第九章預(yù)防控制醫(yī)院感染

1、Infection Prevention and Control宿州事件回放2005年12月11日，安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10例接受障手術(shù)治療的患者眼球醫(yī)源性感染，其中9白內(nèi)名患者單側(cè)眼球被摘除的惡性醫(yī)療損害事件。經(jīng)調(diào)查，該起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市市立醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范，造成手術(shù)患者的醫(yī)源性感染所致。該事件性質(zhì)惡劣，后果嚴(yán)重，社會(huì)影響極壞血淋淋醫(yī)院感染事件1991年11月，某醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒沙 門(mén)氏菌暴發(fā)流行，55人發(fā)病，23名死亡； 1992年9月，某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌暴發(fā)，26人感染，10名死亡； 1993年3月，某市醫(yī)院14名新

2、生兒柯薩奇B型病毒感染，10名死亡； 1993年，某市婦兒醫(yī)院44名新生兒柯薩奇B型病毒感染，15名死亡； 1998年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名產(chǎn)婦手術(shù)切口的結(jié)核分支桿菌感染。 2001年，某醫(yī)院兒科心臟手術(shù)后18例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染。 2004年，某婦幼保健院發(fā)生20多名新生兒沙門(mén)氏菌感染。 2005年，某醫(yī)院發(fā)生10例白內(nèi)障術(shù)后眼球的綠膿桿菌感染，9人眼球摘除。 2013年，廣東省某市99名患者接受靜脈曲張治療后，感染丙肝。血淋淋醫(yī)院感染事件掌握醫(yī)院感染的概念與分類(lèi)熟悉醫(yī)院內(nèi)感染的形成熟悉醫(yī)院感染的預(yù)防及控制措施學(xué)習(xí)目標(biāo)一、醫(yī)院內(nèi)感染的概念與分類(lèi) （一）醫(yī)院內(nèi)感染(nosocomia

3、l infection)又稱(chēng)為醫(yī)院獲得性感染(HAI) 指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。（二）醫(yī)院內(nèi)感染的分類(lèi)1、外源性感染（交叉感染） 源于病人體外的病原體，通過(guò)直接或間接途 徑傳播給病人的感染。2、內(nèi)源性感染（自身感染） 病原體是人體內(nèi)的定寄生的正常菌群，在病人抵抗力下降時(shí)，或可由于位移等原因?qū)е赂腥尽?、母嬰感染 分娩過(guò)程中，胎兒經(jīng)過(guò)產(chǎn)道或胎盤(pán)所引起的感染感染鏈易感宿主易感宿主感染源感染源傳播傳播途徑途徑特點(diǎn)：同時(shí)存在，特點(diǎn)：同時(shí)存在，相互聯(lián)系時(shí)才發(fā)相互聯(lián)系時(shí)才發(fā)生感

4、染。生感染。二、醫(yī)院感染的形成（一）傳染源1、已感染的病人及病原攜帶者2、病人自身感染3、醫(yī)務(wù)人員4、醫(yī)院環(huán)境5、其他：病人家屬及探視者 未徹底消毒的器械 不合格血液制品、藥物 動(dòng)物感染源（二）傳染途徑1、接觸傳播：直接接觸傳播：無(wú)媒介 間接接觸傳播：有媒介，如醫(yī)療器械、手2、空氣傳播：飛沫、飛沫核、菌塵傳播3、消化道傳播：飲食飲水4、注射、輸液、輸血傳播5、生物媒介傳播（三）易感宿主易感宿主：對(duì)感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人。包括：有嚴(yán)重影響或損傷嚴(yán)重慢性消耗性疾病者免疫功 能疾病的病人接受侵入性治療者接受免疫抑制治療者長(zhǎng)期大量用抗生素者老年人、小兒、產(chǎn)婦、營(yíng)養(yǎng)不良者形成原因形成原因調(diào)控措

