粒缺細菌感染的診治

1、 粒細胞缺乏合并粒細胞缺乏合并 細菌感染的診治細菌感染的診治 南昌大學第二附屬醫(yī)院 石慶之石慶之 粒缺患者易感染的病原體和變遷粒缺患者易感染的病原體和變遷 粒缺并發(fā)感染患者的特點 粒缺并發(fā)細菌感染的診斷 粒缺并發(fā)感染的治療 中性粒細胞減少是指中性粒細胞絕對計數(shù)（ANC）1 .0109/L ； 中性粒細胞缺乏是指ANC 0.5109/L ； ANC 0.1109/L時，為嚴重粒細胞缺乏。 ANC 0.51.0109/L 時，感染的發(fā)生率為14% 若ANC10105 5cfu/mlcfu/ml（2+2+） BALFBALF：細菌：細菌10104 4cfu/mlcfu/ml（1-2+1-2+）l 痰

2、或下呼吸道標本分離到通常非呼吸道定植的細菌痰或下呼吸道標本分離到通常非呼吸道定植的細菌 或其它特殊病原體或其它特殊病原體l 組織病理依據(jù)組織病理依據(jù) 合格痰標本培養(yǎng)致病或條件致病菌合格痰標本培養(yǎng)致病或條件致病菌3+3+ 少量生長，但與鏡檢結(jié)果一致少量生長，但與鏡檢結(jié)果一致 （如肺球、流感、卡他莫拉菌）（如肺球、流感、卡他莫拉菌） 入院入院3 3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌 痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）（草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等） 多種病原菌少量生長多種病原菌少量生長有意義無意義 抗生素影響抗生素影響 苛養(yǎng)菌

3、苛養(yǎng)菌 特殊病原體特殊病原體 檢驗技術(shù)受限檢驗技術(shù)受限 采樣、運送不當采樣、運送不當 非感染性疾病非感染性疾病 纖支鏡經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB） 經(jīng)胸壁穿刺肺活檢 開胸肺活撿 指證：指證： 疑及特殊病原體感染而呼吸道標本很難發(fā)現(xiàn)者 已經(jīng)用多種抗生素治療無效者 需要與非感染性肺病鑒別者 侵襲性真菌病 CMV肺炎 特殊病原體 非感染性肺部并發(fā)癥 四、粒缺并發(fā)感染的治療 哪些病人需要經(jīng)驗性抗生素治療109/L 或預計48小時后ANC7天 合并有下列醫(yī)學問題： -血液動力學不穩(wěn)定 -口腔或胃腸道粘膜炎吞咽困難/腹瀉 -腹部或肛周疼痛 -惡心 / 嘔吐 -腹瀉（6 次/天） -神經(jīng)系統(tǒng) / 精神狀態(tài)改變

4、 -導管感染 -新的肺浸潤病灶，低氧血癥，或潛在COPD -肝功能損害（轉(zhuǎn)氨酶5倍正常值） -腎功能損害（肌酐清除率30 ml/min) IDSA：粒缺伴發(fā)熱風險標準,2007 血管內(nèi)裝置血管內(nèi)裝置 皮膚皮膚 肺、竇道肺、竇道 消化道腔隙（口、咽、食管、腸道、直腸）消化道腔隙（口、咽、食管、腸道、直腸） 陰道周圍陰道周圍/ /直腸周圍直腸周圍 2 2組血培養(yǎng)（每組組血培養(yǎng)（每組2 2個培養(yǎng)瓶）個培養(yǎng)瓶）導管導管+ +外周血或均為外周血或均為導管外周血或均為外周血或均為導管 尿培養(yǎng)尿培養(yǎng)（如有癥狀、尿管、尿檢異常）（如有癥狀、尿管、尿檢異常） 其他特異部位培養(yǎng)其他特異部位培養(yǎng) 腹瀉腹瀉（艱難梭狀

