yù)算管理流程設(shè)計(jì)的其一，最高的預(yù)算管理機(jī)構(gòu)是董事會，董事會之下設(shè)置了預(yù)算管理委員，由其統(tǒng)籌預(yù)算管理工作，具體的落實(shí)則交由預(yù)算以及財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)；其二，預(yù)算部門還下設(shè)不同的預(yù)算管理組織，這些組織主要負(fù)責(zé)管理業(yè)務(wù)以及各部門預(yù)算并協(xié)調(diào)它們之間的關(guān)系，以保證企業(yè)預(yù)算目標(biāo)的順行實(shí)現(xiàn)；其三，財(cái)務(wù)部門同樣也下設(shè)不

14、同的預(yù)算管理組織，這些組織主要負(fù)責(zé)對預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)控與考評，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行中存在的問題，以便采取有效的改進(jìn)措施。如果分析預(yù)算管理組織各部分功能的話，預(yù)算執(zhí)行組織絕對是重要的執(zhí)行主體。為了便于管理預(yù)算目標(biāo)，金融企業(yè)往往會將預(yù)算目標(biāo)細(xì)化為不同的子目標(biāo)，而這些子目標(biāo)會落實(shí)到不同的預(yù)算執(zhí)行主體，最終企業(yè)的所有員工都需要承擔(dān)一定的預(yù)算目標(biāo)，并在實(shí)際工作中以該目標(biāo)為驅(qū)動開展各項(xiàng)業(yè)務(wù)。所以，對于金融企業(yè)來說預(yù)算執(zhí)行組織是預(yù)算管理的重要終端。結(jié)合金融企業(yè)的運(yùn)營實(shí)際以及內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)，基于金融企業(yè)的投資中心建立了預(yù)算執(zhí)行組織體系，具體見圖4。該體系充分體現(xiàn)了預(yù)算執(zhí)行組織在整個(gè)預(yù)算管理工作中的重要性，并且將企

15、業(yè)預(yù)算目標(biāo)細(xì)化分解到具體的責(zé)任部門，不但保證了企業(yè)預(yù)算目標(biāo)覆蓋的全面性，還大大提升了預(yù)算執(zhí)行的管理效率。作者楊洋單位四川天一學(xué)院本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重癥

16、監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(healthcare-associatedpneumonia,HCAP)M為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎

17、。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括:新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC1099X10/減重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPa

18、O25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(ATS)2001年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)需要機(jī)械通氣;入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大50%;O尿(每日177dmol/L(2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30次/min;PaO2/FiO22007年ATS和美國感染病學(xué)會(IDSA)制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min;氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)20mg/dL)白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)v4X10

19、9/L)血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)v100x109L)體溫降低(中心體溫v36C)低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）的定義與SCAPK近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了成人HAP,VAP,HCAP處理指南。指南中界定了HCAP的病人范圍:在90d內(nèi)因急性感染曾住院A2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分

20、病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損，導(dǎo)致局

21、部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4，多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高9倍。金葡菌肺炎為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)2

22、5%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)4

23、0%50%。非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈

24、球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為210天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。

25、此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6卡氏抱子蟲肺炎（PCPPPCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別

26、是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1. 病原學(xué)：診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB

27、經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