5、施調(diào)控措施1.危害性認(rèn)識(shí)不足 2.侵入性診治 3.免疫抑制劑的使用4.濫用抗生素 5.環(huán)境污染 6.管理制度不健全1.建立三級(jí)監(jiān)控體系2.健全醫(yī)院各項(xiàng)感染管理制度3.落實(shí)醫(yī)院感染管理措施4.加強(qiáng)醫(yī)院工作人員感染檢測(cè)5.加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)的教育感染管理委員會(huì)感染管理科感染管理小組護(hù)理部副主任科室護(hù)士長(zhǎng)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)監(jiān)控體系世界衛(wèi)生組織（WHO）提出： 有效控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵措施是消毒、滅菌、無(wú)菌技術(shù)、隔離、合理使用抗生素和嚴(yán)格有效的感染監(jiān)控機(jī)制。一、概念 清 潔:用物理的方法去除物體表面的污垢、塵埃和有機(jī)物，其目的是去處和減少微生物，并非殺滅微生物。 消 毒：用物理或化學(xué)方法殺滅除細(xì)菌芽孢外的各種

6、病原微生物的過(guò)程。 滅 菌：用物理或化學(xué)方法殺滅所有微生物包括芽孢的過(guò)程。.二、消毒滅菌法u物理消毒滅菌法：熱力消毒滅菌法、光照消毒法、微波消毒法、電離輻射滅菌法、生物凈化法。u化學(xué)消毒滅菌法：凡是不適于物理消毒滅菌而耐潮濕的物品，均可選用化學(xué)消毒滅菌法。 .u物理消毒滅菌法 （一）熱力消毒滅菌法原理：利用熱力破壞微生物的蛋白質(zhì)、核酸、細(xì) 胞壁和細(xì)胞膜，從而導(dǎo)致細(xì)菌死亡。分類(lèi)： 干熱由空氣傳導(dǎo)、輻射加熱，傳熱較慢。 濕熱由空氣和水蒸氣導(dǎo)熱，傳熱快，穿透力強(qiáng)。（一）熱力消毒滅菌法1.干熱滅菌法： 燃燒、干烤2.濕熱消毒滅菌法煮沸消毒法壓力蒸汽滅菌法1.干熱滅菌法1）燃燒法 特點(diǎn)：簡(jiǎn)單、迅速、徹底

7、 分類(lèi)：焚燒法、火焰燒灼法、酒精燃燒法適用于：無(wú)保留價(jià)值的污染物品：焚燒接種環(huán)：火焰燒灼急用的金屬和搪瓷類(lèi)物品：金屬：火焰燒灼搪瓷：酒精燃燒（95%）使用燃燒法時(shí)注意事項(xiàng)： a.須遠(yuǎn)離易燃、易爆物品，如乙醚、汽油、氧氣等。 b.酒精燃燒時(shí)，中途不得添加酒精。 C.貴重器械和銳利刀剪禁用燃燒法。 2）干烤法： 利用特制的烤箱，通電升溫，其熱力傳播與穿透主要靠空氣對(duì)流與介質(zhì)傳導(dǎo)，滅菌效果可靠。 適用對(duì)象：耐高溫物品 油劑、粉劑、玻璃、搪瓷、金屬材料器械等 滅菌時(shí)間： 160 2小時(shí) 170 1小時(shí) 180 半小時(shí)2.濕熱消毒滅菌法1）煮沸消毒法 簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，適用于耐濕、耐高溫的物品。 方法： 洗刷干

8、凈加熱煮沸 計(jì)時(shí)：水沸后開(kāi)始計(jì)時(shí)，若加入新物品，則從第二次水沸時(shí)重新計(jì)時(shí)。 煮沸時(shí)間： 細(xì)菌繁殖體：510min 芽孢：15min3h 加入1-2NaHCO3：提高沸點(diǎn)、去污防銹使用煮沸法的注意事項(xiàng)：1、煮沸消毒前，物品必須刷洗干凈；管腔注水。物品不易放置過(guò)多，一般不超過(guò)消毒容器容量的3/4。2、玻璃器皿用紗布包好，冷水或溫水放入，水沸后計(jì)時(shí)10-15min3、橡膠制品用紗布包好水沸后放入，消毒時(shí)間5min，消毒后及時(shí)取出以免老化。4、有軸節(jié)的器械和有蓋的容器應(yīng)先打開(kāi)。大小形狀相同容器不重疊。5、水沸后開(kāi)始計(jì)時(shí)，中途加入物品從第二次水沸后開(kāi)始計(jì)時(shí)。6、高山地區(qū)，延長(zhǎng)消毒時(shí)間，海拔每增高300M