5、芽孢桿菌，腸道病原菌篩選）（艱難梭狀芽孢桿菌，腸道病原菌篩選） 皮膚皮膚（皮膚病變針吸（皮膚病變針吸/ /活檢）活檢） 血管通道經(jīng)皮部位出現(xiàn)炎癥血管通道經(jīng)皮部位出現(xiàn)炎癥常規(guī)常規(guī)/ /真菌真菌/ /分枝桿菌分枝桿菌 病毒培養(yǎng)病毒培養(yǎng) 皮膚或粘膜的水皰或潰瘍部位皮膚或粘膜的水皰或潰瘍部位 喉喉/ /咽出現(xiàn)呼吸道癥狀，尤其在季節(jié)性發(fā)生期間咽出現(xiàn)呼吸道癥狀，尤其在季節(jié)性發(fā)生期間 發(fā)熱（發(fā)熱（38.3) + 38.3) + 粒缺粒缺 低危組低危組 高危組高危組 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星+ +阿莫西林阿莫西林/ /克拉維酸克拉維酸（成人）（成人） 不需萬古霉素不需萬古霉素需萬古霉素需萬古霉素單藥治療單藥治療頭孢吡

6、肟頭孢吡肟頭孢他啶頭孢他啶或碳青霉烯類或碳青霉烯類聯(lián)合治療聯(lián)合治療氨基糖甙類氨基糖甙類+ +抗綠膿青霉素抗綠膿青霉素頭孢吡肟頭孢吡肟頭孢他啶頭孢他啶碳青霉烯類碳青霉烯類萬古霉素萬古霉素+ +頭孢吡肟頭孢吡肟頭孢他啶頭孢他啶碳青霉烯類碳青霉烯類氨基糖類氨基糖類IDSAIDSA：粒缺腫瘤患者抗生素經(jīng)驗性用藥指南 口服用藥口服用藥 靜脈用藥靜脈用藥以上處理3-5天后評估抗假單孢菌抗假單孢菌 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+ +氨基糖甙類氨基糖甙類若抗生素應用若抗生素應用3 3天后仍發(fā)熱天后仍發(fā)熱無明顯病因無明顯病因+ +萬古霉素萬古霉素48小時 仍發(fā)熱，且粒缺不能馬上糾正仍發(fā)熱，且粒缺不能馬上糾正二性霉素二性霉素

7、B B 發(fā)熱（發(fā)熱（38.3) + 38.3) + 粒缺粒缺FNFN的經(jīng)驗性治療的經(jīng)驗性治療低危低危高危高危危險性評估危險性評估單藥、靜脈給藥單藥、靜脈給藥頭孢吡肟或碳青霉烯類（厄他培南除外）口服給藥治療口服給藥治療成人：環(huán)丙沙星阿莫西林/克拉維酸如果腸桿菌科耐藥20而且不曾給予預防用藥如果考慮應用頭孢他啶，專家組推薦檢測該地區(qū)的耐藥模式，特別是銅綠假單胞菌、腸桿菌屬和產(chǎn)生廣譜-內(nèi)酰胺酶的菌屬如果出現(xiàn)嚴重的粘膜炎、血管插管部位感染體征、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌落、嚴重的敗血癥、敗血癥性休克和呼吸窘迫聯(lián)合治療、靜脈給藥聯(lián)合治療、靜脈給藥氨基糖苷類頭孢吡肟或抗假單抗假單胞菌胞菌-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-

8、/-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類（厄他培南除外）糖肽/氨基糖甙類頭孢吡肟或抗假單胞菌抗假單胞菌內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/ /內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類(厄他培南除外)門診病人住院病人體內(nèi)細菌負荷低無耐藥可能 如果有感染灶/嚴重的敗血癥體征（低血壓、皮膚血液灌注不足和臟器功能障礙）如果發(fā)熱持續(xù)57天并且迫切需要治療中性粒細胞減少抗真菌藥物+/更換抗生素治療治療3 35 5天內(nèi)持續(xù)發(fā)熱天內(nèi)持續(xù)發(fā)熱: :無病原體無病原體如果患者狀態(tài)沒有變化（考慮停用萬古霉素）如果疾病進展如果符合應用萬古霉素的標準繼續(xù)應用初始時應用的抗生素更換抗生素增加其他抗生素增加其他抗生素嗜麥芽窄食單胞菌、耐萬古霉