9、,應(yīng)延長(zhǎng)煮沸時(shí)間兩分鐘。煮沸消毒鍋2）壓力蒸汽滅菌法效果最好，醫(yī)院首選的方法。適用：耐高溫、耐高壓、耐潮濕的物品。 工作參數(shù)： 下排氣式: 溫度：121126 壓力：103 137kpa 時(shí)間：2030min 預(yù)真空式：溫度：132 壓力：205kpa 時(shí)間：45min下排式下排式一次預(yù)真空一次預(yù)真空三次脈動(dòng)真空三次脈動(dòng)真空注意事項(xiàng)：物品滅菌前必須洗凈、擦干滅菌包體積不能太大滅菌包放置合理：包之間保持適當(dāng)間隔 布類(lèi)放于金屬類(lèi)物品上貯槽或盒的通氣孔打開(kāi)，消毒后關(guān)閉物品干燥后方可取出備用隨時(shí)觀(guān)察壓力及溫度情況定期檢查滅菌效果效果監(jiān)測(cè)： 工藝監(jiān)測(cè)法 化學(xué)監(jiān)測(cè)法 生物監(jiān)測(cè)法 原理：利用對(duì)熱耐受力較強(qiáng)的

10、非致病性嗜熱脂肪桿菌芽孢作為檢測(cè)菌株，制成菌紙片及芽孢指示管。56溫箱中7d全部菌片無(wú)菌生長(zhǎng)合格特點(diǎn)：為最可靠的監(jiān)測(cè)法u物理消毒滅菌法 （二）光照消毒法原理：又稱(chēng)輻射消毒，利用紫外線(xiàn)、臭氧及高能射線(xiàn)，使菌體蛋白質(zhì)光解、變性。菌體內(nèi)的核酸、酶遭到破壞而致細(xì)菌死亡。 1.日光曝曬法 2.紫外線(xiàn)消毒法 3.臭氧滅菌燈消毒法1.日照暴曬法利用日光熱、干燥、紫外線(xiàn)的作用曝曬6h翻動(dòng)1次/2h2.紫外線(xiàn)消毒法消毒波段：250270nm（254nm）缺點(diǎn)：穿透力弱適用于：室內(nèi)空氣、物品表面、液體消毒常 用： 紫外線(xiàn)燈管 紫外線(xiàn)消毒器 室內(nèi)空氣：用紫外線(xiàn)空氣消毒器或紫外線(xiàn)燈。有效照射距離為2m，時(shí)間不少于30

11、-60min。 物品表面：紫外線(xiàn)燈管；將物品攤開(kāi)或掛起，有效照射距離為2560cm，時(shí)間20-30min。 液體消毒：水內(nèi)或水外照射，水層厚度2m。注意事項(xiàng) 每周1次用無(wú)水酒精擦拭燈管 刺激眼睛及皮膚，使用時(shí)人離開(kāi)房間或戴防護(hù)鏡、被單遮蓋 穿透力弱，應(yīng)翻動(dòng)、掛起 適宜溫度為2040，相對(duì)濕度為40%60%。 燈亮57min后開(kāi)始計(jì)時(shí)，關(guān)燈后需間歇34min再開(kāi) 定期檢測(cè)：3-6月一次，定期空氣培養(yǎng)：一個(gè)月一次 燈管照射強(qiáng)度7OuW/cm2；燈管使用時(shí)間1000h3.臭氧滅菌燈消毒法適用于： 空氣、污水、診療用水及物品表面消毒使用注意： 對(duì)人有毒，空氣消毒時(shí)人離開(kāi)，消毒結(jié)束30分鐘后再進(jìn)入 氧化

12、性強(qiáng)，損壞物品u物理消毒滅菌法 （三）微波消毒法適用：食品及餐具的處理，醫(yī)療藥品及耐熱非金屬器械的消毒滅菌注意事項(xiàng)：對(duì)人有傷害 不能穿透金屬面 濕環(huán)境可提高效果u物理消毒滅菌法 （四）電離輻射滅菌法 穿透力強(qiáng)，效果可靠 在常溫下進(jìn)行，又稱(chēng)“冷滅菌”，適用于不耐熱的物品 有氧環(huán)境、高濕度環(huán)境可增強(qiáng)效果 對(duì)人有傷害，用機(jī)械傳物 醫(yī)療用品、生物醫(yī)學(xué)制品等生產(chǎn)廠(chǎng)家多用，醫(yī)院較少采用u物理消毒滅菌法 （五）生物凈化法 通過(guò)三級(jí)空氣過(guò)濾器，選用合理的氣流方式，除去0.5-5um的塵埃，不能殺死病原微生物，可減少其數(shù)量及引起感染機(jī)會(huì)。如：手術(shù)室、燒傷病房、器官移植病房等的層流裝置。u化學(xué)消毒滅菌法（一）原理

13、1）與菌體蛋白氨基結(jié)合，使蛋白質(zhì)變性、酶活性消失如甲醛、碘酊2）與菌體蛋白巰基、氨基結(jié)合，形成無(wú)生物活性的物質(zhì)，如戊二醛3）通過(guò)菌體蛋白質(zhì)分子的烷基化作用，干擾酶的正常代謝而且是殺滅微生物，如環(huán)氧乙烷（一）原理4）抑制細(xì)菌酶活性，破壞細(xì)胞代謝導(dǎo)致菌體死亡，如 含氯消毒劑5）使細(xì)菌蛋白質(zhì)凝固變性，如乙醇6）破壞細(xì)胞膜的酶活性，使胞漿膜破裂，如氯己定u化學(xué)消毒滅菌法（二）化學(xué)消毒劑的分類(lèi)1）滅菌劑：能殺滅一切微生物，包括芽胞。甲醛、戊二醛、過(guò)氧乙酸、環(huán)氧乙烷等2）高效類(lèi)消毒劑：殺滅細(xì)菌繁殖體、病毒，真菌及其孢子，并對(duì)芽胞有顯著殺滅作用。含氯消毒劑、過(guò)氧化氫等3）中效類(lèi)消毒劑：殺滅細(xì)菌芽胞的外的繁殖

14、體、病毒、真菌及其他微生物。碘酊、乙醇、碘伏等4）低效類(lèi)消毒劑：殺滅細(xì)菌繁殖體、親脂性病毒污染的物品及體表清潔衛(wèi)生處理。氯己定、苯扎溴按等u化學(xué)消毒滅菌法（三）使用原則根據(jù)物品性能及病原體特性，選擇合適的消毒劑嚴(yán)格掌握消毒劑的有效濃度，消毒時(shí)間和使用方法定期更換，易揮發(fā)的要加蓋，定期檢測(cè)，調(diào)整濃度消毒物品要洗凈擦干，浸沒(méi)在消毒液內(nèi)，打開(kāi)物品的軸節(jié)或套蓋消毒劑中不能放紗布、棉花等，可吸附消毒劑，效力消毒后使用前用無(wú)菌生理鹽水沖洗，避免刺激人體組織u化學(xué)消毒滅菌法u化學(xué)消毒滅菌法（四）使用方法 （1）浸泡法 用于銳利器械、用于銳利器械、刀片、剪刀等刀片、剪刀等u化學(xué)消毒滅菌法（2）擦拭法 用標(biāo)準(zhǔn)濃