9、素的腸球菌增加抗真菌治療增加抗真菌治療如果患者正在應用唑類藥物進行預防治療，經(jīng)驗性地給予兩性霉素B增加其他抗生素增加其他抗生素嗜麥芽窄食單胞菌,耐萬古霉素的腸球菌如果3個檢測部位念珠菌檢測呈陽性（移植？實體瘤？）考慮行CT掃描在抗感染治療期間在抗感染治療期間無發(fā)熱無發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱/ /無病原體無病原體連續(xù)2天檢測ANC0.5 109/L退熱后48小時ANC0.5 109/L時，停用抗生素到第7天ANC0.5 109/L初始時為低?；颊咔遗R床狀態(tài)較好ANC0.5 109/L持續(xù)用藥2周后再次評價若未檢測出病變或臨床狀態(tài)穩(wěn)定則停藥絕對中性粒細胞計數(shù)（絕對中性粒細胞計數(shù)（ANCANC）退熱后5

10、7天停藥初始時為高危患者ANC0.5 109/L后45天停藥，并再次進行評價ANC0.5 109/L 患者臨床特征 抗生素抗菌譜，毒副作用 當?shù)亓餍行阅退幉≡瓕W，如MRSA，綠膿或其他產(chǎn)ESBL菌等 經(jīng)驗性治療： 因地制宜，因人而異 經(jīng)驗性抗生素治療注意： 導管穿刺部位感染導管穿刺部位感染 MRSAMRSA定植定植 嚴重的粘膜炎嚴重的粘膜炎 局灶性感染體征局灶性感染體征 非發(fā)酵性非發(fā)酵性G-G-菌感染菌感染 近期使用過近期使用過內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 嚴重的敗血癥嚴重的敗血癥 感染性休克感染性休克 呼吸窘迫呼吸窘迫 對對內(nèi)酰胺類抗生素過敏內(nèi)酰胺類抗生素過敏 何時加用抗耐藥G+藥物？l 證

11、實為導管相關(guān)的感染l 皮膚/軟組織感染l 肺炎（除達托霉素）l 血流動力學不穩(wěn)定l MRSA定植 在MRSA感染率高的地區(qū)，可以考慮早期加用利奈唑胺或萬古霉素， 尤其是病情不穩(wěn)定患者 推薦與頭孢吡肟、或亞胺培南、或美羅培南，或哌拉西林/三唑巴坦 聯(lián)合應用，若加用一種氨基糖苷類藥物，建議阿米卡星 根據(jù)臨床癥狀、微生物學或放射學資料，進行藥物調(diào)整 根據(jù)分離出的病原學證據(jù)進行調(diào)整 注：單獨持續(xù)的發(fā)熱，不是變動抗生素方案的指征 低危患者退熱的中位時間為2天 高?；颊邽?天 初始治療開始，但無G+菌感染的證據(jù)2天后停用萬古霉素或是其他G+菌藥物 G-菌血液系統(tǒng)感染： -內(nèi)酰胺酶或碳青霉烯氨基糖苷類或抗銅

12、綠假單胞菌 氟喹諾酮類，確保早期覆蓋多藥耐藥病原體 若反應/敏感性良好，停用第二種藥物 肺炎： -內(nèi)酰胺酶或碳青霉烯氨基糖苷類或抗銅綠假單胞菌 氟喹諾酮類萬古霉素或利奈唑胺 G+菌感染： 血液、呼吸道或皮膚/軟組織感染，則推薦早期加用 萬古霉素或利奈唑胺覆蓋MRSA 胸部高分辨率CT：高危、持續(xù)FN患者 連續(xù)的血清曲霉菌半乳甘露聚糖檢測（GM）監(jiān)測 支氣管肺泡灌洗BAL侵襲性真菌感染？高危，持續(xù)或復發(fā)發(fā)熱：經(jīng)驗性抗真菌治療 既往真菌感染者：初始經(jīng)驗性治療時加用抗真菌藥物 低?；颊撸篈NC預期恢復7天不建議經(jīng)驗性抗真菌 一般措施一般措施 嚴密消毒隔離嚴密消毒隔離 高效空氣層流病房高效空氣層流病房 工作人員應嚴格清洗消毒雙手工作人員應嚴格清洗消毒雙手 皮膚、口腔、肛周護理定時漱口及坐浴，進食后皮膚、口腔、肛周護理定時漱口及坐浴，進食后 漱口及排便后坐浴漱口及排便后坐浴 每日檢查中心靜脈導管、消毒傷口并更換敷料每日檢查中心靜脈導管、消毒傷口并更換敷料 食物新鮮、潔凈，微波爐消毒后食用食物新鮮、潔凈，微波爐消毒后食用 預防性抗生素使用預防性抗生素使用 可減少發(fā)熱率及感