15、度的消毒劑擦拭被污染物品的表面或皮膚、黏膜的方法。選用易溶于水、穿透力強(qiáng)、無(wú)顯著刺激性的消毒劑。u化學(xué)消毒滅菌法（3）噴霧法 用噴霧器將化學(xué)消毒劑均勻噴灑，使消毒劑呈微粒氣霧彌散在空間，在標(biāo)準(zhǔn)濃度內(nèi)達(dá)到消毒作用。用于空氣和物品表面的消毒。（4）熏蒸法 將消毒劑加熱，使消毒劑呈氣體狀，在標(biāo)準(zhǔn)的濃度及時(shí)間內(nèi)，達(dá)到消毒滅菌目的。用于空氣及不耐濕熱物品的消毒，如精密貴重儀器、血壓計(jì)、紙質(zhì)物品等u化學(xué)消毒滅菌法藥名效力使用范圍注意事項(xiàng)37-40%甲醛滅物體表面及對(duì)濕熱敏感、不耐高溫、高壓醫(yī)療器械消毒：100g/L，滅菌500g/L，3h，箱溫52-56,濕度70-80%1.可用自然揮發(fā)法2、注意環(huán)境溫度

16、和濕度3、穿透性差：懸掛、抖散4、消毒后用抽氣通風(fēng)或氨水中和法5.致癌，不用空氣消毒戊二醛滅2%堿性戊二醛用于不耐熱醫(yī)療器械和精密儀器消毒：20-45min，滅菌:10h1.加0.5%亞硝酸鈉防銹2.加蓋，放通風(fēng)處、檢測(cè)濃度3.有刺激性，應(yīng)戴手套、防入眼及吸入體內(nèi)。（五）常用化學(xué)消毒滅菌劑藥名效力使用范圍注意事項(xiàng)環(huán)氧乙烷滅用于電子儀器、精密儀器、醫(yī)療器械、棉制品、化纖織物、塑料制品、書(shū)報(bào)、皮革類(lèi)等。1、環(huán)氧乙烷的沸點(diǎn)為10，穿透性強(qiáng)，易燃易爆，有毒2、存于陰涼通風(fēng)、無(wú)火源、無(wú)明火，40以下環(huán)境中3、滅菌后物品需放入解析器內(nèi)除殘藥4、遇水形成有毒乙二醇，不用于食品滅菌過(guò)氧乙酸PAA+滅0.02%

17、:粘膜沖洗0.2%:皮膚消毒0.2-0.4%:環(huán)境噴灑0.2-1%:浸泡30-60min1.易氧化，高溫易爆炸2.現(xiàn)配，忌與堿和有機(jī)物混合3.有漂白、腐蝕作用4.有刺激性，濺入用清水洗5.被血及濃液污染物應(yīng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間. 過(guò)氧化氫高3%浸泡擦拭物品，時(shí)間30 min1.氧化性，稀釋液不穩(wěn)定現(xiàn)配現(xiàn)用3、有腐蝕金屬及漂白作用4、有刺激性5.被血及濃液污染物應(yīng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間.含氯消毒劑:漂白粉氯胺T高1、浸泡擦拭：繁殖體：0.02% 10 min肝炎病毒、結(jié)核桿菌、芽胞： 0.2% 30 min以上2、噴灑法：一般物：0.05% 30 min肝炎病毒、結(jié)核桿菌：0.1% 60 min3、干粉消毒法：糞

18、便：消毒液1:5攪拌放置2-6h1.置陰涼、干燥、通風(fēng)處密閉，減少有效氯喪失2.不穩(wěn)定，現(xiàn)配現(xiàn)用3.有腐蝕及漂白作用，不易用于金屬、衣物及油漆家具4.消毒餐具及時(shí)清水沖洗5. 消毒物上有大量有機(jī)物時(shí)應(yīng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間.乙醇中70%皮膚、物品表面及醫(yī)療器械的浸泡消毒：加蓋5-10 min1.易揮發(fā) 2.刺激性 3.易燃性 4、80%消毒效力碘酊中2%:皮膚1 min ，70%酒精脫碘 1.過(guò)敏禁用 2.禁用粘膜3.腐蝕金屬 4.加蓋保存碘伏中1、浸泡：0.05% 30min2、沖洗法：0.05%沖洗粘膜、創(chuàng)面 3-5min3、擦拭: 0.5-2 %皮膚二次，2-3min1.避光陰涼處保存2.不穩(wěn)定:

19、現(xiàn)配3.對(duì)二價(jià)金屬有腐蝕性3.消毒物上有大量有機(jī)物時(shí)應(yīng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間.氯已定（洗必泰）低1、4%:手術(shù)及注射部位二次，作用2min2、0.05-0.1%:粘膜沖洗1、忌與肥皂及洗衣粉等陰離子表面活性劑相混合或前后使用2、消毒皮膚必須清潔，帶污垢物不能用此消毒劑三、醫(yī)院內(nèi)常見(jiàn)的清潔、消毒、滅菌工作 醫(yī)院選擇消毒、滅菌法的原則醫(yī)院選擇消毒、滅菌法的原則 醫(yī)院日常清潔、消毒、滅菌方法醫(yī)院日常清潔、消毒、滅菌方法（一）醫(yī)院選擇消毒、滅菌法的原則1、首選物理方法器械：首選壓力蒸汽滅菌法；空氣：過(guò)濾除菌；紫外線(xiàn)耐濕、耐熱物：濕熱消毒滅菌法；非致病性微生物輕度污染物及環(huán)境處理：濕式清掃、擦拭、清洗、自然通風(fēng)凈

20、化等2、根據(jù)需消毒物品，采取適當(dāng)消毒方法 高度危險(xiǎn)器材：滅菌法 中度危險(xiǎn)器材：高、中效消毒法 低度危險(xiǎn)器材：中、低效消毒或清潔（一）醫(yī)院選擇消毒、滅菌法的原則3、根據(jù)微生物，采取適當(dāng)消毒滅菌方法致病性芽孢：滅菌法，如炭疽桿菌真菌孢子、抵抗力強(qiáng)的細(xì)菌、病毒：高效、中效消毒法，如結(jié)核、乙肝病毒一般細(xì)菌繁殖體、親脂病毒：中效或低效消毒，如腸道 致病微生物（一）醫(yī)院選擇消毒、滅菌法的原則4、根據(jù)物品性質(zhì)，采取消毒方法耐高溫、耐濕器械：首選壓力蒸汽滅菌或干熱滅菌法怕熱、忌濕和貴重物：甲醛、環(huán)氧乙烷熏蒸金屬器械：浸泡、腐蝕性小滅菌劑物體表面：光滑面-紫外線(xiàn)、液體消毒液，多孔面-噴霧法5、嚴(yán)格遵守消毒程序接觸過(guò)感染性疾病病人的物品，應(yīng)遵循“消毒清洗再消毒滅菌”順序（二）醫(yī)院日常的清潔、消毒、滅菌1、醫(yī)院環(huán)境： 類(lèi)環(huán)境：層流潔凈手術(shù)室、病房，空氣凈化，細(xì)菌菌落總數(shù)不超過(guò)10cfu/m2 。層流通風(fēng)。 類(lèi)環(huán)境：普通手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、普通保護(hù)性隔離室、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)室。細(xì)菌菌落總數(shù)不超過(guò)200cfu/m2。循環(huán)風(fēng)紫外線(xiàn)或靜電紫外線(xiàn)空氣消毒器消毒 類(lèi)環(huán)境：兒科、婦產(chǎn)科檢查室、注射、換藥、供應(yīng)室、清潔區(qū)、急診室、化驗(yàn)室、普通病房和診室，細(xì)菌菌落總數(shù)不超過(guò)500cfu/m2。循環(huán)風(fēng)紫外線(xiàn)或靜電紫外線(xiàn)空氣消毒器消毒、熏蒸或噴霧（二）醫(yī)院日常的清